符伟军 宋勇 王威 王忠新 张旭

1中国人民解放军总医院泌尿外科 100853 北京

经尿道等离子前列腺分叶剜除术治疗良性前列腺增生的规范化手术步骤及初步临床应用

符伟军1宋勇1王威1王忠新1张旭1

1中国人民解放军总医院泌尿外科 100853 北京

目的探讨经尿道等离子前列腺分叶剜除术在良性前列腺增生(BPH)临床治疗中的规范化手术步骤及应用效果。方法选取2016年1月～2016年12月收治的40例BPH患者，均行经尿道等离子前列腺分叶剜除术，回顾性分析手术录像，规范手术步骤，并通过观察主要手术指标评估其治疗BPH的可行性和有效性。结果所有手术均成功实施。患者平均年龄(67.4±7.2)岁，术前平均前列腺重量(65.45±43.21)g，平均手术时间(1.40±0.44)h。结论经尿道等离子前列腺分叶剜除术治疗BPH安全有效，手术步骤的规范以及手术技巧的掌握，可以缩短经尿道等离子前列腺分叶剜除术的学习曲线。

前列腺增生；经尿道前列腺剜除术；手术步骤

经尿道前列腺切除术(transurethral resection of the prostate, TURP)目前仍然是治疗前列腺增生的金标准，但相应并发症多，包括出血、经尿道电切综合征和残留腺体多等[1, 2]。经尿道等离子前列腺剜除术(transurethral plasmakinetic enucleation and resection of the prostate, PKERP)具有切除彻底、出血少等优势，正成为临床技术热点，但在技术上具有挑战性，不易掌握[3]。本研究在PKERP的基础上，提出经尿道等离子前列腺分叶剜除术，结合临床实际经验探讨该技术技巧，规范手术步骤，使其成为一种简单易学的治疗前列腺增生的手术方式。

1 资料与方法

1.1临床资料

2016年1月～2016年12月收治40例前列腺增生患者，年龄47～80岁，平均(67.4±7.2)岁。术前经直肠超声测算最大前列腺重量为243 g，平均(65.45±43.21)g，按照前列腺质量，分为轻度(20～25 g)5例、中度(26～50 g)13例、重度(>50 g)22例。所有患者术前均完善国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量指数评分(QOL)、直肠指诊、尿常规、血清前列腺特异抗原、经直肠前列腺超声和尿流率检查。根据中国泌尿外科疾病诊断治疗指南，对符合前列腺穿刺活检指征的患者，均行前列腺穿刺活检排除前列腺癌。尿动力检查排除神经性源性膀胱。

1.2手术方法

患者均取高截石位，以利于两侧叶剜除，在连续硬膜外麻醉或者全麻下由同一位医生行经尿道等离子前列腺分叶剜除术。使用奥林巴斯等离子双极电切系统，生理盐水作为灌洗液持续灌注。①观察解剖标记，尖部定位，手术从前列腺尖部定位开始，在前列腺尖部，靠近精阜但不要超过精阜位置做一水平切开，深度以达到外科包膜最佳(图1A, 图1B)。寻找和建立外科包膜平面是整个手术的关键，笔者多采用锐性切割法，配合镜鞘逆推组织，找到平面后改用镜鞘钝性扩大剜除平面(图1C)。②首先剥离中叶，沿尖部标记平面，切断近精阜端的前列腺组织，采用镜鞘，沿外科包膜钝性逆向剥离中叶，扩大手术平面，在膀胱颈口5 点处和7点处，钝性完整剥离中叶组织至膀胱颈口处，将中叶与侧叶离断(图1D)。如果正确进入外科包膜手术平面，除能见到横行血管外，往往还能见到前列腺结石。③其次剥离左侧叶，1点处纵行切开左侧叶与前叶，沿尖部标记平面，采用镜鞘，利用杠杆作用，逆时针钝性剥离左侧叶，将左侧叶与外科包膜和尿道外括约肌分离(图1E、F、G)。见到包膜纤维和横行血管为判断进入正确外科包膜层面的标志之一，精确止血，保持视野清晰。继续沿外科包膜剥离左侧叶至膀胱颈口处，剥橘式分块切除增生组织，增生结节与外科包膜粘连紧密时，可沿手术平面锐性切开。④同理完整剥离右侧叶，于11点处纵行切开右侧叶与前叶，分块切除已剥离的右侧叶组织(图1H、I、J)。⑤修整前叶，保留精阜上方部分尿道黏膜(图1K)。⑥创面修整止血，将镜鞘退至精阜处，观察尿道内腔情况，创面彻底止血(图1L)。术后常规留置F20～F22三腔尿管。

A:观察解剖标志; B:尖部定位; C:定位外科包膜平面; D:扩大中叶平面; E:扩大左侧叶平面; F:标记左侧叶与前 叶; G:切除左侧叶; H:扩大右侧叶平面; I:标记右侧叶与前叶; J:切除右侧叶; K:修复前叶; L:创面止血。

