杜永强 张繁友 赵婷婷

（大连中爱眼科医院，辽宁 大连 116000）

飞秒激光小切口角膜微透镜取出术治疗近视散光的疗效分析

杜永强 张繁友 赵婷婷

（大连中爱眼科医院，辽宁 大连 116000）

目的 探讨飞秒激光小切口角膜微透镜取出术（SMILE）矫正不同程度复性近视散光的疗效。方法 观察2014年7月至2016年1月在本院行SMILE的210例（414眼）复性近视散光的患者术后1周、1个月、3个月、6个月的视力，等效球镜度，散光度和散光轴向，按散光度不同分为低度、中度、高度3组进行统计分析。结果 术后6个月3组患者的散光度分别为（0.18±0.23）D、（0.60±0.25）D、（0.97±0.37）D、矫正的散光轴向差小于10°。结论 飞秒激光小切口角膜微透镜取出术（SMILE）矫正不同程度复性近视散光疗效确切。矫正散光的轴向基本准确，矫正高度散光术后出现部分欠矫，但是散光度数1周～6个月无明显变化。

飞秒激光小切口角膜微透镜取出术（SMILE）；近视散光；凸柱镜

飞秒技术是眼科激光学的前沿技术，对准分子激光是一种挑战。飞秒激光是以脉冲形式运转的激，其波长为1053 nm，持续时间短，只有几个飞秒，通过使组织电离形成等离子体，最终通过光裂解爆破产生含CO2和水的微小气泡，达到精密的组织切割作用，不产生热效应，对周围组织不产生影响。飞秒激光进入眼科领域后引领角膜屈光手术进入全新时代。运用飞秒激光进行的角膜基质透镜取出术将制瓣和降低角膜弧度的过程全部使用飞秒激光完成，而微切口基质透镜取出术是此技术的提升，整个手术过程经由一微小切口在角膜基质层间进行操作，无角膜瓣，所以称为全飞秒无瓣手术。

本人2014年7月至2016年1月对210例（414眼）复性近视散光的患者行SMILE手术，并随访半年以上，以了解飞秒激光小切口角膜微透镜取出术矫正不同程度复性近视散光的疗效和安全性。

1 材料与方法

1.1 对象：210例复性近视散患者均为自愿手术者，其中男性124例（244眼）、女性86例（170眼）；年龄18～43岁、平均（21.7±1.5）岁；术前矫正视力0.6～1.5，平均（1.07±0.24）；等效球镜-1.50～11.00 D，平均（5.75±2.23）D；散光度0.5～4.5 D，平均（1.87±0.86）D。按术前散光度将患者分为3组：低度组294眼，术前散光度0.50～1.50 D，平均（0.98±0.43）D；中度组88眼，术前散光1.75～3.00 D，平均（2.48±0.84）D；高度组32眼，术前散光度3.25～4.50 D，平均（3.67±0.79）D。

1.2 方法：术前常规检查包括裸眼视力、眼压测量、角膜地形图、散瞳检影、综合验光仪验光、最佳矫正视力、裂隙灯眼前节检查、倒像镜检查眼底等。患者选择标准：①停戴接触镜2周以上，符合LASIK术前检查标准；②屈光度数稳定2年以上；③未用过影响泪液分泌及泪膜稳定性的药物（抗青光眼药物，糖皮质激素类药物等）；④排除眼科其他疾病，如圆锥角膜、慢性泪囊炎、病毒性角膜炎活动期、青光眼、视网膜病变及视神经病变；⑤排除全身结缔组织疾病及自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、多发性硬化等；⑥排除严重的糖尿病和妊娠。所有患者手术均由同一医师完成。术前对患者进行结膜囊冲洗和眼周消毒，点0.4%盐酸奥布卡因（日本Santen公司）表面麻醉剂，平躺于手术台上后，采用Visu Max飞秒激光器（德国Carl Zeiss公司）进行扫描切割，频率为500 kHz，能量为110 nJ，瓣的直径为7.5 mm，基质内透镜直径为6.0～6.5 mm，瓣的厚度为120 μm，切口位于右上方，2～3 mm。扫描顺序为：①基质内透镜的后表面；②透镜的侧切；③透镜的前表面；④SMILE术式的小切口。透镜的后表面扫描方式采用由外到内螺旋型扫描方式，透镜的前表面采用由内向外螺旋型扫描方式。将患者的眼睛移到手术显微镜下，注视绿色的目标灯光，用负压吸引环压平固定眼球，对准中心后，开始按预设的参数进行顺序扫描。扫描结束后在显微镜下用透镜分离器分离微透镜，然后用显微镊子取出。术后立即点妥布霉素地塞米松滴眼液和普拉洛芬滴眼液各2滴，术后第1天开始每日应用0.3%左氧氟沙星滴眼液，连续7 d；每日应用0.1%氟米龙滴眼液4次，每周递减1次，共滴用1个月，人工泪液每日4次，1～2个月。术后常规随访，术后1 d、1周、1个月、3个月、6个月随访检查视力、屈光度、眼压、并进行裂隙灯和角膜地形图的检查。

2 结 果

2.1 屈光矫正效果：3组患者术前、术后不同时间等效球镜度和散光度的变化见图1和图2。

图1 3组患者术后等效球镜度的变化

图2 3组患者术后散光度的变化

由图1可见，3组患者术后等效球镜度于术后1周至3个月发生少量的回退，3个月后基本稳定。由图2可见，低中高度散光6个月内均无明显回退，高度散光组术后1周发现散光轻度的欠矫，6个月内并未发现散光度数增加。

