冯曙中++赵建中++唐航++何真++蒋茂婷

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.23.090

[摘要] 目的 评价腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉与单纯硬膜外麻醉的临床麻醉效果。 方法 方便选取2016年1月—2017年2月，重庆市武警重庆市消防总队医院普外科、骨外科等科室收治的下肢手术患者90例，黑箱摸球分组，42例纳入硬膜外组，48例纳入腰硬组。对比血压变化差值、術后腰痛VAS水平、不良事件发生情况。结果 腰硬组手术期间HR、SBP、DBP峰值与谷值差值分别为（7.54±1.65）次/min、（17.43±5.58）mmHg、（13.65±5.16）mmHg低于硬膜外组（11.47±5.51）次/min、（23.52±6.33）mmHg、（18.26±5.46）mmHg，腰硬组术后腰痛VAS评分（1.3±0.5）分、术中呼吸循环紊乱发生率22.92%低于硬膜外组（2.5±1.0）分、57.14%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 下肢手术更适合腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉。

[关键词] 下肢手术；硬膜外麻醉；腰硬联合阻滞麻醉

[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）08（b）-0090-03

Analysis of the Clinical Anesthesia Effect of Combined Spinal Epidural Anesthesia and Epidural Anesthesia

FENG Shu-zhong， ZHAO Jian-zhong， TANG Hang， HE Zhen， JIANG Mao-ting

Department of Anesthesiology， Chongqing Armed Police Fire Corps Hospital， Chongqing， 401122 China

[Abstracts] Objective This paper tries to evaluate the clinical anesthesia effect of combined spinal epidural anesthesia and epidural anesthesia. Methods 90 cases of lower limb surgery treated in department of general surgery and orthopedics department in this hospital from January 2016 to February 2017 were convenient selected and grouped by choosing the ball in the black box， 42 cases in epidural anesthesia group， and 48 cases in spinal epidural group. The difference of blood pressure， postoperative low back pain VAS level and adverse events of both groups were compared. Results The different value of HR， SBP， DBP between peak and valley in the spinal epidural group were（7.54±1.65）times/min，（17.43±5.58） mmHg，（13.65±5.16） mmHg， lower than that of the epidural anesthesia group of（11.47±5.5 1）times/min，（23.52±6.33） mmHg，（18.26±5.46） mmHg， the low back pain VAS score was（1.3±0.5）points， incidence of respiratory and circulatory disorder was 22.92% in the spinal epidural group， lower than that of the epidural group of （2.5±1.0）points and 57.14%， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The spinal epidural anesthesia is more suitable for the treatment of lower limbs surgery.

[Key words] Lower limb surgery； Epidural anesthesia； Combined spinal and epidural block anesthesia

手术具有风险性，手术相关并发症又是更甚于疾病本身，临床上不乏因手术直接死亡者。手术质量管理是医院服务质量管理的重要内容，手术患者对手术的质量管理也非常的重视，手术失败对医院的声誉危害极大。麻醉风险管理是手术风险管理的关键内容之一，麻醉的好坏与否，直接影响术中呼吸循环是否稳定，麻醉质量不佳可能直接导致手术失败[1]。临床上因麻醉问题导致的手术终止、路径变异并不鲜见。麻醉不良反应给患者带来不适的感受，影响患者对医院的满意度评价、对麻醉的观感。目前针对下肢手术，单纯硬膜外麻醉、腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉是两种最常用的麻醉方式，该次研究试以2016年1月—2017年2月，收治的择期下肢手术患者90例作为对象，探讨其在下肢手术中的应用效果，分析两种麻醉方式的优劣，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该医院普外科、骨外科等科室收治的下肢手术患者入组。纳入标准：①择期下肢手术，常见的疾病类型，如膝关节镜检查、下肢骨折、髋部骨折等；②单侧发病；③ASAⅠ～Ⅱ级；④初次手术；⑤符合腰硬联合麻醉与硬膜外麻醉适应症；⑥可以耐受；⑦认知精神正常，可配合调查研究；⑧知情同意。排除标准：①拒绝参与研究；②ASAⅢ～Ⅳ级；③麻醉禁忌证，或存在相关药物禁忌证；④无法配合调查，如视听说障碍。入选对象90例，采用随机数字表达法分组，根據入院顺序，进行黑箱摸球分组。黑箱中放有两个大小、质量相同的小球，其中摸到黑色小球42例纳入硬膜外组，摸到白色小球的对象48例纳入腰硬组。硬膜外组42例，其中男30例、女12例，年龄22～72岁，平均（39.4±5.8）岁。ASA风险：Ⅰ级22例、Ⅱ级20例。膝关节损伤膝关节镜手术11例，下肢骨折内固定手术20例，髋关节置换术11例。身高体重指数（BMI）（23.2±1.6）kg/m2。左侧21例，右侧21例。合并基础疾病情况：高血压2例、糖尿病4例、慢性支气管炎或慢性阻塞性肺疾病4例。腰硬组48例，其中男35例、女13例，年龄24～72岁，平均（41.5±7.5）岁。ASA风险：Ⅰ级25例、Ⅱ级23例。膝关节损伤膝关节镜手术12例，下肢骨折内固定手术24例，髋关节置换术12例。身高体重指数（BMI）（23.5±1.7）kg/m2。左侧23例，右侧25例。合并基础疾病情况：高血压4例、糖尿病5例、慢性支气管炎或慢性阻塞性肺疾病5例。两组对象年龄、性别、ASA分级等临床资料差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

