谢佩怡，孙灿辉，关键，孟晓春，周智洋

肠道非肿瘤性病变误诊为肿瘤的多层螺旋CT征象分析（附7例报告）

谢佩怡1，孙灿辉2，关键2，孟晓春1，周智洋1

（1.中山大学附属第六医院放射科，广东 广州 510655；2.中山大学附属第一医院放射科，广东 广州 510080）

目的 分析7例误诊为肿瘤的肠道非肿瘤性病变的多层螺旋CT动态增强表现，提高诊断正确率。方法 收集7例术前CT误诊肠道肿瘤，但手术病理或穿刺活检证实为非肿瘤性病变的患者的临床资料、术前CT及病理组织学结果，回顾性分析每例患者的多层CT表现及误诊原因。结果 7例患者中包括：肠缺血1例，肠结核2例，克罗恩病1例，憩室炎合并脓肿1例，子宫内膜异位症1例，回盲部慢性炎症1例。3例患者病变肠管累及回盲部，1例位于回肠末段，1例位于乙状结肠及回肠末段，2例位于乙状结肠；7例患者病变肠管肠壁呈偏心性、非对称性增厚，1例肠缺血患者CT平扫为稍高密度，增强后呈轻度强化，6例患者平扫为等或稍低密度，增强后增厚肠壁呈不均匀性强化者3例，呈分层样强化者2例，其中1例慢性炎症患者CT横断位为不均匀强化，冠状位呈分层样强化。6例患者合并肠周脂肪间隙模糊、密度增高，2例患者肠旁多发肿大淋巴结，其中1例肠结核患者合并肠旁、肝门区等多发环形肿大淋巴结。结论 肠壁偏心性、非对称性增厚的非肿瘤性病变容易误诊为肠道肿瘤，应结合临床、内镜及完整影像资料如多平面重组图像、病变肠管的受累长度、强化方式、肠旁的情况综合全面分析，可望做出正确诊断。

肠道；非肿瘤性病变；体层摄影术；X线计算机

多层螺旋CT（MDCT）在显示肠道的肠壁、黏膜、肠腔、肠周及肠系膜血管方面具有独特优势，是肠道疾病的主要检查手段[1]。既往对肠道肿瘤性病变的影像表现有较多的报道[2-3]，对肠道非肿瘤性病变典型影像表现也有一些报道[4-5]，但对于肠道非肿瘤性病变包括肠缺血、肠结核、克罗恩病、憩室炎合并脓肿、子宫内膜异位症等表现为肿块样的病变容易误诊为肠道肿瘤的CT征象及病理对照分析较少有相关文献总结。笔者回顾性分析了7例术前CT误诊为肠道肿瘤的非肿瘤性病变的患者资料，分析肠道非肿瘤性病变的CT征象及病理表现，旨在提高对肠道非肿瘤性病变的CT诊断及鉴别诊断水平。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2014年6月～2016年6月，CT误诊为肠道肿瘤的7例肠道非肿瘤性病变进行回顾性分析。纳入标准：①术前CT诊断误诊为肠道肿瘤；②所有病例均经手术病理或穿刺活检证实；③CT图像清晰可以用于诊断。凡不符合上述其中任何一项要求的患者均不纳入本研究。

7例患者中，男3例，女4例，年龄38～65岁，平均（49.43±8.93）岁。其中肠缺血1例，肠结核2例，克罗恩病1例，憩室炎合并脓肿1例，子宫内膜异位症1例，慢性炎症1例。全部患者均有腹痛、腹胀症状，2例患者有肛门停止排气排便，全部患者均无发热症状，2例肠结核患者出现近期体质量减轻超过4 kg，其中1例肠结核患者有陈旧性肺结核病史。1例慢性炎症、1例肠缺血及1例憩室炎合并脓肿患者有阑尾切除手术史。本组7例患者血常规白细胞计数均属正常范围，中性粒细胞比例均正常，消化道相关的肿瘤标志物如CEA、CA125、CA199等均未见异常。术前CT诊断情况为本组肠缺血及1例肠结核患者误诊为淋巴瘤，另1例肠结核、克罗恩病，憩室炎合并脓肿、子宫内膜异位症及慢性炎症患者均误诊为结肠癌。

