睡眠训练对帕金森病非运动症状的改善作用*

2017-10-12刘利王涛刘江静杨春娟曹健赵光辉陈丽

中国现代医学杂志 2017年23期

刘利，王涛，刘江静，杨春娟，曹健，赵光辉，陈丽

（1.西安交通大学第一附属医院，陕西西安 710061；2.西安交通大学医学部基础医学院，陕西西安 710061；3.陕西省康复医院神经内科，陕西西安 710065；4.西安交通大学附属红会医院，陕西西安 710054）

刘利1，王涛2，刘江静3，杨春娟3，曹健2，赵光辉4，陈丽2

目的了解睡眠训练对帕金森病（PD）患者睡眠质量的改善作用，以及对抑郁和焦虑症状的影响。方法采用回顾性分析与跟踪随访的方法，对2012年3月-2014年9月在陕西省康复医院确诊的321例帕金森病（PD）患者进行汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）和老年性痴呆评定量表-认知分量表（ADAS-cog）测评，筛选符合要求的患者分为3组：抑郁组（A组），焦虑组（B组）和认知障碍组（C组），进行匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）调查，分析其与PD非运动症状的相关性。对有睡眠障碍的患者实施睡眠训练方案，训练3～6个月后再次测评PSQI、HAMD、HAMA和ADAS-cog。结果调查的PD患者中255例有非运动症状，各组睡眠质量与非运动症状均呈正相关（P＜0.05）。与睡眠训练前比较，睡眠训练后A和B组患者PSQI总得分降低（P＜0.05），且HAMD和HAMA得分也降低（P＜0.05）。结论连续睡眠训练能够有效提高PD患者的睡眠质量，改善抑郁和焦虑症状，对认知障碍无影响。

帕金森病；睡眠质量；认知障碍；抑郁；焦虑

Abstract:Objective To investigate the effect of sleep training on sleep quality,the symptoms of depression and anxiety in patients with Parkinson's disease.Methods Using the method of retrospective analysis and follow-up,321 cases of Parkinson's disease (PD)diagnosed in Shaanxi Kangfu Hospital between March 2012 and September 2014 were evaluated with Hamilton Depression Scale (HAMD scale),Hamilton Anxiety Scale (HAMA scale)and Alzheimer's Disease Assessment Scale (ADAS-cog).The qualified patients were divided into depression group(group A),anxiety group(group B)and cognitive impairment group(group C)(when a patient had more than two kinds of symptoms meantime,grouping according to the highest score),then the sleeping quality was investigated with"Pittsburgh Sleep Quality Index" (PSQI),and the correlationsbetween non motor symptoms and sleeping quality were analyzed.The sleeping training program was performed in the patients with sleeping disorder for 3-6 months,then PSQI,HAMD,HAMA and ADAS-cog scores were evaluated again.Results Of the 321 PD patients,255 had non-motor symptoms.In all three groups,sleeping quality and non-motor symptoms were positively correlated (P＜0.05).After sleep training,sleeping quality of the groups A and B was significantly improved(P＜0.05),and the HAMD and HAMA scores were significantly reduced (P＜0.05).Conclusions Continuous sleep training can effectively improve the sleeping quality of patients with PD,and improve the symptoms of depression and anxiety.However,it has no effect on cognitive impairment.

Keywords:Parkinson's disease;sleeping quality;cognitive impairment;depression;anxiety

帕金森病（parkinson’s disease，PD）是多发于中老年的神经退行性疾病，患者运动能力的损伤被作为诊断该疾病的重要体征，包括静止性震颤、肢体僵硬和动作迟缓。然而，在PD早期或中期会出现一些非运动症状，主要表现为抑郁、焦虑和认知衰退等精神症状[1]。睡眠障碍也是PD患者最常见的非运动功能障碍之一，睡眠障碍严重影响PD患者的正常生活。研究显示，约60%的PD患者合并不同程度的睡眠障碍，睡眠障碍甚至可作为PD的首发症状，国外的大型调查研究发现，49%的PD患者存在睡眠障碍[2-3]。睡眠质量不佳与逐渐加重的运动症状相互影响，干扰患者的生活和心态，出现对自身的怀疑、不自信，并演变为自我封闭和自暴自弃，严重影响正常的临床治疗及康复训练。因此，本研究分析PD患者睡眠质量和非运动症状相关性的基础上，针对性地制定睡眠训练方案，提高睡眠质量，对于改善PD预后具有重要的意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2012年3月-2014年3月于陕西省康复医院确诊的321例帕金森病患者进行抑郁、焦虑和认知量表测评，筛选出有精神障碍或认知障碍表现的患者作为研究对象。其中，男性182例（56.7%），女性139例（43.3%）；平均年龄（66.8±3.2）岁。排除标准：①语言表达障碍；②智力障碍；③肢体偏瘫或运动不能，无法配合治疗；④长期服用激素类药物及酗酒者。

