文／李明强

在美国的健康保险和药品供应领域，有一个名词近年来越来越多被提及，即处方药利益管理（Pharmacy Benefit Management 简称PBM）。

什么是“处方药利益管理”

在美国的医疗制度中，PBM是连接医保支付和处方药供应的中介。具有四位一体的功能：负责制定和管理医保的药品目录；与药店签定供应合约；与药厂谈判以获得折扣；同时经办保险受益人的处方药报销。一般而言，PBM不承担风险，只是作为经办机构将保险支付的药费过手交给零售药店。美国加入健康保险的人一般会收到两张卡片，一张是医疗保险卡，另一张是处方药保险卡，处方药保险卡是与医保签约的PBM发出的。医生开具处方后，被保险人需要拿着这张处方药保险卡到药房取药（这里谈的处方药不包括住院用药）。

美国的药品流通和报销体系

美国的商业保险巨头之所以如此重视PBM，是因为PBM的巨大市场影响力。目前，美国三大PBM（Express Scripts, UnitedHealth Group的OptumRx和 CVS的 Caremark）各自都有超过10亿个处方的市场规模，三大公司占总市场规模的3／4。市场规模是PBM与药厂谈判返利的关键。在福布斯500强企业中，这些企业都是排头兵。

作用受到争议

PBM最主要的利润来源是药厂的返利与回扣（Rebate），其他方面还包括医保支付的管理费和药品零售价的折扣。药厂对PBM的返利比例不等，少则5%，多则35%。这个比例非常不透明，但毫无疑问在4000亿美元处方药的市场规模上，总额十分巨大。PBM能够获得巨额返利的最重要原因是能够制定自己的目录（Formulary），不在目录内的处方药，保险会拒绝支付。……