1.2 CT检查方法 采用Toshiba Aquilion one 320层CT扫描机或Toshiba Aquilion one 640层CT扫描机，常规行CT平扫加两期或三期动态增强扫描。自头向足方向，由膈顶上方2 cm扫描至耻骨联合稍下方。采用经肘前静脉以高压注射器注射对比剂优维显（370 mgI/mL），剂量1.5 mL/kg，速率3.0 mL/s。采用对比剂追踪技术选腹腔干层面设置主动脉兴趣区，增强后主动脉CT值达180～200 HU时启动动脉期扫描；门静脉期延迟65～75 s；延迟期延迟180 s。扫描参数：管电压120 kV，自动管电流，层厚3 mm，层间隔3 mm，扫描方式为0.5 s×64，球管旋转时间0.5 s/圈。常规应用MPR（多平面重建）技术重组动脉期、门脉期冠状位图像，重建层厚3 mm，间隔3 mm。

1.3 影像学评价 由放射科从事消化系统影像诊断超过10年的2名副教授共同阅片，回顾性分析7例肠道非肿瘤性病变患者的多层CT扫描图像，观察病变累及的肠段、平扫及增强后的密度、强化方式、病变肠外表现，分析肠道非肿瘤性病变影像学表现特点、CT对其诊断能力及误诊原因分析。

2 结果

2.1 病变肠管部位及受累肠管分布 3例患者病变肠管累及回盲部：包括1例肠结核患者，累及回盲部及回肠远段长约9 cm肠管；1例克罗恩病患者，累及回盲部、升结肠、回肠末段及阑尾，上下累及肠管长约7.5 cm；1例阑尾切除术后回盲部及回肠末段慢性炎症患者，上下累及肠管长约42 cm。1例空肠上段肠缺血患者，缺血肠管长约16 cm；1例肠结核患者，乙状结肠及回肠近段肠壁增厚，累及肠管长度分别约4.3 cm及7.3 cm；2例患者病变位于乙状结肠：1例子宫内膜异位症患者，累及肠管长度约11 cm。1例乙状结肠憩室炎合并脓肿形成，累及肠管约4.7 cm。

2.2 病变肠壁CT征象 7例患者病变肠管肠壁增厚方式均为偏心性、非对称性增厚。CT平扫时，1例肠缺血患者呈稍高密度，CT值约50 HU，其他患者病变平扫均为稍低或等密度。CT增强后，肠缺血患者病变肠壁呈轻度强化，CT值约55 HU，且在CT检查后的第5天行PET/CT检查时肠壁增厚的程度较前减轻；1例肠结核及1例克罗恩病患者增厚肠壁呈分层样强化；1例肠结核，1例憩室炎合并脓肿患者及1例子宫内膜异位患者病变肠壁为明显不均匀强化，其中憩室炎局部可见肠壁连续性中断及一厚壁腔样突起；1例回盲部慢性炎症患者，增强CT横断位示增厚肠壁明显不均匀强化，冠状位示增厚肠壁分层样强化。2例肠结核患者均合并肠周局限性积液，其中1例合并肝门区多发环形强化的肿大淋巴结，另1例合并左肺上叶陈旧性肺结核。1例憩室炎合并脓肿患者肠旁多发稍大淋巴结。本组6例患者病变肠管肠周脂肪间隙模糊、密度增高。

2.3 病理结果 本组7例CT误诊为肠道肿瘤患者，肠壁增厚均表现为不规则、偏心性增厚。其中：1例肠缺血患者（图1），病理镜下见小肠黏膜下层明显充血、出血及水肿。2例肠结核患者，穿刺活检病理及抗结核治疗证实为肠道结核（图2）。1例克罗恩病患者，手术病理证实肠壁全层见炎症细胞浸润，黏膜下层及浆膜层见多核巨细胞及非干酪样肉芽肿。1例憩室炎合并脓肿患者，病理证实病变符合脓肿合并增生性息肉（图3）。1例子宫内膜异位症患者，手术病理见结肠浆膜层及固有肌层有异位的子宫内膜腺体及间质，病变符合子宫内膜异位症。1例回盲部慢性炎症患者（图4），肠镜示盲肠肿块表面光滑，病理证实盲肠肿物肠壁黏膜完整，黏膜层、肌层可见大量泡沫细胞和炎症细胞浸润，淋巴滤泡形成，符合慢性炎症改变。

图1 缺血空肠肠壁偏心性增厚并轻度FDG摄取Figure 1 Ischemic jejunum intestinal eccentric thickening and mild FDG uptake注：空肠上段肠缺血，术前误诊为惰性淋巴瘤。A为CT平扫示空肠上段肠腔扩张，局部管壁偏心性增厚、形成肿块（箭），平扫密度较高，CT值约50HU。B为增强CT示增厚肠壁呈轻度强化（箭）。C为CT检查5天后行PET/CT检查，平扫示增厚肠壁较前稍缓解。D图示局部增厚管壁可见FDG摄取轻度增高，SUVmax为1.6。