1.2 方法

1.2.1 实施程序首先对就诊患者进行临床诊断，对确诊的PD患者采用交谈和观察的方式，由经过训练的评定员对被评定者进行检查，测评抑郁、焦虑和认知障碍表现，问卷中的问题主要由患者回答，若患者缺乏独立回答问题的能力则由家属回答，避免问卷失效；对存在非运动症状的患者进行睡眠质量测评，根据测评结果针对性制定睡眠训练方案，患者连续实施3～6个月后，再进行睡眠质量调查；对睡眠质量改善的患者进行抑郁、焦虑或认知量表测评，观察非运动症状的变化。

1.2.2 调查工具汉密尔顿抑郁量表（hamilton depression scale，HAMD），0～7 分无抑郁，8～20 轻度抑郁，21～35明显抑郁。问卷中，第8、9和11项，需依据对病人的观察评定，其余各项由患者口述评分；汉密尔顿焦虑量表（hamilton anxiety scale，HAMA），0～13分无抑郁，14～20轻度焦虑，21～28明显焦虑；老年性痴呆评定量表-认知分量表（alzheimer’s disease assessment scale，ADAS-cog）评分共 12 类问题，总分0～70分，得分＞12为可察觉的认知障碍，得分越高症状越严重；匹兹堡睡眠质量指数量表（pittsburgh sleep quality index，PSQI），是由美国匹茨堡大学医学中心精神科睡眠和生物节律研究中心睡眠专家BUYSSE等于1993年编制，用于评定被试者最近1个月的主观睡眠质量（该表由9个自评和5个他评条目组成，而其中18个条目组成7个因子，每个因子按0～3计分，累积各因子得分为睡眠质量总分，总分0～21分，得分＞8说明存在睡眠障碍，得分越高，表示睡眠质量越差），该表中文版已在国内进行信度和效度检验，适合国内患者应用[4]。

1.3 睡眠训练方案

1.3.1 认知行为疗法着眼于患者错误或歪曲的认知问题上。通过改变患者对人、对己或对事的看法与态度来改善其所呈现的心理问题[5]。常用刺激控制法和睡眠限制，前者旨在恢复床作为诱导睡眠信号的功能，减少对睡眠内源性唤醒的刺激，使患者易于入睡。包括只在有睡意时上床、不在床上做睡眠以外的事、卧床20 min后仍不能入睡就离开床等；后者通过缩短卧床时间（≤5 h），使患者对睡眠的渴望增加，从而提高睡眠效率（睡眠效率=实际总睡眠时间/睡在床上的时间×100%）[6]。

1.3.2 渐进性放松训练通过睡前放松训练转移患者对睡眠问题的过度关注，同时又可使患者身心放松，避免夜间情绪焦虑，提高对睡眠的自信度。

1.3.3 冥想训练是种多样化的心智训练方法，通过个体有意识地对注意、感受及情绪等各方面的自我调节来放松身心，主要采用适合患者身体状况和操作的数息法、听息法等。

1.3.4 声音刺激采用听舒缓音乐或听书的方式使大脑对声音产生适应，缩短睡眠潜伏期，加快入睡，声音内容应选取患者喜爱，并反复收听至熟悉，每晚入睡前收听≤40 min。针对每位患者，以上方法可进行不同的组合，制定个性化的睡眠改善方案，持续训练3～6个月后再次对睡眠质量进行测评。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 19.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，用t检验，相关分析用Person法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者的基本情况

经HAMD、HAMA和ADAS-cog量表测评后，有非运动症状患者共255例，按照症状分为3组（由于部分患者同时表现多种症状，因此以评分最为显著的症状进行分组）。A组：抑郁表现为主的患者145例（56.9%）；B组：焦虑表现为主的患者 79例（30.9%）；C组：认知障碍表现为主的患者31例（12.2%）。

