林义川 郑金炽 林世泽

rTMS联合奥氮平对精神分裂症患者认知功能的影响

林义川 郑金炽 林世泽

目的 研究rTMS联合奥氮平对精神分裂症患者疗效和认知功能的影响。方法 选择2016年5月—2017年5月在泉州市精神卫生中心住院的精神分裂症患者96例作为研究对象。将其随机分为对照组与观察组，每组各48例。所有患者均口服奥氮平治疗。观察组联合使用重复经颅磁刺激（rTMS）治疗，对照组除了药物治疗之外还配合伪刺激。经过4周治疗，两组患者使用阴性和阳性症状量表（PANSS）、威斯康星卡片分类测试（WCST）和治疗不良反应量表（TESS）评价比较。结果 经过4周治疗后，观察组和对照组PANSS评分比较，差异不具有统计学意义（P＞0.05）。与对照组比较，观察组WCST总时间和错误思考时间均缩短，选择错误发生率降低，组间对比，差异具有统计学意义（P＜0.05）。两组患者TESS比较，差异不具有统计学意义（P＞0.05）。结论 rTMS联合奥氮平治疗精神分裂症患者能够有效改善患者认知功能，提高治疗效果。

rTMS；经颅磁刺激治疗；奥氮平；精神分裂症；认知功能；疗效

越来越多证据发现，精神分裂症的认知功能损害是精神分裂症患者的“核心症状”之一，主要包括3个大方面：语言障碍、注意障碍和工作记忆障碍[1]。精神分裂症无论是在发病期还是缓解期均出现不同程度认知功能损害，具体可以表现为注意力下降、自知力缺乏、社会功能受损、记忆力下降、解决问题困难和逻辑推理能力降低等。精神分裂症患者认知功能改善的程度与功能恢复情况密切相关，因此近几年对于认知功能的恢复成为热点。

奥氮平作为一种非典型的抗精神病药物，在治疗精神分裂症患者时可以有效控制阳性症状，一定程度改善阴性症状[2]。奥氮平对精神分裂症患者的认知功能的改善无法得到肯定。而重复经颅磁刺激（rTMS）治疗不仅是一种刺激技术，而且是一种大脑神经功能的调制技术。利用rTMS人为干预，通过神经调节机制，从分子水平、突触水平、细胞水平、神经网络不同层次发挥神经可塑性调节，可以达到改善精神分裂症患者的认知功能[3]。本研究内容主要是精神分裂症患者联合使用rTMS和奥氮平治疗后认知功能改善情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年5月—2017年5月在泉州市精神卫生中心住院的精神分裂症患者96例作为研究对象。所有患者均符合ICD-10诊断标准确诊为精神分裂症，排除有脑器质性病史、严重躯体疾病史、酒精或其他成瘾物质依赖者、脑电图异常者、孕妇及哺乳期患者、体内有金属植入无法行TMS治疗者。采用随机分配法，将入组患者分为对照组和观察组，每组各48例。对照组中，男26例、女22例，年龄18～55岁，平均年龄（34.3±2.1）岁；观察组男25例，女23例，年龄19 ～54岁，平均年龄（33.6±2.5）岁。两组患者在年龄、文化、性别比、病程等基本资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究获得泉州市精神卫生中心伦理委员会审核并通过。

1.2 方法

对照组和观察组均予奥氮平（厂家：常州华生制药有限公司，国药准字号：H2003-05-12，批号：81117019）抗精神病治疗，起始剂量5 mg/d，顿服，根据症状2周内加至10～20 mg。观察组在药物治疗基础上联合使用重复经颅磁刺激（rTMS）治疗，经颅磁刺激仪器厂家为中国武汉依瑞德，型号YRD CCY-1，“8”字型线圈。观察组采用高频刺激左侧前额叶背外侧皮质（10 Hz，每天20个刺激串，每串10 s，间歇50 s，110%的运动阈值），连续4周，每周5次，共20次。对照组在药物治疗基础上联合使用伪刺激，伪刺激是将刺激磁头反转，使用与真刺激组一样的刺激参数。

1.3 观察指标

治疗效果评价使用阳性和阴性综合征量表（PANSS）和治疗不良反应量表（TESS），认知功能改善情况使用威斯康星卡片分类测试（WCST）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 15.0软件对数据进行分析处理，计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者PANSS评分比较

治疗后，两组患者PANSS评分与治疗前比较均明显下降，差异具有统计学意义（P＜0.05）；经过4周治疗后，观察组和对照组PANSS评分比较，差异不具有统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组患者WCST测验比较

经过4周治疗后，与对照组比较，观察组患者WCST总时间和错误思考时间均缩短，选择错误发生率降低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。

2.3 两组患者TESS比较

观察组中2例患者诉第1次rTMS治疗有轻微头痛，但能忍受，持续10分钟左右，能够坚持第1次治疗结束，此后继续治疗过程中未再出现不适。观察组患者在整个治疗过程中均无出现癫痫发作、晕厥等严重不良反应。对照组在给予伪刺激治疗过程中，1位患者诉头部轻微麻木、头晕，能够忍受，持续10分钟左右，坚持第1次伪刺激治疗结束，此后继续治疗过程中未再出现不适。对照组患者在伪刺激治疗过程中无其他不适。观察组出现2例不良反应，对照组出现1例不良反应。两组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.386，P＞0.05）。

