方铭达 许振跃 黄前进 许海波 沈伟林

鼻内镜下经口腺样体黏膜下等离子射频消融术治疗腺样体肥大的临床研究

方铭达 许振跃 黄前进 许海波 沈伟林

目的 探讨70°鼻内镜下经口腺样体黏膜下等离子射频消融术治疗腺样体肥大的临床疗效。方法 选取168例患者随机分为试验组86例，对照组82例，试验组采用70°鼻内镜下经口腺样体黏膜下等离子射频消融术，对照组采用0°鼻内镜下经鼻腔黏膜下等离子射频消融术。并对两组患者术后并发症发生情况进行分析。结果 试验组的术中出血量低于对照组，手术时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者的鼻塞、流涕等临床症状总有效率相比，差异无统计学意义（P＞0.05），并发症方面，对于鼻腔粘连情况，试验组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 鼻内镜下经口腺样体黏膜下等离子射频消融术治疗腺样体肥大的临床疗效好，术中出血少，术后尚未发现复发，并发症发生率低。

鼻内镜；黏膜下；射频消融术；腺样体肥大

腺样体因反复炎症刺激而发生病理性增生肥大，并引起相应的症状称为腺样体肥大（adenoidal hypertrophy），常见于儿童。肥大的腺样体不同程度的阻塞后鼻孔和压迫咽鼓管，下流分泌物对咽、喉和下呼吸道的刺激可引起耳、鼻、咽、喉和下呼吸道的多种症状。研究选取2010年5月—2014年12月我院收治的168例患有腺样体肥大的患者对于不同治疗方案进行分析，两组均采取腺样体黏膜下等离子射频消融术，以保护腺样体表面黏膜为前提，最大限度将其减容，在手术过程，腺样体的体积即可即时消减，而且在延后的黏膜下瘢痕组织形成进程中，腺样体的体积将进一步消减，最终达到解除肥大腺样体对鼻咽腔及后鼻孔的阻塞，同时又能保持接近正常腺样体所具有的湿润分泌功能。

1 资料与方法

1.1 临床资料

研究对象为2010年5月—2014年12月我院收治的168例腺样体肥大患者，男125例，女43例，年龄3～21岁，平均（8.66±3.52）岁，病程6～60个月，平均（23.65±14.60）个月，所有患者均在电子鼻咽镜下进行检查，部分通过影像学检查证实为腺样体肥大。诊断腺样体肥大的标准：观察腺样体占据后鼻孔截面积的比例。若腺样体占据后鼻孔截面积的比例＜50%，为腺样体正常大小；若为50%～75%，则为腺样体中度肥大；若＞75%，为腺样体高度肥大。手术指征：有鼻塞、流涕、睡眠打鼾、张口呼吸、听力障碍及“腺样体面容”等症状，腺样体肥大，占据后鼻孔截面积的比例＞75%，即腺样体高度肥大的；或有上述症状，检查腺样体大小50%～75%，经保守治疗1～3个月，症状无明显好转，检查腺样体仍占据后鼻孔截面积的比例＞50%的。将患者随机分为两组，试验组86例，其中男63例、女23例，平均年龄（7.71±3.55）岁，合并扁桃体炎和/或扁桃体肥大72例。对照组82例，其中男62例、女20例，平均年龄（7.65±3.17）岁，合并扁桃体炎和/或扁桃体肥大70例。试验组和对照组临床资料比较，年龄、性别及是否合并扁桃体炎和/或扁桃体肥大对比，P＞0.05，差异无统计学意义。

1.2 治疗方法

主要手术器械包括鼻内镜及其监视视频系统、等离子射频治疗系统（采用针状射频消融刀头）。所有患者均采用全身麻醉（气管插管+静脉复合麻醉）。并发扁桃体肥大或有慢性扁桃体炎经治疗不愈者，先切除双侧扁桃体，彻底止血。试验组采用70°鼻内镜下经口腺样体黏膜下等离子射频消融术，对照组采用0°鼻内镜下经鼻腔黏膜下等离子射频消融术。

对照组患者，手术体位为仰卧位，头稍偏右侧，1‰肾上腺素1 ml+生理盐水15 ml混合液棉片收敛双侧鼻腔，5分钟后更换1次，共2次。常规消毒铺巾，分别自双侧鼻腔导入0°鼻内镜，吸除鼻腔、后鼻孔及鼻咽部分泌物，显示腺样体，每个后鼻孔肥大腺样体上各取3～6个点，间距0.5～0.8 cm，自其下部开始，射频刀头插入0.5～1.0 cm，插入时采取射频“凝血”模式，至刀头插入后采取“消融”模式，作用时间5～10 s，稍停顿可自一个孔向不同方向再消融1～3次，刀头拔出时再采取射频“凝血”模式退出。期间注意刀头进针方向应该偏向内侧即中线位置，避免损伤圆枕。并注意确认有气泡经射频刀头插入点冒出，提示射频消融腺样体组织气化效果正常。

