何正宇 杨峻峰 余闫宏 申杰 肖龙

1云南中医学院 650032 昆明2云南省第一人民医院泌尿外科

泌尿外科经脐、经腰单孔腹腔镜手术的初步对比及技术(附166例报道)

何正宇1, 2杨峻峰2余闫宏2申杰2肖龙2

1云南中医学院 650032 昆明2云南省第一人民医院泌尿外科

目的初步探讨泌尿外科经脐、经腰单孔腹腔镜手术及技巧改良。方法2011年6月～2016年11月，共行单孔腹腔镜泌尿外科手术166例(193侧)。其中男∶女为58∶108，平均年龄31(2～53)岁，平均体质指数20.4(16.5～26.8)kg/m2。手术途径：经脐129例、经腰37例。行肾上腺和肾脏等疾病手术98例，输尿管、膀胱疾病手术32例，性腺、精索手术36例；同时行双侧病变手术27例；肿瘤病变33例，需缝合病例48例。均使用自制“1环3 通道”装置，10 mm或5 mm 30°腹腔镜，普通直型腹腔镜器械完成手术；镜下打结(48例)及双J管留置(41例)，均用改良法完成，28例用带线缝针牵引法增加术野暴露。结果5例分别中转2孔腹腔镜或3孔腹腔镜，其余均成功完成。平均手术时间：95(15～310)min，平均手术失血量45(5～600)ml，平均住院时间5.5(1～12)d。术后止痛剂应用经脐51/129人，经腰26/37人。围手术期并发症12人次。157例获得1个月～5年随访。切口愈合满意，术后1～3个月温哥华瘢痕平均评分：经脐途径 3.3分(3～5分)，经腰途径4.2分(4～7分)。结论用自制“1环3通道装置”及普通器械，行大多数泌尿外科单孔腹腔镜手术，安全可行；应用改良留置双J管法、改良镜下打结法、带线缝针牵引法增加暴露，可提高手术效率；术后切口美容效果和术后疼痛程度经脐途径优于经腰途径，U-LESS更适合有美容需求及双侧病变的患者。避免肠道干扰的问题上，经腰优于经脐途径。LESS术式学习曲线长，仍需不断技术改良和更多手术经验积累。

单孔腹腔镜；泌尿外科手术

单孔腹腔镜手术(laparoendoscopic single-site surgery, LESS)在泌尿外科的应用越来越广，由此发展而来的经腰单孔腹腔镜手术[1](translumbar laparoendoscopic single-site surgery, L-LESS)，不经腹腔，避免对肠道的干扰，和经脐单孔腹腔镜手术(transumbilical laparoendoscopic single-site surgery, U-LESS)，因切口隐蔽于脐，近于“无瘢痕”，更符合微创手术理念[2]。但由于LESS技术操作难度高，学习曲线长，普及较为困难。我院于2011年6月～2016年11月，共行LESS泌尿外科手术166例，其中U-LESS 129例，L-LESS 37例并对镜下暴露、打结、留置双J管，以及单孔多通道装置制作等关键技术进行改良，降低了手术难度，并取得一定经验，现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料

本组共行LESS泌尿外科手术166例(193侧)。其中男58例，女108例，年龄2～53岁，平均31岁。平均体质指数(body mass index, BMI)20.4(16.5～26.8)kg/m2。有患侧开放或腔镜手术史16例次。

1.2疾病种类与手术方法

手术方式包括肿瘤病变手术33例，需缝合手术48例；其中U-LESS 129例，L-LESS 37例，双侧病变同时手术治疗27例。本组患者均在插管全麻下手术，均使用自制“1环3 通道”装置，使用10 mm或5 mm的30°腹腔镜及普通腹腔镜器械；所有镜下打结(48例)及双J管留置(41例)，均用改良法完成[3]；28例患者用带线缝针牵引法，以增加术野暴露。