2.2 3组患者睡眠质量与PD非运动症状的相关性比较

PSQI评分包括主观睡眠质量、睡眠潜伏期、睡眠持续性、习惯性睡眠效率、睡眠紊乱、使用睡眠药物和日间功能紊乱7个因子。所调查患有情绪障碍或认知障碍的PD患者存在睡眠障碍的比例为61.5%，A组 PSQI得分为（11.95±0.54）分、B 组 PSQI得分为（13.21±0.49）分，C 组 PSQI得分为（9.22±0.44）分。非运动症状得分为：A组HAMD得分为（15.13±0.49）分，B 组 HAMA 得分为（17.41±0.77）分，C 组ADAS-cog得分为（17.72±0.69）分。相关分析结果显示，患者的抑郁表现、焦虑表现及认知障碍均与睡眠质量得分呈正相关（r=0.54、0.48及0.77，均P=0.000）。

2.3 3组睡眠训练前后PSQ I评分的比较

经过3～6个月睡眠训练后，A组训练前后PSQI总得分比较，采用配对t检验，差异有统计学意义（P＜0.05），训练后PSQI总分降低；B组训练前后PSQI总得分比较，采用配对t检验，差异有统计学意义（P＜0.05），训练后PSQI总分降低；而C组训练前后PSQI总得分比较，差异无统计学意义（t=1.025，P=0.242）。在PSQI评分各因子中，A、B两组患者睡眠持续性得分在训练前后比较，差异无统计学意义（P＞0.05），A、B两组其余各因子得分在训练前后比较，差异有统计学意义（P＜0.05），训练后得分均较训练前有所降低。见附表。

附表 3组睡眠训练前后PSQ I评分的比较（分，±s）

组别总分主观睡眠质量睡眠潜伏期睡眠持续性习惯性睡眠效率睡眠紊乱睡眠药物日间功能紊乱A 组（n=145）训练前 11.95±0.54 1.66±0.05 1.95±0.08 2.25±0.09 2.29±0.08 2.06±0.11 0.98±0.09 2.13±0.10训练后 9.19±0.53 1.05±0.04 1.13±0.04 2.08±0.08 1.77±0.06 1.42±0.07 0.68±0.02 1.08±0.04t值 2.613 2.442 4.280 1.041 3.188 3.465 4.742 5.476P值 0.003 0.003 0.001 0.214 0.002 0.001 0.000 0.000 B 组（n=79）训练前 13.21±0.49 2.34±0.03 2.67±0.10 2.42±0.11 2.19±0.05 2.48±0.12 2.23±0.11 1.66±0.09训练后 10.29±0.61 1.68±0.05 1.95±0.06 2.33±0.11 1.66±0.05 1.24±0.04 1.11±0.03 1.25±0.04t值 2.732 5.219 4.517 0.983 3.264 5.877 5.468 2.192P值 0.002 0.000 0.000 0.378 0.002 0.000 0.000 0.002 C 组（n=31）训练前 9.22±0.44 1.56±0.06 1.04±0.02 1.23±0.02 2.56±0.08 1.37±0.05 0.68±0.03 2.55±0.11训练后 9.02±0.32 1.43±0.05 0.95±0.02 1.17±0.02 2.36±0.07 1.28±0.04 0.57±0.02 2.61±0.09

2.4 A、B组训练前后H AM D、H AM A得分比较

A、B组患者睡眠质量改善后，再测评HAMD得分为（13.21±0.44）分，与训练前（15.13±0.49）分比较，采用配对t检验，差异有统计学意义（t=2.752，P=0.021），训练后HAMD得分降低；睡眠训练后HAMA得分为（15.27±0.64）分，与训练前（17.41±0.77）分比较，采用配对t检验，差异有统计学意义（t=2.806，P=0.019），训练后HAMA得分降低。