图1经尿道等离子前列腺分叶剜除术的规范化手术步骤

1.3观察指标

一般情况：患者手术前前列腺体积、血清钠浓度、最大尿流率(Qmax)、剩余尿量(PVR)等。术中及术后指标：观察患者手术时间、血红蛋白下降情况、膀胱冲洗时间、术后住院时间、术后并发症(不全性尿失禁、继发性出血等)发生率。

1.4统计学方法

2 结果

本组平均手术时间(1.40±0.44)h，所有患者术中未出现包膜穿孔、经尿道电切综合征、膀胱损伤、直肠损伤等并发症。手术后未出现短期尿失禁、膀胱颈挛缩、膀胱刺激征、拔出尿管后尿潴留等并发症。

3 讨论

良性前列腺增生是引起中老年男性排尿障碍常见疾病，传统TURP仍然是手术治疗前列腺增生的金标准[4]。但是该手术方法视野清晰度相对较差，患者术中出血量较多，且极易存在腺体残留情况。一项大样本关于TURP的前瞻性研究结果显示，尿潴留、二次手术、泌尿道感染、出血和稀释性低钠血症是最常见的短期并发症[5]。

随着微创外科学的发展，各种新型手术方式不断应用于临床，近年来经尿道前列腺剜除术(补英文全称, TUERP)经过不断的尝试和探索，显示出巨大的优势，已经广泛应用于临床[6]。Tracey等[7]回顾性分析了49例行经尿道等离子前列腺剜除术的前列腺增生患者，术后IPSS以及QOL较术前明显降低，患者的症状及生活质量明显改善。Chen等[8]报道了一项针对280例前列腺增生患者术后2年的前瞻性研究，280例前列腺增生患者分别行前列腺电切术和钬激光剜除术，经过2年随访发现，钬激光剜除术能够显著降低前列腺增生患者术后大出血的风险，缩短膀胱冲洗时间和尿管留置时间，同时可以降低住院时间。相比于传统的TURP，TUERP在处理大腺体前列腺增生中有着明显的优势。但由于经尿道前列腺剜除术的技术专业性，PKERP的学习曲线较为陡峭且漫长[9,10]。从初学者成长为经验丰富的术者常需要跨越三个阶段：①能很好地处理增生前列腺中叶的初级阶段；②熟练处理增生前列腺侧叶的提升阶段；③能处理整个增生的前列腺组织的成熟阶段。本研究在经尿道等离子前列腺切除术基础上，提出了经尿道等离子前列腺分叶剜除术，详细分析分叶剜除术在前列腺增生临床治疗中的手术技巧，进一步规范化手术步骤，尤其阐述了经尿道等离子前列腺分叶剜除术术中对外科包膜的辨别、定位以及术中遇到一些常见问题的处置方法，对年轻医师较快地跨过学习曲线的初级阶段有一定的帮助。

经尿道等离子前列腺剜除术的手术过程中，对前列腺窝三维结构的界限以及重要解剖标记的辨别和定位尤为重要，其中前列腺的外科包膜提供了一个清晰的术中解剖标记定位，但在术中由于出血和其他原因很容易对这一解剖标志辨别不清进而影响手术进度和结果。在腺体较大的患者中，这种情况更加容易出现，进而导致前列腺增生组织切除不全。但在经尿道等离子前列腺分叶剜除术中，将前列腺分为左、右侧叶和中叶、前叶分块处理，分叶剜除手术标记清晰，容易掌握切除范围，也易于寻找出血点，对于大体积前列腺来说，可以避免将整个前列腺剜起后，由于早期经验不足，而失去方向和立体感，造成膀胱穿孔情况。此外对于初学者来说，分叶剜除可以最大程度保证患者安全，可以随时转为熟悉的电切方式。

综上所述，经尿道等离子前列腺分叶剜除术的手术步骤规范化，既保证手术安全，又缩短学习曲线，有利于初学者尽快掌握。

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Standardizedsurgicalprocedureandapplicationoftransurethralplasmakineticenucleationandresectionoftheprostateinthetreatmentofbenignprostatichyperplasia

FuWeijun1SongYong1WangWei1WangZhongxin1ZhangXu1

(1Department of Urology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China)

Zhang Xu, xuzhang@foxmail.com

Objective: To discuss the standardized surgical procedure of transurethral plasmakinetic enucleation and resection of the prostate, and evaluate its effect in the treatment of benign prostatic hyperplasia.MethodsForty patients with benign prostatic hyperplasia treated by transurethral plasmakinetic enucleation and resection of the prostate from January 2016 to December 2016 were selected. The operation videos were retrospectively analyzed to standardize the surgical procedure and the clinical effect of the treatment was evaluated by observing the main operative indexes.ResultsAll operations were successfully performed. The mean age of the patients was (67.4±7.2) years old, the mean weight of the prostate was (65.45±43.21) g, and the mean operation time was (1.40±0.44) h.ConclusionsTransurethral plasmakinetic enucleation and resection of the prostate was safe and effective, and standardization of the surgical procedure can make it easier to master.

benign prostatic hyperplasia; transurethral enucleation of the prostate; surgical procedure

R697

A

张旭，xuzhang@foxmail.com

2017-03-14

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.05.012

三亚市医疗卫生科技创新项目课题(2014YW32)