1.2.1肾上腺、肾脏等疾病98例 含无功能萎缩肾、积水/积脓肾切除术35例(含重复肾无功能上肾单位切除术1例，结核肾2例)、肾囊肿去顶术22例、肾上腺肿瘤切除术22例(含嗜铬细胞瘤切除术3例)、肾盂输尿管结合部离断成型术9例(含同时行肾盂切开取石术1例)、肾盂切开取石术4例、肾部分切除术3例(含零缺血肾部分切除术1例)、肾固定术1例、肾盂癌根治术1例、腹膜后神经鞘瘤切除术1例。

1.2.2输尿管、膀胱疾病32例 含输尿管取石术21例、输尿管端端吻合术4例(含腔静脉后输尿管端端吻合术1例、同时行输尿管取石术1例)、输尿管膀胱吻合术3例(含巨输尿管2例、重复肾重复输尿管1例)、膀胱憩室切除术2例、膀胱部分切除术2例。

1.2.3性腺、精索疾病36例 含性腺探查切除术、取材活检术及隐睾固定术20例，精索静脉高位结扎术16例。

1.3统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行数据处理，率的比较采用χ2检验，计量资料采用t检验。

2 结果

手术均成功完成。巨大肾积水肾切除术、肾部分切除术各1例，术中增加1个5 mm辅助孔增加暴露；嗜铬细胞瘤切除术、肾切除术各1例中转3孔腹腔镜手术。平均手术时间：95(15～310)min，平均手术失血45(5～600)ml，平均住院时间5.5(1～12)d。

术中肾静脉损伤、脾脏损伤、结石上移未能取出各1例；术后伤口感染或延期愈合3例，肺炎、不全肠梗阻、吻合口狭窄、输尿管切开部位狭窄、腹膜后血肿1例、淋巴囊肿各1例。以术后使用止痛剂率经脐组为39.5%(51/129)，经腰组为70.2%(26/37)，总使用率为47.5%(79/166)。

157例获1个月～5年随访，切口愈合佳。术后1～3个月行温哥华瘢痕评分[4]，评估手术瘢痕愈合情况，结果经脐120例温哥华瘢痕评分(3.3±0.5)分，经腰37例温哥华瘢痕评分(4.2±0.3)分，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

LESS技术是在腹腔镜技术基础上发展而来的，由于手术瘢痕较小或“无瘢痕”，满足了患者的美容需求，减轻了患者的心理创伤，深受医师的推崇。2005年Hirano等[1]报道了首例经腰LESS下肾上腺肿瘤切除术，Rane等[5]在2007年首先报道经脐LESS下无功能肾切除术和输尿管切开取石各1例，随后泌尿外科LESS手术得以广泛开展。世界泌尿腔镜学会NOTES和LESS工作组(Endourological society NOTES and LESS working group)、欧洲泌尿外科协会分别肯定了LESS的独特优势[2, 6]；有学者利用功能强大的达芬奇机器人手术系统开展LESS手术，但价格昂贵，难以普及[7]。国内孙颖浩、张旭等分别于2009年率先开展经脐和经腰途径的LESS手术[8, 9]，几乎与国际同步发展。目前，国内外所实施的此项技术几乎已涵盖整个泌尿系[2, 10, 11]，但技术难度较大，部分器械相对昂贵， LESS手术至今仍未得到普及。如何改进手术技巧，改良手术器械，以降低手术难度，成为突破LESS技术瓶颈的重要因素。

经腰途径的LESS手术空间相对较小且切口不隐蔽，适合于骶骨以上部位的手术。脐管外壁为纤维组织形成的管状结构，与腹直肌鞘相连，深面为腹横筋膜及腹膜，脐动静脉、脐尿管在成人时已完全退化封闭。脐管外壁区域血管和神经均为末梢支，故由此解剖间隙进入腹腔，切口出血及术后疼痛均不严重，且手术瘢痕隐蔽于脐部，美容效果极佳[3]。本组129例为经脐途径的LESS手术，与经腰途径相比，止痛剂使用率和术后1个月温哥华评分更低，其中有20.9%的患者同时进行了双侧手术。我们认为，经脐途径术后切口美容效果佳，优于经腰途径，更适合有美容需求及双侧病变患者。另外，U-LESS手术，术者和助手可坐式操作，有效地减轻了医生的疲劳感，值得推荐。

