许海莺，陈宏颖

乳腺包裹性乳头状癌临床病理分析

许海莺，陈宏颖

（福建医科大学附属三明第一医院病理科，福建 三明 365000）

目的 探讨乳腺包裹性乳头状癌临床病理特点及鉴别诊断。方法 回顾分析8例乳腺包裹性乳头状癌的临床病理资料和免疫组化染色结果。结果 8例乳腺包裹性乳头状癌均为女性，平均年龄（67.5±5.9）岁。临床主要表现为乳房肿块，有部分患者伴有乳头溢液。镜下见肿瘤由一个或多个癌结节组成，周围绕以纤维包膜，8例均见乳头状结构为主，被覆形态较一致柱状上皮，低或中等细胞核级别，少数病例可见实体样或筛样结构。免疫表型：8例乳腺包裹性乳头状癌乳头内及癌巢周围缺乏p63及Calponin肌上皮阳性染色，肿瘤细胞CK5/6及c-erbB-2均阴性，ER、PR均呈强阳性，Ki-67平均指数为10%；8例患者随访均无局部复发或转移。结论 乳腺包裹性乳头状癌较少见，临床病理特征和免疫组化染色可以明确诊断，患者预后较好。

乳腺肿瘤；包裹性乳头状癌；临床病理特点；鉴别

乳腺包裹性乳头状癌又称囊内乳头状癌，是2006年由Collins等学者[1]研究提出诊断标准，在WHO（2012）乳腺肿瘤病理分类定为乳腺乳头状病变一个独立亚型，为乳腺乳头状癌少见亚型[2]，其发病率不足2%[3]，临床病理表现有特征性，易与导管上皮增生的乳头状瘤或乳头状导管原位癌等混淆，患者预后较好，正确诊断及治疗对患者有很重要意义。因此本文收集本院8例乳腺包裹性乳头状癌，对临床病理特征及免疫组化进行分析，以提高对该肿瘤的认识。

1 资料与方法

1.1 临床资料 复习本院病理科2013～2016年间8例诊断乳腺包裹性乳头状癌患者的临床资料，本组8例乳腺包裹性乳头状癌均为女性患者，年龄54～85岁，平均年龄（67.5±5.9）岁；8例均有乳房肿块，其中5例位于左侧，3例于右侧乳腺，3例患者出现乳头溢液；术前有临床检查4例可疑乳腺癌，术中送检肿物做冰冻切片检查均诊断乳腺癌，3例患者行乳腺肿物切除术，5例患者行乳腺癌改良根治术，8例患者随访3～24个月，均未出现局部复发或转移。

1.2 方法 收集8例乳腺包裹性乳头状癌资料和病理切片，常规10%中性福尔马林固定，石蜡包埋、切片及HE染色，

结合大体检查、显微镜下组织形态学观察及免疫组化标记结果分析，免疫组化采用Envision法，抗体用CK5/6、P63、Calponin、Ki-67、PR、ER及c-erbB-2，严格按说明书操作，免疫组化试剂均购自福州迈新生物技术有限公司。

1.3 观察指标 对乳腺包裹性乳头状癌肉眼检查、镜下观察及免疫组化表型分析。免疫组化结果判定：ER、PR、Ki-67均为细胞核染色阳性，并计数阳性细胞的百分率，CK5/6为细胞质染色阳性；c-erbB-2为细胞膜染色阳性，评分标准依照乳腺癌HER-2检测指南（2014版）；Calponin为细胞质染色阳性，p63为细胞核染色阳性，均为乳腺肌上皮细胞的免疫组化标记。

2 结果

2.1 巨检 本组8例肉眼均见乳头状肿物边界清楚位于囊腔内，肿块最大直径1.2 cm～5.2 cm，平均（2.6±0.4）cm，切面呈灰白、灰红色，质脆，囊腔内可见血性液。

2.2 镜检 肿瘤外包绕纤维性囊壁组织，8例囊内肿瘤细胞圴以乳头状结构为主，乳头中央可见纤维血管轴心（图1A、1B），乳头被覆形态较一致柱状上皮，肿瘤细胞浆较丰富、细异形性小，低或中等细胞核级别，核分裂像较少，乳头内及肿瘤细胞巢周围未见明显肌上皮细胞，相邻正常导管周有肌上皮，部分区域可见实体样或筛样结构（图1E），8例均未见明显肿瘤性坏死，囊壁内可见出血及炎性肉芽样组织（图1C），4例纤维性囊壁内见肿瘤上皮呈不规则浸润样生长的巢团结构（图1D），2例周围组织内有低级别导管原位癌。

图1 乳腺包裹性乳头状癌形态特征Figure 1 Morphological features of encapsulated papillary carcinoma of the breast