术前30 min静注戊乙奎醚（国药准字H20051948， 1 mL：1 mg，20104931）0.1 mg/kg。硬膜外组：采用持续硬膜外麻醉，L2-4棘突间隙，利多卡因+罗哌卡因麻醉，入室开放静脉通道，预充500 mL万汶（国药准字J20090 066，18109821）与乳酸钠林格溶液（国药准字H200839 25，40094011），常规鼻导管吸氧（4～5 L/min），L2～L3或L3～L4穿刺，直入法，待阻力消失，见清亮脑脊液流出，提示穿刺成功，测试感觉阻滞平面、下肢运动以及VAS评分，置管深度3.5～5.0 cm，注入1.75%利多卡因（国药准字H50020226， 43201110）20 mL，0.75%罗哌卡因（国药准字H20061065， 10184910）10 mL，硬膜外注射，到手术切皮，不小于10 min。腰硬组：采用腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉，侧卧位或坐位穿刺，穿刺L3～4间隙，向蛛网膜下腔注射0.75%罗哌卡因1.6 mL+10%葡萄糖0.8 mL。抽出腰麻针后，向头端硬膜外置管3 cm，固定硬膜外导管后，推注40 s换仰卧位，15 min后，经导管硬膜外应用2%利多卡因2 mL，评价阻滞平面情况，感觉低于T8h，向硬膜外追加1.5%利罗因5 mL[2%盐酸利多卡因（国药准字H50020226，43201110）15 mL+0.75%罗哌卡因（国药准字H20061065，10184910）5 mL]，必要时追加5 mL，术中10 mL/（kg·h）静脉输注乳酸林格氏液。术中对症用药处理高低血压、呼吸循环紊乱等异常情况。

1.3 观察指标

记录患者术中收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）峰值与谷值两者的差值。统计对比两组患者的术中出血量、手术时间，术后腰痛VAS发生率。统计两组阻滞失败、术中呼吸循环紊乱发生情况。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行统计学计算，血压、心率、时间、出血量等指标采用（x±s）表示，服从正态分布组间比较采用t检验，阻滞失败、术中呼吸循环紊乱采用[n（%）]表示，采用χ2检验进行组间比较，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血流动力学指标

腰硬组手术期间HR、SBP、DBP峰值与谷值差值低于硬膜外组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 手术进程与术后疼痛情况

腰硬组与硬膜外组手术时间、术中出血量差异无统计学意义（P>0.05），腰硬组术后腰痛VAS评分低于硬膜外组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 麻醉相关不良事件

腰硬组术中呼吸循环紊乱发生率22.92%（11/48）低于硬膜外组57.14%（24/42），差异有统计学意义（=11.04，P=0.001<0.05）。两组均未见麻醉全程失败，腰硬组出现1例阻滞失败。

3 讨论

meta分析显示腰硬联合麻醉肌松效果、运动组织恢复效果、低血压方面有优势，也证实腰硬联合麻醉更为安全可靠，可降低低血压发生风险[2]。另一项meta分析也得出类似的结论[3]。大量报道显示高HR与心肌梗死的心血管事件有关[4]。对于手术患者而言，血压、心率高波动增加术中出血、血栓形成等严重并发症发生风险[5]。研究显示，腰硬组手术期间HR、SBP、DBP峰值与谷值差值术中呼吸循环紊乱低于硬膜外组（P<0.05），提示腰硬联合麻醉确实有助于稳定呼吸循环，这对于手术风险的控制、稳定器官灌注，降低认知损害等并发症发生风险具有积极意义，有报道显示腰硬联合麻醉的认知功能障碍发生率约为5%～10%，低于硬膜外麻醉，该组未见认知功能障碍[6-7]。这可能与入选标准差异有关，认知功能障碍的影响因素较多，不仅仅与麻醉方式有关。研究显示，腰硬组术后腰痛VAS评分低于硬膜外组（P<0.05），这可能与留置管道术后持续麻醉有关。当然这也可能与选择的患者，均为ASAⅠ～Ⅱ对象，未见超高龄老年人有关。相较于单纯的硬膜外麻醉，腰硬联合麻醉，可减少局麻药物，降低局麻药物中毒风险，配合腰麻，起效速度更快[7]。需注意的是，腰硬联合麻醉出现1例阻滞失败，腰麻的阻滞平面控制难度较大，有报道显示腰硬联合麻醉的失败率约为1%，失败率相对较高，需给予足够的重视[8]。

综上所述，在下肢手术中腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉，更有助于稳定循环，但对麻醉医师的技术水平提出了更高的要求。

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（收稿日期：2017-05-25）