图2 回肠末段、回盲部肠壁肿块样增厚及淋巴结环形强化Figure 2 Ileal end，ileocecal intestinal wall mass and lymph node ring enhancement

图3 乙状结肠肠壁增厚并明显强化Figure 3 Sigmoid colon wall thickening and significantly enhanced

图4 回盲部肿块样增厚，肠镜隆起型肿物，病理证实炎症Figure 4 Ileocecal mass-like thickening，broth uplift-type tumor，pathologically confirmed inflammation

3 讨论

MDCT用于早期诊断肠缺血及明确肠缺血的病因有重要价值，CT平扫表现为增厚的肠壁呈等或稍高密度、肠管扩张、肠腔内积气积液、肠壁内或肠壁下小气泡征、门静脉积气或气腹征。增强后受累肠管肠壁轻度强化或不强化，结合MDCT多期增强、CT血管造影（CTA）及多平面重建（multiplanar reconstruction，MPR）可显示肠系膜血管的栓塞情况，对缺血的部位和性质做出较准确的判断[6]。在本例肠缺血患者中，缺血肠管仅表现为肠壁增厚、黏膜下充血、出血及水肿等，无肠坏死的表现，为可逆性，增厚的肠壁随时间变化而变化，即在PET/CT时增厚肠壁的厚度较5天前MDCT的肠壁厚度小。黏膜下充血、出血及水肿随时间会逐渐吸收，由于吸收程度不一致，可表现为肠壁不对称性增厚。综上所述，增厚的肠壁随时间变化而变化，CT平扫密度较高，增强后强化不明显，是本例肠缺血的诊断要点。

肠结核和克罗恩病均是肉芽肿性疾病，肠结核病理主要表现为溃疡和增生为主，干酪样肉芽肿是其主要病理特征，而克罗恩病是一种透壁性炎症，随着病变发展可见粘膜下层水肿、炎性细胞浸润，病变晚期可至浆膜层，表现为纤维细胞增生及胶原沉积，病理可见非干酪样肉芽肿形成，最终导致肠腔狭窄、僵硬甚至穿孔、腹腔脓肿形成等。影像上，肠结核多表现为局限性、对称性肠壁增厚，多见于回盲部和右半结肠，出现肿大淋巴结伴中心坏死或钙化是肠结核重要的诊断要点。克罗恩病最敏感的诊断指标是肠黏膜呈节段性的增厚和强化，具有肠管不对称性受累的特点，易累及肠系膜侧，伴肠周纤维脂肪增殖或脂肪密度增高，常合并腹腔脓肿、瘘管形成等[7-8]。本组2例肠结核患者，其中1例CT首诊时误诊为结肠癌伴肠系膜、腹膜后、纵隔及肺门多发淋巴结转移，分析肠道病变主要位于回肠末段及回盲部，病变肠管呈不规则全周增厚，强化后未见分层强化，此征象容易将该病变误诊为肿瘤性病变，但仔细分析肠系膜、腹膜后、纵隔及肺门多发肿大淋巴结为环形强化，边缘光滑，强烈提示肠结核的可能。另1例肠结核患者，分析病变特点为病变肠管呈多节段性分布，位于回肠近段、乙状结肠，病变肠壁为不规则增厚，主要位于黏膜下层，增强扫描呈明显不均匀强化，伴病变管腔狭窄，且胸部平片发现其有陈旧性肺结核表现。因此，综合全面分析患者临床及影像资料对做出正确诊断至关重要。本组1例误诊为回盲部癌的克罗恩病患者，分析误诊原因，该例患者小肠未发现病变，回盲部病变肠管累及全周周径，无克罗恩病肠管节段性及不对称性受累的特点，这一类型的克罗恩病在临床工作中应引起高度重视，但该例患者增强呈分层样强化，肠周脂肪间隙模糊，肠周病变范围较增厚肠壁范围大，倾向于炎症性病变[9]。