试验组患者，手术体位为仰卧位，肩部垫高，头稍后仰（注意勿让头悬空并保护颈部），此体位可使射频刀头抵达后鼻孔上缘。1‰肾上腺素1 ml+生理盐水15 ml混合液棉片收敛双侧鼻腔总鼻道1次，2分钟即可取出。常规消毒铺巾，经双侧鼻腔总鼻道分别置入一小号导尿管（9#导尿管），经口腔置Davis开口器，双侧鼻腔小导尿管分别经鼻咽部自口腔导出，悬吊软腭（注意松紧度适中并避免太过用力勒紧导致软腭不可逆损伤）。70°鼻内镜下经口咽向上观察显示清楚腺样体，吸除鼻咽部分泌物，肥大腺样体上取5～10个点，间距0.5～0.8 cm，自其外下向内上顺序开始行腺样体黏膜下射频消融，具体操作同对照组模式。

1.3 观察和随访

患者术后均随访0.5～1.0年时间，随访方式为门诊复诊或电话联系，内容除临床症状的改变，还有术后腺样体是否残留或复发，是否有鼻腔、鼻咽部粘连，是否有咽部异物感等表现。并根据临床症状改善程度进行疗效评定，分为痊愈、显效、有效、无效。

1.4 统计学处理

本研究采用SPSS 11.5软件进行统计学分析，计量资料用（）表示，采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，取α=0.05，P＜0.05，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术中各项指标比较

试验组手术时间、出血量、住院时间与对照组对比，P＜0.05，差异有统计学意义。见表1。

2.2 两组疗效比较

试验组和对照组两组患者术后随访0.5～1.0年的临床症状改善的总有效率为96.5%和91.5%，两组疗效比较，P＞0.05，差异无统计学意义。见表2。

表1 两组手术中各项指标比较

表2 两组疗效比较

表3 两组术后并发症比较

2.3 两组术后并发症比较

对试验组和对照组两组患者术后随访0.5～1.0年的并发症进行比较，腺样体残余试验组为1.2%、对照组为4.8%，P=0.34＞0.05，差异无统计学意义。鼻腔黏连试验组为0%、对照组为7.3%，P=0.03＜0.05，两组比较差异有统计学意义，见表3。

3 讨论

腺样体（咽扁桃体）位于鼻咽顶后壁中线处，为咽淋巴环内环的组成部分，在正常生理情况下，6～7岁发育至最大，青春期后逐渐萎缩，成人期则基本消失。若腺样体肥大，且引起相应症状者，称腺样体肥大（adenovid vegetation），为一病理现象[1]。本病多见于儿童，且常合并有慢性扁桃体炎，与分泌性中耳炎密切相关[2]。

鼻内镜下经鼻腔黏膜下等离子射频消融术及鼻内镜下经口黏膜下等离子射频消融术的适应证如下：（1）腺样体肥大引起张口呼吸、打鼾或闭塞性鼻音者；（2）堵塞咽鼓管咽口引起分泌性中耳炎出现听力下降者；（3）已形成“腺样体面容”，并有消瘦、发育障碍者；（4）伴鼻腔、鼻窦炎症反复发作，或上呼吸道感染频发者[3-4]。

本次研究选取的手术方式均为低温等离子射频消融术，其原理与以往微波、激光及电凝通过高温热效应分解组织的方式不同，他是利用双极射频产生的能量，将射频刀头与组织之间的电解液转化成为离子体的蒸汽层，等离子体中的带电粒子被电场加速后，使目标组织中的细胞以分子为单位逐层解体。由于这种效应局限于目标组织的表层，同时是在相对较低的温度下(40～70℃ ) ，远远低于电烙和激光，他们在组织中的温度可达800℃ ，所以对周边组织热损伤降到了最小[5-6]。

手术径路的选择也是一个逐步改善的过程。最初在鼻内镜下行腺样体手术几乎是经由鼻腔完成的，特别是腺样体肥大的射频消融术[7]。此种手术径路由于直接、简便，而且同时可行鼻腔的其他手术比如鼻窦开放、下鼻甲骨折外移或者中鼻甲成形术等，手术效果较好而被广泛使用[8]。儿童年龄越小，其固有鼻腔空间就越小，加上黏膜下的淋巴组织发达，相对于成人，同样程度的鼻-鼻窦炎，炎症所引起的黏膜肿胀更为明显。