我们在开展初期选择BMI较低的非肿瘤类的患者试行简单手术，经过一段时间的经验积累，现已能开展BMI偏高的肿瘤类患者进行重建性的手术。考虑到如标本过大则切口相应也大，U-LESS美容优势不在，故至今我们仅选择预估手术标本可自3 cm左右半环形切口取出，而无需延长切口的特定病例来实施手术。本组8例患者曾有手术史，除1例因大网膜腹腔内严重粘连，改为3孔腹腔镜手术外，均成功完成手术，虽手术相对困难，但通过小心解剖腹腔粘连，能很好暴露目标手术野。我们的经验提示，肥胖、同侧泌尿外科或其他腹内脏器手术史并非U-LESS的手术禁忌。

目前预弯化的成品器械，难以通过12 mm Trocar；可转弯器械昂贵易损，故均暂未使用。我们使用直型器械，一手持钝头抓钳，分离安全，并可抓持推拉组织形成张力，另一手持超声刀分离解剖，即可满足大多数泌尿外科手术的需求。术者习惯用小纱条局部压迫较小的出血显露术野，可避免频繁更换器械。

我们的手术技巧改进如下。

①自制“1环1套3通道”：成品一次性通道装置如Triport等，因体积较大，难于顺利置入≤3 cm的切口内。我们采用自制的“1环1套3通道”装置(图1)，三个12 mm Trocar裁短成不同长度，位于腹壁切口外，常规直型器械即可自然形成较小的操作三角，镜头和器械可在3个Trocar间灵活互换，轻松出入，一般无需“X”样交叉操作，符合传统腹腔镜操作习惯，而Trocar的长短不一，有效的避免了Trocar间的“打架”，降低了手术难度。

②带线缝针牵引暴露法：将缝针预弯呈鱼钩状的2-0 Victri线置入术野，经合适位置腹壁刺入2 mm腹腔镜疝气针，夹持线尾并带出腹壁，此时，可灵活使用该缝针，以适当张力和角度牵拉影响暴露的组织，必要时，可置入多个带线缝针牵引(图2)。此法有效解决了LESS手术的暴露问题，且不干扰手术操作，术后穿刺孔并无明显瘢痕。

图1 自制“1环1套3通道”装置

图2 带线缝针牵引暴露法

③改良打结法[3]：使用传统手术器械进行单孔手术，打结不易完成，且花费大量时间，平均单个方结的打结时间为2～5 min。对打结方法进行改良后，持缝线短头绕过放松的缝线长头形成线圈后，将短头穿过线圈拉出，形成第一个结；反向操作形成第二个结。一般1个方结1 min内即可完成，此方法明显加快了LESS的打结速度。

④改良双J管置入法[3]：于拟置入双J管相应处附近侧孔用4-0薇荞线缝合标记，线尾超过双J管封闭的近端少许；经双J管封闭的近端最后1个侧孔，置入斑马导丝软头，穿出开放的远端并伸直；将制作完毕的双J管置入末端弯曲成一定角度的塑料引导管内，弯头塑料管置入输尿管，引导斑马导丝软头及双J管顺行置入至近端最后1个侧孔处，拔出导丝；此时双J管近端可轻松置入切口上方管腔；牵拉缝线移动双J管至线结露出，剪去缝线，此时双J管即为恰当位置。

我们初步体会到，LESS，尤其是U-LESS，具有并发症少、术后疼痛轻、恢复快、切口美观等优势，手术安全可行。对镜下暴露、打结、留置双J管，以及单孔多通道装置制作等关键技术进行的初步改良，降低了手术难度，但仍需不断积累总结完善。

[1] Hirano D, Minei S, Yamaguchi K, et al. Retroperitoneoscopic adrenalectomy for adrenal tumors via a single large port. J Endourol, 2005,19(7):788-792.

[2] Merseburger AS, Herrmann TR, Shariat SF, et al. EAU guidelines on robotic and single-site surgery in urology. Eur Urol, 2013,64(2):277-291.