2.3 免疫表型 本组8例乳腺包裹性乳头状癌乳头内及癌巢周围缺乏p63、Calponin肌上皮阳性染色（图2A），肿瘤细胞CK5/6阴性（图2D），c-erbB-2阴性，ER、PR 染色均强阳性（图2B、2C）且阳性表达率分别为80%、72%；Ki-67平均指数10%（图2E）。

图2 乳腺包裹性乳头状癌免疫组化结果Figure 2 Immunohistochemical expressions of encapsulated papillary carcinoma of the breast

3 讨论

乳腺包裹性乳头状癌是乳腺乳头状病变一个独立亚型。大体检查肿瘤边界清楚，位于囊腔内，有的似于呈囊状扩张导管内，且肿瘤细胞异形性较小，所以冰冻切片需要结合临床表现，与导管上皮良性增生性病变鉴别。对于乳腺包裹性乳头状癌本质有争议，病理诊断对判断患者的预后及临床治疗很重要，因此对本组8例乳腺包裹性乳头状癌临床病理特征及鉴别诊断进行探讨分析，以提高对乳腺包裹性乳头状癌的认识。

3.1 临床特点 乳腺包裹性乳头状癌好发年长的女性，少数亦可发生于男性患者，本组8例乳腺包裹性乳头状癌患者均为女性，年龄54～85岁，平均（67.5±5.9）岁，临床表现有乳房肿块，部分伴有乳头溢液，肿块常见于乳晕下方或近中央区，本组8例患者均有乳房肿块，其中有3例患者出现乳头溢液，临床检查肿物边界清楚，肉眼为纤维囊壁组织内见界限清楚乳头状肿物，本组术前有4例临床检查可疑乳腺癌，术中冰冻切片诊断结合临床表现、肉眼观及显微镜下肿瘤形态结构特点，考虑乳腺包裹性乳头状癌。对于乳腺包裹性乳头状癌采用足够局部治疗就可以得到很好的预后，本组患者有5例行乳腺癌改良根治术，需要结合患者临床特征及病理诊断谨慎治疗。

3.2 病理诊断及免疫表型 乳腺包裹性乳头状癌最终确诊需依据病理检查。主要结构特点：常表现为单发或多灶肿块，肿瘤外包绕纤维性囊壁组织，肿瘤细胞多呈分支乳头状生长方式，中央见有纤维血管轴心，乳头状癌结节内及周围均缺乏肌上皮；细胞特点：被覆柱状上皮，低或中等细胞核级别，细胞浆丰富嗜伊红，核分裂像多少不等[4]。少部分病例见有实体片状或筛状生长方式，或仅为伴发结构，Wynveen等[2，4]研究显示相同的结果，纤维性包膜内常见到陷入的肿瘤上皮巢表现为假浸润现象[5]；长久以来，对于乳腺包裹性乳头状癌本质有争议，乳腺包裹性乳头状癌被视为乳腺导管原位癌的一种变异型，实际可能为低级别浸润性癌的一种膨胀性生长方式或为导管原位癌向浸润癌进展某一阶段[3-4]，若出现腋下淋巴结转移更支持以上观点[6]；如Bhargava等述[7]乳腺包裹性乳头状癌周围常伴发DCIS、传统型微浸润癌和（或）浸润癌，周围较常见局部低级别导管原位癌，常为筛状或微乳头结构[1]，浸润灶多为浸润性导管癌，浸润范围可以是微小浸润或是较大范围浸润灶，为了与纤维性包膜内陷入的肿瘤上皮的假浸润现象鉴别，Collins等[1]述伴发浸润癌应明确出现在病灶纤维包膜外才可确定为浸润，而纤维包膜内出现的肿瘤上皮的浸润样生长应考虑单纯性乳腺包裹性乳头状癌。本组8例均见肿瘤外包绕纤维囊壁组织，见乳头状结构为主，衬覆柱状上皮细胞，内见纤维血管轴心，其中3例并见实体或筛样结构，肿瘤细胞异形性较小，核分裂像少见，乳头内及癌巢周围镜下未见明显肌上皮，囊壁内见有出血及炎性肉芽样组织，4例纤维性囊壁内见肿瘤上皮呈不规则浸润样生长的巢团结构，其中有2例周围见低级别导管原位癌结构，与上述肿瘤形态和结构特点相符，结合患者临床表现，乳腺包裹性乳头状癌可以确诊。免疫表型：乳腺包裹性乳头状癌乳头内及癌巢周围无肌上皮阳性细胞，肿瘤细胞CK5/6及处、c-erbB-2均阴性，ER、PR均呈阳性表达，Ki-67阳性率低；本组肿瘤细胞CK5/6阴性有助于癌的定性，乳头内及癌巢周围未见p63、Calponin肌上皮阳性细胞，cerbB-2无表达，肿瘤细胞ER、PR均呈强阳性且阳性表达率分别为80%、72%，Ki-67平均指数10%，提示患者可用内分泌治疗，预后较好。