本组1例憩室炎合并脓肿形成患者，该例误诊原因主要是病变肠管为局限性肠壁增厚，即病变肠管长度不超过5 cm，且为非对称性增厚，根据Teresa Fernandes等[9]的总结，局限性、非对称性肠壁增厚多提示肿瘤性病变，但病变肠管肠周病变范围较增厚肠壁范围大，应注意炎症性病变。1例回盲部慢性炎症误诊为结肠癌的患者，横断CT图像示回盲部肠壁不规则环形增厚并软组织肿块形成伴局部肠腔狭窄，增强扫描肠壁及肿块为明显不均匀强化，该影像表现极易导致误诊，但结合增强CT冠状位图像肿块呈分层样强化，黏膜层完整，肠镜示盲肠肿块表面光滑，病理证实盲肠肿物肠壁黏膜完整。该病例提示我们应综合分析患者的影像资料，包括平扫及增强扫描的横断位、冠状位、矢状位图像等，还应结合患者临床病史，该患者有阑尾切除手术史，及其他检查结果，如肠镜检查结果，对做出正确诊断至关重要。

对于误诊为乙状结肠肿瘤性病变的1例子宫内膜异位症患者，该患者在临床上无明确的痛经史，分析该例患者影像特点，病变肠管长约11 cm，属于节段性肠壁增厚，节段性肠壁增厚指的是病变肠管长度为5～40 cm，弥漫性肠壁增厚指的是病变肠管长度大于40 cm节段性或弥漫性肠壁增厚多见于良性病变及淋巴瘤[9]，结合病变肠壁不规则增厚及明显强化的特点，不符合淋巴瘤的特点，偏向于良性病变。由于患者为中青年女性，虽然临床无明确痛经史，亦应将子宫内膜异位症列入鉴别诊断的范围。

综上所述，出现局限性、非对称性肠壁增厚多提示肿瘤性病变，因此，肠道非肿瘤性病变表现为病变肠壁呈偏心性、非对称性增厚时，容易误诊为肿瘤性病变，应仔细观察其影像表现，如多平面重组图像、病变肠管的受累长度、强化方式、肠旁的情况，并结合临床、内镜及实验室检查，综合全面分析，以减少误诊。一些特殊的影像征象仅在鉴别诊断中起提示作用，如增厚肠壁的平扫密度，平扫为稍高密度，多提示病变有充血或出血改变，增厚肠壁强化减弱是缺血的典型表现，分层样强化多提示良性病变，如克罗恩病急性期、各种原因引起的肠壁水肿等，肠周多发肿大淋巴结有环形强化表现，多提示肠结核。

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MDCT findings analysis of misdiagnosed as a intestinal tumor of non-neoplastic lesions（report of 7 cases）

Xie Pei-yi,Sun Can-hui,Guan Jian,Meng Xiao-chun,Zhou Zhi-yang
(1.Department of Radiology,The sixthAffiliated Hospital of Sun Yat-senUniversity,Guangzhou,Guangdong,510655,China；2.The firstAffiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou,Guangdong,51000,China)

Objective To analyse of 7 cases of misdiagnosed as a tumor of non-neoplastic lesions by MDCT dynamic enhancement performance and improve the accuracy of diagnosis.Methods Retrospective analysis of 7 cases of preoperative CT misdiagnosis of intestinal tumors,but the surgical pathology or biopsy confirmed non-neoplastic lesions in patients with clinical data,preoperative CT and histopathological results,retrospective analysis of each patient's MDCT findings and misdiagnosis'reason.Results 7 patients included 1 case of intestinal ischemia,2 cases of intestinal tuberculosis,1 case of Crohn's disease,1 case of diverticulitis with abscess,1 case of endometriosis,1 case of chronic inflammation of ileoceae.One patient was in the small intestine,one in the sigmoid colon and the small intestine,two in the sigmoid colon.Seven patients had intestinal eccentricity,asymmetric thickening,and 1 patient with intestinal ischemia.CT scan was slightly higher density,enhanced after mild enhancement,6 pa-tients were flat or slightly lower density,enhanced thickening of the intestinal wall was unevenly enhanced in 3 cases,stratified-like enhancement in 2 cases,1 case of chronic inflammation in patients with CT transverse position for the uneven enhancement,coronal was stratified-like enhancement.6 patients with intestinal fat gap mixed with fuzzy,increased density,2 patients with multiple intestinal lymph nodes,of which 1 cases of intestinal tuberculosis patients with intestinal,hilar and other multiple annular lymph nodes.Conclusion Intraocular eccentricity,asymmetric thickening of non-neoplastic lesions easily misdiagnosed as intestinal tumors,should be combined with clinical,endoscopic and complete image data such as multiplanar reconstruction of the image of the length of the bowel involvement,the way of strengthen,comprehensive analysis of perienteric abnormalities,is expected to make the correct diagnosis.

Intestine;Non-neoplastic lesions;Tomography;X-ray computed

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.28.005

孙灿辉，E-mail：canhuisun@sina.com