孙懿罗成君张盼黄宇

1四川省绵阳市第三人民医院泌尿外科 621000 四川绵阳

两种碎石术式对复杂性肾结石患者疗效分析

孙懿1罗成君1张盼黄宇1

1四川省绵阳市第三人民医院泌尿外科 621000 四川绵阳

目的探讨软性输尿管镜钬激光碎石术(FURS)与经皮肾镜碎石取石术(PCNL)术式对复杂性肾结石患者结石清除率、围手术期临床指标及术后并发症的影响。方法研究对象选取2014年3月～2016年3月收治复杂性肾结石患者共120例，以随机数字表法分为A组(60例)和B组(60例)，分别采用FURS与PCNL术式治疗；比较两组患者结石清除率、围手术期临床指标、手术前后NGAL水平及术后并发症发生率等。结果B组一期手术结石清除率显著高于A组 (P<0.05)；两组患者二次手术结石清除率比较差异无统计学意义(P>0.05)；B组患者手术时间显著短于A组 (P<0.05)；A组患者术中出血量和住院时间均显著优于B组 (P<0.05)；A组患者术后12、24及48 h的NGAL水平均显著低于B组 (P<0.05)；两组患者术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论FURS与PCNL术式治疗复杂性肾结石均安全有效；FURS术式应用具有创伤小、术后肾功能影响小，机体恢复时间及住院时间短等优势；而PCNL术式应用更有助于缩短手术用时，提高结石清除效果。

肾结石；疗效；安全性

泌尿系统结石在我国人群发病率为2%～14%，上尿路结石比例为65%～80%[1]。肾鹿角形结石属于上尿路复杂性结石类型之一，术中难以彻底清除，且术后复发风险居高不下[2]。随着腔镜泌尿外科技术不断发展和操作技术熟练度增加，以经皮肾镜碎石取石术(percutaneous nephrolithotripsy lithoipsy, PCNL)和输尿管软镜钬激光碎石术(flexible ureterorenoscopy, FURS)为代表微创术式逐渐取代传统开放术式被广泛应用于上尿路复杂性结石治疗，并取得令人满意疗效[3]；但对于何者可使患者获得更佳临床收益尚无明确定论。本次研究以我院2014年3月～2016年3月收治复杂性肾结石患者共120例作为研究对象，分别采用FURS与PCNL术式治疗，探讨两种碎石术式对复杂性肾结石患者结石清除率、围手术期临床指标及术后并发症的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料

2014年3月～2016年3月我院收治复杂性肾结石患者共120例，以随机数字表法分为A、B组，每组各60例。A组患者中男21例，女39例，年龄42～65岁，平均(42.78±5.16)岁。结石最大径3～6 cm，平均(2.70±0.37)cm。结石位于左侧24例，右侧36例。B组患者中男23例，女37例，年龄41～63岁，平均(42.16±5.10)岁。结石最大径3～5 cm，平均(2.65±0.35)cm。结石位于左侧27例，右侧33例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05)。

纳入标准：①根据临床症状、超声、CT及IVP检查确诊肾鹿角形结石；②结石直径≤3 cm；③腹部泌尿系平片和泌尿系 CT 检查显示患肾功能良好，无肾积水；④年龄18～65岁；⑤研究方案经医院伦理委员会批准；⑥患者或家属知情同意。