3组患者术后6个月等效球镜度和散光度矫正结果见表1。

表1 3组患者术后6个月等效球镜度和散光度矫正结果（±s）

表1 3组患者术后6个月等效球镜度和散光度矫正结果（±s）

术前 术后 术前 术后低度组-4.31±1.15-0.24±0.250.98±0.560.18±0.235.2±7.8中度组-4.85±1.69-0.33±0.372.48±0.680.60±0.255.4±4.5高度组-4.62±1.34-0.37±0.473.67±0.710.97±0.373.5±2.4组别 等效球镜度(D)散光度(D)手术前后散光的轴向差(°)

由表1可见3组患者术前、术后等效球镜度差别均无显著意义（F＝1.367、1.968，均P＞0.05），术后6月与术前散光度比较差别有显著意义（t＝3.869、2.567、3.438，均P＜0.01）。

2.2 术中、后并发症：术中有30眼出现了不同程度的OBL，但是不影响微透镜的取出；有5眼出现切口撕裂和4眼切口出血，术后1眼出现了DLK，给予高浓度激素每日8次，1周视力恢复正常。

3 讨 论

飞秒激光小切口角膜微透镜取出术利用飞秒激光精准聚焦定位的立体切割技术，在角膜基质层内特定深度切割出一定大小和度数（厚度）的凸透镜或凸柱透镜，并经过角膜周边微小切口取出，用以矫正近视或近视散光，无需制作角膜瓣，既保留了角膜解剖结构的完整性，也保留了对角膜生物力学影响最重要的前部角膜基质层和前弹力层的组织完整性[1-2]。杜持新报道LASIK术后散光度较术前明显下降，低中度散光术后6个月内散光度均无明显回退，高度散光术后1个月内散光度有明显回退，3个月后仍未稳定。笔者观察飞秒激光小切口角膜微透镜取出术矫正近视散光术后，散光度较术前明显下降，低中度散光术后6个月内散光度均无明显回退，高度散光术后1周发现欠矫，但是到6个月观察并未发现散光度数明显增加，适当增加高度散光治疗量，有利于术后散光的欠矫[3]。

在随访中我们发现低度散光患者术后1周至1个月与术前比散光轴向差较大，个别患者甚至短期内出现与经线方向垂直向上的散光，1个月后轴向差逐渐减小；而中高度散光患者术后轴向相差不大，高度散光术后有一定量的欠矫，可能与角膜形态不规则与负压锥镜接触时，挤压角膜时改变了角膜组织原有的形态有关，同时跟患者检查时坐位，手术时躺位眼球旋转散光轴位发生偏移有关，因此高度散光患者柱镜切削量可以附加10%左右，同时参考角膜地形图的散光大小，角膜散光小于眼球总体散光者将柱镜的附加量折合成等效球镜附加于球镜上，这样可以解决部分高度散光欠矫的问题[4-5]。

[1] 辛宝莉,刘苏冰,聂晓丽,等.LASIK术中用飞秒激光制瓣的临床观察[J].中国实用眼科杂志,2011,29(10):1047-1050.

[2] Soong HK,Malta JB. Femtosecond lasers in ophthalmology[J].Am J Ophthalmol,2009,147(2):189-197.

[3] Faktorovich EG.Femtodynamics:optimizing femtosecond laser settings and procedure techniques to optimize outcomes[J].Int Ophthalmol Clin,2008,48(1):41-50.

[4] Tran DB,Binder PS,Brame CL.Lasik flap revision using the intralse femtosecond laser[J].Int Ophthalmol Clin,2008,48(1):51-63.

[5] 杜持新,沈晔,顾扬顺,等.准分子激光原位角膜磨镶术治疗近视散光的疗效分析[J].浙江医学,2002,24(3):143-145.

Analysis of the Effect of Femtosecond Laser with Small Incision Lenticule Extraction for the Treatment of Myopia and Astigmatism

DU Yong-qiang, ZHANG Fan-you, ZHAO Ting-ting
(Dalian Zhong'ai Eye Hospital, Dalian 116000, China)

ObjectiveTo investigate the effect of femtosecond laser micro incision (SMILE) on the correction of astigmatism in different degree.MethodObservation of July 2014 to January 2016 in our hospital smile 210 cases (414 eyes) with compound myopic astigmatism patients after 1 week, 1 month,3 months, visual acuity of 6 months, spherical equivalent, astigmatism and astigmatism axis, with diffusion luminosity of low, moderate, high degree of 3 groups for statistical analysis.ResultsAfter June, the 3 groups of patients with astigmatism were (0.18±0.23)D, (0.60±0.25)D, (0.97±0.37)D, correction of astigmatism axial difference less than 10 degree(10°).ConclusionFemtosecond laser small incision lenticule extraction (SMILE) correction of different degree of compound myopic astigmatism exact. The axial direction of the correction of astigmatism is basically accurate. Partial correction after correction of high astigmatism, But there was no significant change in the degree of astigmatism in 1 week to 6 months.

SMILE (Femtosecond laser with small incision lenticule extraction); Myopic astigmatism; Convex mirror

R778.1+1；R778.1+3

B

1671-8194（2017）26-0006-02