3 讨论

精神分裂症是一种慢性、反复发作、病程迁延、逐渐加重的重性精神疾病，除了有典型的阳性症状和阴性症状，往往还存在广泛的认知功能损害。研究发现精神分裂症的认知功能障碍的病理学基础可能与额颞叶系统相互之间的功能连接紊乱密切相关。精神分裂症患者认知功能障碍最主要表现在执行功能的下降。而精神分裂症患者执行功能的损害会明显制约着患者的主观经验与心理社会功能之间关系的调节。精神分裂症患者往往无自知力或自我洞察的能力，这也是执行功能下降的原因，是导致患者生活和工作受损的一个重要因素[4-5]。另外，既往研究发现精神分裂症患者WCST测验持续错误数增多，该测验包含一个简单、抽象的操作记忆过程。这与精神分裂症患者在运用过去积累的经验和通过工作记忆过程来指导行为的能力下降有关[6]。

本研究结果发现，治疗后观察组和对照组较治疗前PANSS评分明显下降，精神症状均有明显的改善，而治疗后两组患者的PANSS评分比较（P＞0.05），无法证明奥氮平联合rTMS对于改善精神症状优于单独运用奥氮平治疗，需要更多研究来进一步证实。但是，治疗后，两组患者WCST各指标对比，差异具有统计学意义（P＜0.05），观察组患者错误思考时间缩短，而对照组错误思考时间长于对照组；观察组患者选择错误率低于对照组。因此，观察组患者在联合使用rTMS治疗后，能够有效改善其执行功能，促进认知功能好转[7]。rTMS对脑内神经递质及多种受体（包括5-HT受体、NMDA受体等）、激素、脑源性神经营养因子、血流量及调节神经元兴奋性的基因表达有明显的作用，进而达到调节大脑功能状态、改善认知功能的机制之一。此外，rTMS治疗可直接增加神经递质之间的联系从而促进认知功能的恢复，还可以通过增强患者大脑固有的能力达到改善和补偿受损的认知障碍[8]。本研究还发现合理使用rTMS联合奥氮平治疗精神分裂症患者并不会增加单独使用奥氮平治疗精神分裂症患者的副作用。

表1 两组治疗前后PANSS评分比较（） （分）

表1 两组治疗前后PANSS评分比较（） （分）

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表2 两组患者治疗后WCST结果（）

表2 两组患者治疗后WCST结果（）

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目前虽然有部分研究发现rTMS在改善精神分裂症认知功能有一定的作用[9]，但是仍缺乏大样本的证据；另外，对于如何选择和优化rTMS治疗部位，选择和优化合适的治疗参数，从而更好地促进精神分裂症患者认知功能的恢复仍有必要进一步研究。

[1] 谭莉，曹丽，刘建新，等. 精神分裂症患者认知功能障碍[J]. 中国健康心理学杂志，2013，21（2）：172-174.

[2] 陈飞，周保卫，程夫英. 奥氮平治疗首发精神分裂症临床研究[J].精神医学杂志，2007，20（5）：311-312.

[3] 赵静，胡卫红，朱峰，等. 重复经颅磁刺激对慢性精神分裂症认知功能的影响对照研究[J]. 精神医学杂志，2013，26（2）：103-106.

[4] 王艳，梁执群，左丽娜，等. 首发精神分裂症重复神经心理测查系统分析[J]. 中国健康心理学杂志，2009，17（9）：1041-1043.

[5] 翟丽丽. 利培酮和奥氮平在难治性精神分裂症患者治疗中的临床对比[J]. 中国卫生标准管理，2016，7（13）：124-125.

[6] 刘璇，王惠玲，方悦，等. 精神分裂症首次发病患者的执行功能和学习能力[J]. 中华精神科杂志，2012，44（1）：32-35.

[7] 郑丽娜，郭茜，李惠，等. 不同重复经颅磁刺激模式对精神分裂症认知功能和精神症状的影响[J]. 北京大学学报（医学版），2012，44（5）：732-736.

[8] 李旭娟，蔡巍. 经颅磁刺激在精神疾病治疗中的应用[J]. 中华行为医学与脑科学杂志，2007，16（9）：861-862.

[9] Sun W，Fu W，Mao W，et al. Low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation for the treatment of refractory partial elilepsy[J]. Clin EEG Neurosci，2014，42（1）：40-44.

The Effect of rTMS Combined With Olanzapine on Cognitive Function in Schizophrenic Patients

LIN Yichuan ZHENG Jinchi LIN Shize The Fourth Ward, Quanzhou ThirdHospital, Quanzhou Fujian 362000, China

Objective To research the inf l uences of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) combined with olanzapine on the efficacy and cognitive function of schizophrenic patient. Methods 96 patients with schizophrenia from May 2016 to May 2017 in Quanzhou mental health center were selected as the study subjects. They were randomly divided into the control group and the observation group with 48 cases in each group. All patients were treated with oral olanzapine. The observation group was treated with rTMS, and the control group was treated with pseudo stimulation besides drug therapy. After 4 weeks of treatment, the two groups were evaluated using the negative and positive symptom scale (PANSS), the Wisconsin Card Sorting Test (WCST) and the adverse event scale (TESS). Results After 4 weeks of treatment, there was no signif i cant difference in PANSS score between the observation group and the control group (P ＞ 0.05). Compared with the control group, the total WCST time and the wrong thinking time of the observation group were significantly shorter, and the rate of selection error decreased signif i cantly, the difference was statistically signif i cant (P ＜ 0.05). There was no signif i cant difference in adverse reactions between the two groups (P ＞ 0.05). Conclusion rTMS combined with olanzapine can improve the cognitive function and improve the treatment effect of schizophrenia patients.

repetitive transcranial magnetic stimulation; olanzapine; schizophrenia; cognitive function

R749

A

1674-9316（2017）19-0086-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2017.19.043

泉州市第三医院第4病区，福建 泉州 362000