排除标准：①尿道或输尿管狭窄；②严重泌尿系统感染；③中重度肾盂积水；④泌尿系统恶性肿瘤；⑤精神系统疾病；⑥血液系统疾病；⑦重要脏器功能不全；⑧临床资料不全。

1.2手术方法

A组患者行采用FURS术式治疗，全身麻醉下摆放截石位，以F8/9.8Wolf输尿管硬镜直视下探查肾盂并留置F18双腔尿管及保留斑马导丝，再沿斑马导丝将输尿管软镜鞘和输尿管软镜依次置入；确认镜鞘位置良好后拔除斑马导丝，对肾盂及肾盏进行仔细探查，确定结石位置后，操作镜体末端为 0°，设置光纤碎石频率为15 W，待粉碎结石直径至2 mm以下后再次检查肾盏位置，保证无结石残留，最后退出输尿管镜并留置双J管、尿管；B组患者采用PCNL术式治疗，麻醉方式及体位同A组，以F8/9.8Wolf输尿管硬镜置入肾盂，留置双腔尿管；再经输尿管导管注入0.9%氯化钠溶液，改俯卧及腹部垫高位；在超声辅助定位下完成穿刺，抽吸尿液确认穿刺成功后，依次拔出穿刺针内芯及置入导丝；切开皮肤并经导丝对造瘘口进行扩张，置入一次性引导镜鞘及Wolf肾镜，确定结石位置后进行气压和超声联合碎石，最后留置双J管、肾造瘘管。

1.3观察指标

①记录患者一期手术和再次手术结石清除例数，以术后3个月腹部影像学检查未见结石或直径<3 mm作为判定标准[4]，计算百分比；②记录患者围手术期临床指标水平，包括手术时间、术中出血量及住院时间等，计算平均值；③肾功能损伤评价指标加用中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(neutrophil gelatinaseassociated lipocalin, NGAL)，分别于术前，术后12、24及48 h采用ELISA法进行检测；④记录患者术后并发症发生例数，采用Clavien-Dindo分级系统进行判定[4]，以≥2级作为纳入标准，主要包括发热、血尿及肾周血肿，计算百分比。

1.4统计学处理

2 结果

2.1两组患者结石清除率比较

B组一期手术结石清除率显著高于A组 (P<0.05)；两组患者二次手术结石清除率比较差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 两组患者结石清除率比较 %(例)

2.2两组患者围手术期临床指标水平比较

B组患者手术时间显著短于A组 (P<0.05)；A组患者术中出血量和住院时间均显著少于B组 (P<0.05)，详见表2。

表2 两组患者围手术期临床指标水平比较

2.3两组患者手术前后中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白水平比较

A组患者术后12、24及48 h的NGAL水平均显著低于B组 (P<0.05)，详见表3。

表3 两组患者手术前后NGAL水平比较(μg/L)

2.4两组患者术后并发症发生率比较

两组患者术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，详见表4。

表4 两组患者术后并发症发生率比较例

3 讨论

目前以鹿角形肾结石为代表复杂性上尿路结石仍是泌尿外科临床治疗难点之一，以往PCNL术式被认为是复杂性尿路结石治疗首要术式，较开放术式相比具有微创、术后恢复时间短及术后并发症少等优势；但常规单一通道取石因视野和腔镜操作局限难以达到良好结石清除效果[5]；近年来输尿管镜取石术式逐渐被应用于上尿路结石治疗中，其中以FURS术应用较为广泛；其镜体纤细柔软，可有效降低对于肾盂及输尿管黏膜损伤[6]；同时上下弯曲角度可达 185～275°，能够轻松抵达肾盂及各肾盏位置，联合激光碎石操作，结石清除率显著提高[7]。

本次研究结果中，B组一期手术结石清除率显著高于A组 (P<0.05)；两组患者二次手术结石清除率比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示PCNL术式用于复杂性肾结石治疗在提高一次性结石清除率方面优势明显，与以往研究结果一致[8]。复发率被认为是评价复杂性肾结石治疗效果关键指标之一，而导致结石复发原因中结石残余所占比例最高[9]。而FURS术尽管一期结石清除率欠佳，但再次手术清除率与PCNL术相比无明显差异；但再次手术一方面导致治疗周期延长，患者经济负担加重，另一方面还可影响患者精神状态，诱发负面情绪产生，从而导致术后康复效果下降；故对于经济条件较差、术后疗效预期较高患者应推荐行PCNL术治疗[10]。

本次研究结果中，B组患者手术时间显著短于A组 (P<0.05)，说明鹿角形肾结石患者行PCNL术治疗较FURS术可有效缩短手术用时，降低操作难度；造成FURS术手术用时延长可能与以下因素有关：①为改善结石清除效果，避免“石街”现象发生，FURS术中需将结石粉碎至直径2 mm以下；而PCNL术中碎片可自穿刺通道经水流冲出，无需粉碎至此程度即可完成操作；②鹿角形肾结石体积大，采用FURS术需以钬激光进行修剪，并以套石篮取石，故手术时间明显增加；③气压联合超声碎石总体效率明显高于激光碎石，对于硬度较大结石常需大量时间进行处理[11, 12]。

