郭娜

【中图分类号】R692.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2017）09-0-02

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是終末期肾脏疾病的一种重要替代治疗方法。因PD具有简单、经济、对血流动力学影响小、生存率与血液透析相当等优点。既往对PD导致的腹膜纤维化、腹膜炎等并发症关注较多，近年对PD患者营养不良渐为重视。研究证实蛋白质能量消耗综合征（protein—energy wasting，PEw）能增加慢性肾脏病患者的住院率和死亡率，早期诊断和防治PD营养不良对提高PD患者生存质量和生存时问具有重要作用。

1 PEw的发生机理

1.1 炎症终末期肾脏病患者普遍存在炎症，PD所致容量负荷过重、腹膜炎等可加重PD患者的炎症状态。约70%的持续性腹膜透析患者存在炎症，炎症标记物高敏C反应蛋白，白细胞介素6与人体测量、血清学标记物如血清白蛋白等呈显著的负相关。肠道细菌过度增殖综合征是尿毒症常见的感染性并发症之一，肠道细菌感染产生的炎症因子因残余肾功能减退在体内蓄积而导致持续炎症状态。

1.2 透析过程中营养素丢失 PD过程会丢失蛋白质、氨基酸等物质，当发生PD相关腹膜炎时，蛋白质丢失量将增加。PD患者每天约有5～15g的蛋白质经腹膜透析液丢失，主要为白蛋白、免疫球蛋白、a2球蛋白等，合并腹膜炎时丢失量有所增加。PD患者基础溶质转运状态与PD过程营养素丢失有关，高转运腹膜特性的PD患者出现PEw发生率高，其死亡率也相应增加。

1.3 透析不充分 因尿毒症的毒素能抑制食欲造成厌食症，故充足的营养摄入依赖于充分的透析。通常，相对分子质量为100～1500的毒素会抑制食欲，经透析处方适量调整给予充分透析清除部分毒素后食欲好转且摄食量增多。

1.4 蛋白质和能量摄入不足 因毒素蓄积、透析引起不适、全身炎症状态和酸中毒等原因导致35%～50%终末期肾脏病患者出现厌食症，从而使得饮食蛋白质和能量摄入不足。同时，腹膜透析液留置导致胃容积减少；腹膜透析液还可刺激中枢神经或外周神经，降低食欲或引起厌食，限制了食物摄入[1]。

1.5 残余肾功能丢失 在透析过程中，氨基酸代谢异常随着残余肾功能丧失异常突出。随着残余肾功能下降，腹膜透析患者膳食蛋白质摄入量减少引发或加重营养不良，原因可能与容量负荷有关。考虑到炎症作为肌肉消耗和厌食的重要的媒介，残余肾功能丢失通过加重炎症方式被用于蛋白质能量消耗。

1.6 高分解代谢状态 PD患者由于炎症、蛋白质和能量失衡、胰岛素抵抗或糖尿病、感染、心血管疾病、酸中毒、生长激素等因素，处于高分解代谢状态。代谢性酸中毒也与PD营养状况有关。PD患者高分解代谢状态，导致胰高血糖素、儿茶酚胺等激素上升，也可影响蛋白质合成代谢。

2 PEW的综合治疗

2.1 加强宣教

2.1.1 医护人员

随着医疗技术发展和疾病认识不断深入，营养治疗己成为疾病治疗的重要组成部分。但由于医护人员营养知识掌握程度不同、重视营养程度以及是否及时有效进行干预等因素，导致各地区营养不良发生率高低差异较大。

2.1.2 患者及家属

腹膜透析是居家透析治疗方式，定期了解、指导和培训患者与家属，有助于加强患者依从性以提高综合治疗水平和改善营养状况。营养师开展膳食调查后进行针对性教育如低盐、低磷饮食、低优质蛋白质等营养科普知识，指导患者及家属适当调整饮食结构。患有焦虑抑郁等精神类疾病的腹膜透析患者，在宣教时应加强心理辅导治疗，家属的关心与支持尤为重要。

2.2 综合治疗

2.2.1 恰当透析方式和最佳透析剂量。低葡萄糖降解产物及Icodextron等新型腹膜透析液也可较好保护腹膜完整性，改善PD患者的PEw程度[2]。Hassan等观察透析液葡萄糖负荷指数（peritone—alglucose loading index，PGLI）对糖化血红蛋白、容量负荷及炎症指标（hs—CRP、IL一6）的影响，发现PGLI>3g/（kg·d）组炎症指标均明显高于PGLI<3g/（kg·d）组[3]。

2.2.2 保护残余肾功能：积极治疗原发病、低蛋白饮食联合a-酮酸、避免肾毒性药物、造影及降血脂等。

2.2.3 防治透析并发症：减少腹膜炎等并发症有助于改善PEw。

2.2.4 药物治疗：生长激素、胰岛素依赖生长因子和雄激素等可促进蛋白合成代谢，减轻PEw。对经口摄食不足或无法维持足够的营养状况者，可给予口服营养补充剂；同时，食欲兴奋剂使用、口服必需氨基酸、酮酸，或透析液中加入氨基酸等方法也可有效改善PD患者营养状况，预防PEw发生。

2.3 个体化营养管理方案

美国肾脏病与透析患者生存质量指导指南（Kidney Disease 0utcomes Quality Initiative，KDOQI）指南建议透析患者蛋白摄入量为1.2～1.3g/（kg·d），但临床发现大多数患者实际蛋白质摄入量难以达到此标准。PD患者蛋白质摄入量为0.739/（kg·d）～0.94g/（kg·d）时具有良好的营养状况。Fouque等发现蛋白质摄入量≥1.0g/（kg·d）时可维持氮平衡，而<0.7g/（kg·d）时出现负氮平衡，死亡率增加[4]。磷酸盐粘合剂尤其是不含钙的粘合剂能减轻血管钙化和减缓心血管疾病和死亡的速度。对PD患者应采取个体化管理方案，以适应机体不同营养状态需求。

参考文献

Chung SH， JCarrero J，Lindholm B.Causes of poor appe-tite in patients on peritoneal dialysi s [J].Ren Nutr，2015.2l（1）：12—15.

Alwakeel J S，Usama S，Mitwalli Ahmad H，et a1.Prevalence of vitaJnin D deficiency in pernoneal dialysis patients [J].Saudi J Kidney Disea and transpl， 2014，25（5）：981-985.

Davenport A，Does peritoneal dialysate affect body composition assessments using multi-frequency bioimped-ance in peritoneal dialysi s patients[J].Eur J Clin Nu-tr，2013.67（2）：223—225.

Fouque D，PelletieIS.Guebre—Egziabher F.Have recommended protein

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