[3] 余闫宏,杨峻峰,何正宇,等.青少年儿童经脐单孔腹腔镜肾盂离断成型术3例报道.微创泌尿外科杂志,2016,5(5):288-291.

[4] Ahuja RB, Chatterjee P. Comparative efficacy of intralesional verapamil hydrochloride and triamcinolone acetonide in hypertrophic scars and keloids. Burns, 2014,40(4):583-588.

[5] Rane A, Rao PP, Rao SP, et al. Clinical evaluation of a novel laparoscopic port (RGPortTM) in urology and evolution of the single laparoscopic port procedure (SLAPP). J Endourol, 2007,21(1):A22.

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[7] Ramirez D, Maurice MJ, Kaouk JH. Robotic single-port surgery: paving the way for the future. Urology, 2016,95(1):5-10.

[8] 孙颖浩,王林辉,杨波.经脐单孔多通道腹腔镜下肾切除术三例.中华外科杂志,2009,47(1):1709-1711.

[9] 张旭,马鑫,李宏召,等.单孔后腹腔镜解剖性肾上腺切除术5例报告.临床泌尿外科杂志,2009,24(9):647-650.

[10] 王林辉,刘冰,杨庆,等.泌尿外科单孔腹腔镜手术 209 例临床应用分析.中华泌尿外科杂志,2012,33(10):757-762.

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ComparativestudybetweenUmbilicalLaparoendoscopicSingle-siteSurgeryandRetroperitionealLaparoendoscopicSingle-siteSurgeryinurology(166casesreport)

HeZhengyu1, 2YangJunfeng2YuYanhong2ShenJie2XiaoLong2

(1Yunnan University of Traditional Chinese Medicine, Kunming 650032, China;2Department of Urology, the First People's Hospital of Yunnan Province)

Yu Yanhong, yyhkmyns@sina.com

Objective: To compare the umbilical laparoendoscopic single-site surgery and retroperitioneal laparoendoscopic single-site surgery in urology.MethodsFrom June 2011 to November 2016, 166 patients (193 sides) were subjected to laparoendoscopic single-site surgery (LESS) in our institute. There were 58 males and 108 females, and the average age was 31 years (2-53 years). The average body mass index (BMI) was 20.4 (16.5-26.8). The transumbilical approach was used in 129 cases, and translumbar approach in 37 cases. There were 98 cases for adrenal and renal surgery, 32 cases for ureter and bladder surgery, 36 cases for gonad and spermatic cord surgery. There were 27 cases of bilateral lesions, 33 cases of neoplastic lesions, and 48 cases were given suture. All the surgical procedures were performed by self-made "1-ring 3-channel" device, 10 mm or 5 mm 30° laparoscope and general laparoscopic instrument. Laparoscopic knot (48 cases) and D-J stent implantation (41 cases) were completed by modified method. There were 28 cases receiving needle thread traction to increase the surgical exposure.ResultsAll the operations were completed successfully. Among them, 5 cases were conversed to 2-3 site laparoscopic surgery. The average operative time was 95 min (15-335 min), and the average blood loss was 45 mL (5-600 mL). The average postoperative hospital stay was 5.5 d (1-12 d). Seventy-three patients were given analgesic postoperatively. Perioperative complications occurred in 12 patients. 157 cases were followed up for 1 month to 5 years. They were satisfied with incision healing. The Vancouver scar score was 3.3 points for the transumbilical approach, and 4.2 points for the translumbar approach.ConclusionsIt is safe to use self-made "1 ring 3 channel" and common instrument to implement urological single-site laparoscopic surgery. The modified method for indwelling D-J tube, laparoscopic knot, and the needle thread traction could improve the efficiency of LESS. The transumbilical surgery has a better cosmetic effect and less pain than the other, more suitable for woman and bilateral lesions. And the translumlar LESS has an advantage on avoiding intestinal disturbances. All in all, the learning curve of LESS is long and the continuous technical improvement and more experience are needed.

laparoendoscopic single-site surgery; urological operation

R69

A

余闫宏，yyhkmyns@sina.com

2017-03-21

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.05.004