夏志丹，肖晓林，吴一凡

（湖北省黄石市妇幼保健院药剂科，湖北 黄石 435005）

医院用药错误和接近失误分析与改进成效评价

夏志丹，肖晓林，吴一凡

（湖北省黄石市妇幼保健院药剂科，湖北 黄石 435005）

目的提高医院用药错误和接近失误上报案例的主动性，防止或减少类似错误的再发生。方法 2016年7月至2017年3月，按PDCA循环的分析工具，完善医院用药错误和接近失误的上报程序，树立员工主动上报的观念，并统计分析已发生的用药错误和接近失误，制订改善措施，持续改进。结果 医院用药错误和接近失误的上报例数逐月上升并趋于稳定，医院已发生的用药错误和接近失误后期有明显改善。结论 提高用药错误和接近失误的上报以及针对性改进措施可明显改善医院用药安全问题。

用药错误和接近失误；PDCA循环；改善措施

用药安全是医疗机构重点关注的问题，用药错误又是关乎用药安全的重要指标。结合美国用药错误报告和预防协调委员会（national coordinating council for medication error and prevention，NCC MERP）以及我国《医疗机构药事管理规定》中用药错误[1]的定义，我院建立了用药错误和接近失误报告制度，规范用药错误和接近失误的范围，明确用药错误和接近失误的定义。其中，用药错误是指药物使用过程中出现的任何可预防事件，导致用药不当或患者受损；接近失误是指发生在院内药物开具、审核、调配、给药等流程中的潜在不良后果，被员工及其他人员中途拦截而药未用于患者的错误。本调查中使用标……