本次研究的试验组即（70°）鼻内镜下经口腺样体黏膜下等离子射频消融术在手术时间的缩短及术中出血的减少方面亦有明显优势。曾冬前等[9]报道，采用吸割器行0°鼻内镜经口腺样体切除术和70°鼻内镜经口鼻联合径路腺样体切除术两种腺样体手术方式的手术时间分别是（12.32±0.47）min和（19.99±0.39）min，出血量分别是（18.23±1.13）ml和（18.67±1.09）ml。而本次研究两种腺样体手术方式的手术时间分别是（14.32±3.81）min和（9.48±1.99）min，出血量分别是（10.61±6.05）ml和（5.10±2.52）ml。以上可以看出，70°鼻内镜下经口黏膜下等离子射频消融术不管是手术时间还是出血量均明显少于其他三种手术方式（0°鼻内镜经口腺样体切除术、70°鼻内镜经口鼻联合径路腺样体切除术、0°鼻内镜下经鼻腔腺样体黏膜下等离子射频消融术）。

总之，全麻下0°鼻内镜下经鼻腔腺样体黏膜下等离子射频消融术和70°鼻内镜下经口腺样体黏膜下等离子射频消融术均是腺样体黏膜下切除良好的手术方式。而70°鼻内镜下经口腺样体黏膜下等离子射频消融术相对来说手术操作时间、术中出血以及术后并发症更少。

参考文献

[1] 黄选兆，汪吉宝，孔维佳. 实用耳鼻咽喉科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2010：307-308.

[2] 李源，周兵. 实用鼻内镜外科学技术及应用[M]. 北京：人民卫生出版社，2009：268.

[3] 陈恩宽，宋文光，胡亿文，等. 低温等离子射频消融术治疗慢性肥厚性鼻炎疗效观察[J]. 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2012，18（2）：133-135.

[4] 盛健峰. 鼻内镜下低温等离子射频消融术治疗慢性肥厚性鼻炎的临床研究[J]. 四川医学，2014，35（8）：1008-1010.

[5] Powell NB，Riley RW，Troell RJ，et al. Radiofrequency volumetric reduction of the tongue. A porcine pilot study for the treatment of obstructive sleep apnea syndrome[J]. Chest，1997，111（5）：1348-1355．

[6] Smith TL，Correa AJ，Kuo T，et al. Radiofrequency tissue ablation of the inferior turbinates using a thermocouple feedback electrode[J]. Laryngoscope，1999，109（11） ：1760-1765．

[7] 翁文红，杜海宇，陈翠芳. 低温等离子鼻内镜腺样体消融术治疗儿童鼻窦炎40例临床观察[J]. 中国民族民间医药，2015，24（7）：57-58.

[8] 耿江桥，王其敏，马丽霞，等. 鼻内镜下低温等离子射频消融联合下鼻甲骨折外移术治疗持续性变应性鼻炎临床观察[J]. 解放军医药杂志，2014，26（3）：107-109.

[9] 曾冬前，翁永彩，顾东胜，等. 鼻内镜下2种不同术式切除腺样体疗效的比较[J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2014，28（13）：998-999.

Clinical Study on Endoscopic Submucosal Plasma Radiofrequency Ablation for Adenoidal Hypertrophy

FANG Mingda XU Zhenyue HUANG Qianjin XU Haibo SHEN WeilinOtorhinolaryngology Department, Zhangzhou Hospital Aff i liated to FujianMedical University, Zhangzhou Fujian 363000, China

Objective To investigate the clinical effect of endoscopic submucosal plasma radiofrequency ablation for adenoidal hypertrophy under 70°nasal endoscopy. Methods 168 patients were randomly divided into experimental group of 86 cases and control group of 82 cases, experimental group was treated with 70° nasal endoscopic submucosal plasma radiofrequency ablation, control group was treated with 0° nasal endoscopic submucosal plasma radiofrequency ablation. The postoperative complications of the two groups were analyzed. Results The intraoperative blood loss of the experimental group was lower than that of the control group, and the operation time was shorter than that of the control group, the difference was statistically significant (P ＜ 0.05). The difference of total effective rate of nasal congestion, runny nose and other clinical symptoms between two groups was not statistically significant (P ＞ 0.05), with regards to the complications, the rates of nasal adhesion were lower in the experimental group than that in the control group, the difference was statistically signif i cant (P ＜0.05). Conclusion The clinical effect of endoscopic submucosal plasma radiofrequency ablation in the treatment of adenoidal hypertrophy is good, with less intraoperative bleeding and no recurrence after operation. The complication rate is low.

endoscopy; submucosal; radiofrequency ablation; adenoidal hypertrophy

R766

A

1674-9316（2017）19-0026-04

10.3969/j.issn.1674-9316.2017.19.013

福建医科大学附属漳州市医院耳鼻咽喉科，福建 漳州363000