3 讨论

本研究发现，伴有情绪障碍或认知障碍的PD患者61.5%存在睡眠障碍，睡眠训练使抑郁和焦虑患者PSQI中多数睡眠因子有所改善，而对认知障碍患者无影响。睡眠训练对PD患者的抑郁和焦虑症状也有改善，训练后HAMD和HAMA得分均降低。PSQI除包含入睡时间、睡眠时间等一般失眠症状外，还包括主观睡眠质量、睡眠效率及日间功能紊乱等与睡眠障碍有关的内容。因此，PSQI能综合反映睡眠的质与量[7]。通过对伴有情绪或认知障碍的PD患者睡眠质量的调查，发现情绪障碍患者主要表现为入睡困难、睡眠时间短及睡眠结构混乱等症状，而认知障碍患者入睡和睡眠持续时间较正常，但睡眠效率不高，有日间睡眠紊乱。

PD患者早期就可能出现抑郁、焦虑和认知障碍等非运动症状，由于容易被患者和家属忽视，往往被看做是疾病造成的情绪不佳，而且逐渐出现的非运动症状会影响患者的生活和心态，严重影响正常的临床治疗以及康复训练，造成疾病愈发严重。而目前尚无治疗方法能阻止本病的进展，药物治疗主要目的是控制症状，但对患者非运动症状的改善和生存质量的提高并无满意的效果。PD严重影响运动功能，从而导致生活能力下降，以致产生心理应激反应，因此，抑郁的产生可能与社会和心理因素有关。另外，5-羟色胺代谢异常在PD抑郁的发生中起重要的作用，PD抑郁患者脑脊液中5-羟色胺的代谢产物含量减少，而该代谢产物与抑郁程度呈负相关[8-9]。因此，抑郁的发病机制较为复杂，可能是精神心理因素与神经系统退行性病变共同作用的结果。有研究显示，抑郁和焦虑是影响睡眠质量的主要因素，PSQI各因子均与抑郁和焦虑有相关性[10]。老年期患者睡眠障碍程度越重，焦虑、抑郁发生率就越高[11]。PD患者的生存质量受抑郁、焦虑的影响，呈负相关，而焦虑、抑郁与生存质量的波动也有相关性[12]。另外，由于PD患者多集中在老龄阶段，睡眠质量不好的表现为多方面，如睡眠潜伏期延长、睡眠持续性下降及习惯性睡眠效率低等，其原因也较为复杂，包括药物所致，慢性疾病，夜间睡眠中断次数多导致的白天嗜睡等。睡眠质量差造成患者心情烦燥、精神萎靡及疲乏无力，并降低机体免疫力，这就从身心双方面加重患者的疾病负性体验，从而更容易引发情绪障碍，使两者成为恶性循环。因此，睡眠质量与情绪障碍互相影响，提高睡眠质量可能改善抑郁和焦虑症状，提高PD患者的生活质量。本研究结果证实该推测，经过连续规律的睡眠训练后，PD患者的焦虑和抑郁症状好转，本研究中采用的睡眠训练方案主要针对患者入睡困难，夜间觉醒次数多和日间睡眠紊乱，通过改变认知行为，提高睡前注意力和身心放松的方法，缩短入睡潜伏期，延长睡眠时间，减少日间睡眠，调整睡眠昼夜节律。该方案对于抑郁和焦虑患者的睡眠障碍改善效果好，但对认知障碍患者并无影响，这提示PD患者的情绪障碍和认知障碍的发病机制可能不同。本研究中患者的抑郁和焦虑主要表现为轻度或中度症状，主要由心理精神因素导致。因此，纠正患者的认识偏差和心理问题能提高睡眠质量，进而改善抑郁和焦虑症状。而认知障碍的发生可能涉及大脑细胞功能活动和递质释放的改变，单纯的睡眠训练对其影响较小，不足以改善睡眠，提高认知能力。

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（李科编辑）

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投稿细则

Sleep training in improvement of non-motor symptoms of Parkinson's disease*

Li Liu1,Tao Wang2,Jiang-jing Liu3,Chun-juan Yang3,Jian Cao2,Guang-hui Zhao4,Li Chen2
(1.The First Affiliated Hospital,Xi'an Jiaotong University,Xi'an,Shaanxi 710061,China;2.School of Basic Medical Sciences,Health Science Center of Xi'an Jiaotong University,Xi'an,Shaanxi 710061,China;3.Department of Neurology,Shaanxi Kangfu Hospital,Xi'an,Shaanxi 710065,China;4.The Affiliated Honghui Hospital,Xi'an Jiaotong University,Xi'an,Shaanxi 710054,China)