梁晓璐

摘要：目的 评价超声心动图诊断小儿感染性心内膜炎的临床应用价值。方法 2010年2月～2016年12月医院共检查诊断确诊小儿感染性心内膜炎21例，均进行超声心电图、临床检查。结果 初次超声阳性率76.20%，二次检查阳性率100%，同期临床检查初次诊断确诊率85.70%，二次检查95.20%，检出赘生物占85.7%，治疗前后，患儿的LAD、LAV、ESV、EDV、LVIDd差异无统计学意义（P>0.05）。结论 超声心动图可用于小儿感染性心内膜炎的早期诊断，但相较于临床诊断，并无明显优势，其可发现赘生物，判断心脏结构病变，指导手术治疗，评价保守治疗效果，但诊断容易受到治疗干扰，对于接受治疗、病情得到控制的患儿，超声心电图可能诊断效用不足。

关键词：感染性心内膜炎；小儿；超声心动图；诊断

中图分类号：R445.1；R725.4 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）19-0177-02

感染性心内膜炎是指病原菌侵入引起的心脏瓣膜、心内膜、血管内膜炎症，是小儿少见疾病，但死亡率较高，也是后天性心脏病常见病因之一[1]。一项Meta分析显示，我国小儿感染性心内膜炎男童死亡率高达55%，多见于基础性心脏病、先心病者[2]。及早诊断感染性心内膜炎，是控制死亡率的关键。超声心电图是开展心脏结构、性质改变的主要方法，本次研究试采用回顾性研究，分析小儿感染性心内膜炎患儿的超声心电图特点，评价超声心动图的诊断价值。

1 资料与方法

1.1一般资料

2012年2月～2016年12月医院共确诊小儿感染性心内膜炎21例，其中男14例、女7例，年龄2～12岁，平均年龄（5.6±1.2）岁。合并先天性心脏病15例，以室间隔缺损为主，伴风心病6例。症状表现：发热14例，部分伴脾肿大、心脏杂音改变、皮肤瘀斑。并发栓塞8例，心力衰竭10例。实验室检测均为阳性，其中革兰氏阳性菌菌占19例。赘生物检出阳性18例。纳入标准：①临床资料完整；②均进行过超声心电图检查[3]。

1.2方法

所有患儿，均在出现发热等症状表现后，结合实验室检查，怀疑为感染性心内膜炎，进行超声心动图检查。检查时间24～48 h内，若检查阴性，1 w后复查。仪器设备包括多个系列的信号，都有彩色超声成像系统。患儿仰卧位或左侧位，进行常规超声检测。采用欧洲心脏病协会推荐的“七切面”方法检查，联合彩色血流成像模式（CDFI）等检查，联合胸骨上窝大血管等标準切面。全程记录影像，评价心动周期内房室瓣活动、房室壁活动曲情况，重点观察心内膜以及各瓣膜有无赘生物，分析赘生物的数目、大小、形态、数量等，结合血流动力学影响，判断是否出现缺损。所有的患儿，都结合实验室检测，综合诊断，采用Duke诊断标准确诊。

1.3统计学处理

采用WPS表格记录数据，采用SPSS20.0软件进行统计学计算，采用（x±s）反映计量资料，计量资料采用Kolmogorov-Sminmov法进行正态分布检验，服从正态分布采用t检验进行组间比较，否则采用Mann-Whitney U秩和检验，采用n或%反映计数资料，以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2结果

21例患者，初次阳性16例（76.20%），二次检查5均为阳性，两次检查阳性率100.00%。同期实验室等方法临床检查初次诊断确诊18例（85.70%），二次检查确诊20例（95.20%）。检出赘生物18例（85.70%），其中累计左心与右心12例、单纯左心4例、右心2例。手术治疗4例，与超声检测一致。经抗生素为主的方法治疗后，4 w后赘生物消失61.11%（11/18）。在治疗前，赘生物表现为大小不等、形态不规则团块，成条索状、絮状以及较大团块赘生物4例处，表现为随着心动周期，来回摆动，小结节状赘生物则固定不定，2例回声较强考虑为钙化。治疗后，回声减弱，赘生物缩小，2例出反复，2例消失。治疗前后，患儿的LAD、LAV、ESV、EDV、LVIDd差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

3讨论

超声心电图诊断感染性心内膜主要依赖于赘生物的确认，需注意的是，从主观角度来看，超声心电图检出了心脏结构与功能病变，在考虑病史情况下，可初步判断可能为赘生物，从而影响超声诊断效用。本次研究并非为盲法研究，医师在进行超声诊断时，客观上已经考虑了临床证据。

本组对象初次超声阳性率76.20%，二次检查阳性率100.00%，而与此同时检出赘生物占85.70%，提示超声心电图诊断并不完全依赖于赘生物。超声诊断瓣膜赘生物受超声技术水平影响较显著。近年来，有报道显示经食道超声，有助于检出<3 mm的微小赘生物[4]。经胸部超声，受胸壁影响，成像质量有所下降，对于瓣裂、穿孔等病变可能出现误漏诊。经食道超声，可排除肺气干扰、胸廓畸形、肋间隙狭窄等因素的影响，显示心脏瓣膜的立体三维形态，从各个方向进行切割观察，特别适用于分析心脏各腔室、瓣膜和大动脉形态、位置、连接关系，提高超声的质量，可获得更丰富的切面，在二尖瓣脱垂、二尖瓣穿孔、二尖瓣瓣裂等疾病诊断方面有比较优势，有助于诊断先心病、风心病，结合临床证据，从而提高诊断的效用。今后，有必要尝试开展食道超声诊断小儿感染性心内膜炎。

从赘生物的特点来看，好发于左心，赘生物形成会导致结构增大。本次研究中，尽管治疗后LAD、LAV等指标都有所变化，治疗前后，患儿的LAD、LAV、ESV、EDV、LVIDd差异无统计学意义（P>0.05），这可能与纳入患儿例数不足有关。需注意的是，赘生物对血流力学影响较大，还会引起特异性的临床表现，需给予足够的重视，如二尖瓣赘生物，会引起心尖区响亮粗糙的收缩期杂音，二尖瓣高流量，运动幅度大，流速快，室间隔运动增强[5]。医师需要了解心脏解剖结构与血流力学变化，综合判断赘生物的影响，重视复查。赘生物随着感染的控制，体积会明显缩小，甚至消失，从侧面反映，超声检测需要及时，否则可能因治疗导致赘生物缩小、消失，无法及时的检出，导致漏诊。

综上所述，超声心动图可用于小儿感染性心内膜炎的早期诊断，对于可疑者，需及时检查，必要时采用食道超声等方法，寻找赘生物形成证据。

参考文献：

[1]冯江，袁秀琴，王艳萍，等.中国 2000-2010年5 岁以下儿童死亡率和死亡原因分析[J].中华流行病学杂志，2012，33（6）：558-561.

[2]胡茜.中国儿童感染性心内膜炎的 meta 分析[D].重庆医科大学，2016.

[3]中华医学会儿科学分会心血管学组.小儿感染性心内膜炎的诊断标准（试行）[J].现代实用医学，2004，16（04）：247.

[4]林庆陕，张利荣，李霞，等.经食道实时三维超声心动图对结构性心脏病的诊断价值[J].临床超声医学杂志，2015，17（8）：555-557.

[5]金宇婷，杨颖，华春珍.儿童感染性心内膜炎 35 例分析 [J].临床儿科杂志，2016，34（01）：10-12. 编辑/钱洪飞endprint