3.3 鉴别诊断 通过对8例乳腺包裹性乳头状癌病理检查，笔者认为此类病例还需和以下几种疾病鉴别。①导管内乳头状瘤：乳头被覆上皮细胞及肌上皮细胞，乳头内及受累导管腔周围肌上皮均存在，可伴导管普通型增生等改变；②乳头状瘤伴非典型增生或导管原位癌：受累导管腔周围肌上皮均存在，乳头内非典型区域肌上皮缺失，残存的良性导管内乳头状瘤肌上皮存在；③乳头状导管原位癌：乳头内肌上皮缺失，受累导管腔周围肌上皮存在；④实性乳头状癌：其特征以实体状结构为主，内见纤维血管轴心，常有神经内分泌分化，肿瘤周围无纤维包膜包绕，乳头内肌上皮缺失，肿瘤细胞巢周围肌上皮可存在或缺失，常见细胞内、外粘液形成；⑤浸润性乳头状癌：肿瘤周围未见纤维包膜包绕。

3.4 临床治疗和预后 乳腺包裹性乳头状癌可出现腋下淋巴结转移，Bhargava等[7]建议应充分取材，并认真观察肿块及周围以排除浸润性癌灶。对于包裹性乳头状癌本质有争议，目前用什么样T分期还没有统一意见，不论肿瘤本质是原位癌或是浸润性癌，临床研究显示，这类病患临床仅用足够局部治疗就可以得到很多好的预后[5]，所以最谨慎的治疗是以类似导管原位癌处理，无需把其归于浸润性乳头状癌过度治疗[8]，Rakha[5]等建议应参照导管原位癌的处理方法，不宜常规用化疗，不适宜手术的患者可以用内泌治疗，2011年WHO工作组建议把乳腺包裹性乳头状癌缺乏普通浸润性癌灶的病例，应该按原位癌分期及处理。临床腋下淋巴结阴性患者，建议行前哨淋巴结切除，无需行淋巴结清扫术[5]，若包裹性乳头状癌伴发明显浸润癌，临床肿瘤分期较为谨慎的方法可以参考浸润性癌大小；有文献[9]报道DCIS伴微浸润可出现腋窝淋巴结的转移概率，乳腺包裹性乳头状癌出现高级别细胞核，侵袭度高，临床可复发或转移，预后差。

综上所述，乳腺包裹性乳头状癌是乳腺乳头状癌少见亚型，肿块边界清楚位于囊腔内，临床常难以判断肿瘤性质，肿瘤病理表现有特征性，临床可以做空心针穿刺[10]及手术切除病变组织送病理检查，确诊需要手术后依据病理形态特点及免疫组化鉴别以排除其它病变，患者预后较好，因此探讨总结临床和病理诊断经验，对肿瘤患者正确诊断和治疗很重要。

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Clinicopathologic analysis of encapsulated papillary carcinoma of the breast

Xu Hai-ying,Chen Hong-ying
(Department of Pathology,The first hospital of Sanming of Fujian medical university,Sanming,Fujian,365000,China)

Objective To study the clinicopathologic feature and the differential diagnosis of encapsulated papillary carcinoma of the breast.Methods The clinical pathological datas and immunohistochemical results of 8 cases of encapsulated papillary carcinoma of the breast were reviewed and analyzed.Results 8 cases were females,the average age was(67.5±5.9)years old.The most common symptoms were a palpable mass and nipple discharge occurred in some patients.Microscopy showed the tumor consists of one or more cancerous nodules surrounded by a rim of fibrous connective tissue,all 8 cases had papillary structures lined by more consistent with tall columnar epithelial cells and nuclear levels were low or mid-level,the minority cases presented solid or cribriform structure.Immunophenotypically:8 cases showed myoepithelial staining negative for p63 and Calponin within the tumor and around the cancer nodules;The tumor cells were negative for CK5/6 and c-erbB-2,strongly positive for ER and PR.The average positive expression rates of Ki-67 was 10%.8 cases were follow-up without recurrence or metastasis.Conclusion Encapsulated papillary carcinoma of the breast is a rare tumor,clinicopathologic features and immunohistochemical markers can be used to diagnose the disease,patients have better prognosis.

Breast neoplasms;Encapsulated papillary carcinoma;Clinicopathologic feature;Differential

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.28.009