本次研究结果中，A组患者术中出血量和住院时间均显著少于B组 (P<0.05)，证实FURS术治疗复杂性肾结石有助于减少手术创伤，加快术后康复进程； FURS术治疗过程中主要依靠自然腔道进行腔镜置入，符合“无创”原则，而术后早期下床活动对于促进结石碎片排出亦具有重要意义；而PCNL术需于肾脏进行1处或多处穿刺，同时术后造瘘管保留给康复进程带来不利影响[13]。而A组患者术后12、24及48 h的NGAL水平均显著低于B组 (P<0.05)，进一步表明FURS术应用能够显著降低手术对于肾脏功能损伤程度；NGAL是一类小分子分泌型蛋白，主要于损伤肾小管内表达，可用于准确评价肾小管损伤水平，是公认早期肾损伤血清标志物；其水平与肾功能损伤程度呈明显正相关[14]。

已有研究显示，PCNL术治疗复杂性肾结石中最主要并发症为出血；因该类结石在肾脏内广泛分布，往往单一通道穿刺无法达到满意结石清除效果，而多通道穿刺后出血风险均显著增加，术后输血比例可达8%～12%；而FURS术治疗过程中则以输尿管剥脱和穿孔发生最为严重；而较大体积结石粉碎后碎块较多，故术后“石街”形成、继发发热及感染风险亦显著增加[15]。以往报道认为，与FURS术相比，PCNL术后并发症发生率和严重程度均更高，这与其手术创伤程度增加密切相关[16]。本次研究结果中，两组患者术后并发症发生率比较差异无统计学意义 (P>0.05)，我们认为这一现象发生与入选样本量少、排除中重度肾盂积水病例等密切相关。

综上所述，FURS与PCNL术式治疗复杂性肾结石均安全有效；FURS术式应用具有创伤小、术后肾功能影响小，机体恢复时间及住院时间短等优势；而PCNL术式应用更有助于缩短手术用时，提高结石清除效果。

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Influenceoftwokindsoflithotripsyonthestoneclearancerate,perioperativeclinicalindexandpostoperativecomplicationsofpatientswithcomplicatedrenalcalculi

SunYi1LuoChengjun1ZhangPan1HuangYu1

(1Department of Urology, the 3rd People's Hospital of Mianyang City, Mianyang 621000, China)

Sun Yi, snuyi577@126.com

Objective: To investigate the influence of two kinds of lithotripsy on the stone clearance rate, perioperative clinical index and postoperative complications of patients with complicated renal calculi.MethodsA total of 120 patients with complicated renal calculi were chosen in the period from March 2014 to March 2016 in our hospital and the patients were randomly divided into 2 groups including group A (60 patients) with FURS and group B (60 patients) with PCNL. The stone clearance rate, the levels of perioperative clinical index, the levels of NGAL before and after operation and the incidence of postoperative complications of both groups were compared.ResultsThe stone clearance rate at first stage of group B was significantly higher than in group A (P<0.05). There was no significant difference in the stone clearance rate at second stage between 2 groups (P>0.05). The operation time in group B was significantly shorter than in group A (P<0.05). The blood loss volume in operation and hospitalization time of group A was significantly less than in group B (P<0.05). The levels of NAGL in 12 h, 24 h and 48 h after operation of group A were significantly lower than in group B (P<0.05). There was no significant difference in the incidence of postoperative complications between two groups (P>0.05).ConclusionsTwo kinds of lithotripsy in the treatment of patients with complicated renal calculi possess well clinical effects and safety; FURS application possesses the advantages including less trauma and postoperative renal function, shorter recovery time and hospitalization time; and PCNL in the treatment of complicated renal calculi can efficiently shorten the operation time and improve the stone removal effects.

renal calculi; clinical effects; safety

R692

A

孙懿，snuyi577@126.com

2016-11-29

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.05.010