张敏达

南京中医药大学附属八一医院 内分泌科，江苏 南京 210001

预防中心静脉导管堵塞的研究进展

张敏达

南京中医药大学附属八一医院 内分泌科，江苏 南京 210001

中心静脉导管自问世以来，逐渐成为临床上一种不可或缺的重要治疗工具之一，它的广泛应用给患者和医护人员带来了诸多益处，不仅能够避免多次静脉穿刺给患者造成的痛苦、不适以及恐惧，也减轻了医疗护理人员的工作量。当前各种导管并发症的发生率约为15%，特别是长期置入的中心静脉导管堵塞引起并发症的风险，随着时间的增加而增加。当中心静脉导管发生堵塞时，通常需要溶栓、更换或者拔除中心静脉导管。目前认为充分的冲管和有效的封管是减少和预防导管堵塞的重要手段，因此本文对生理盐水和肝素盐水预防成人中心静脉导管堵塞的临床效果及研究进展进行了阐述。

中心静脉导管；肝素钠；生理氯化钠；并发症；导管堵塞

引言

上世纪20年代，第一个中心静脉导管（Central Venous Catheters，CVCs）应用于临床，现在CVCs已广泛应用于重症医学科（Intensive Care Unit，ICU）[1]。该技术主要用于各种急危重病救治、液体复苏、药物输注、胃肠外营养、血流动力学监测、化疗以及连续性血液净化治疗等[2]。通常依据用途及患者病情，这些导管可放置数小时甚至数个月。虽然CVCs的问世可促进医疗的发展，但是据文献记载，患者发生各种各样的置管并发症的比例超过15%[2]。一般而言，早期并发症多与操作者水平及经验有关，如出血、气胸、空气栓塞、心律失常及损伤血管或神经等；晚期并发症可为穿刺部位感染、导管相关性血流感染（Catheter-Related Bloodstream Infection，CRBSI）、血栓形成及堵管等[3]。值得注意的是，有的并发症具有致命危险（如空气栓塞、心律失常等），需要立即中止操作或者拔除CVCs。

有文献指出，CVCs堵塞的发生率约为25%[4]。通常，导管堵塞可分为部分堵管和完全堵管。部分堵管是指可以冲管或输注药物，但是却不可以回抽血液；完全堵管是指既不能冲管或输注药物，也不能回抽血液。导管堵塞需要治疗（溶栓）、拔管或者重新置管。当然，重新置管作为一种有创操作，是存在风险的，可能会中断治疗、浪费医疗资源、增加死亡率和感染风险[5]。另外，导管堵塞有利于细菌隐匿其中，躲避抗生素，从而导致CRBSI等并发症[6]。目前认为充分的冲管和有效的封管是减少和预防导管堵塞和CRBSI等并发症的重要手段[7]。为了减少CVCs阻塞的风险，需采用脉冲式推注方法和正压封管技术。脉冲式推注方法的问世[8]，可使液体产生小漩涡，从而有利于清除残留在导管壁上的沉淀、结晶或者血栓，最终延长CVCs的置管时间。因此，本文主要从生理盐水和肝素盐水预防CVCs堵塞这方面来展开。

1 导管 堵塞原因分析

有文献表明，导致CVCs堵塞的3大原因分别为机械性、非血栓性和血栓性因素[9]。机械性因素包括导管扭结、缝合过紧而压迫导管、pinch-off综合症等[10]。当导管发生堵塞时，可先调整导管位置或患者体位等，排除机械性因素；非血栓性因素包括药物沉淀、药物结晶、矿物质沉淀等。我们应以预防为主，注意药物之间的配伍禁忌，防止药物形成结晶或沉淀。当输注粘稠度较高的药物或者营养物质时，应及时冲管；血栓性因素是最常见的原因，导管管腔内的血栓形成通常会导致完全堵塞，约占5%～25%。而附壁血栓通常位于损伤的血管壁处，导管外表面会形成一层纤维，从而可能引起导管部分或完全堵塞[11]。对于该种因素，我们应注意避免血液返流。

2 临床解决方法

2.1 肝素封管

2.1.1 肝素封管原理

自1916年肝素问世以来，它逐渐成为临床上一种非常重要的药物之一。它是一种带有负电荷的多聚糖，作为抗栓治疗的先驱，在体内、体外均具有抗凝作用。它主要通过与抗凝血酶Ⅲ（AT-3）结合，从而使Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ等因子失去活性，而发挥抗凝作用，防止血小板的聚集。值得注意的是，肝素可避免新的血栓形成，而无溶解血栓的功能。

肝素作为一种最常见的保持导管通畅的药物，可追溯至20世纪70年代[12]。尽管当时人们已经意识到肝素可能会给患者带来潜在的危险，但考虑到并发症的发生率较低，且肝素的半衰期很短（1～2 h），所以还是选用肝素封管[13]。

肝素因具有抗凝作用而广泛应用于临床上，CVCs生产商们一直推荐使用它封管[14]。因此，在过去的几十年中，肝素盐水一直是保持导管通畅的标准用法。但是，并没有证据表明肝素盐水可有效的预防CVCs堵塞。而且，它的使用可能带来一些潜在的并发症，如过敏反应、医源性出血、凝血功能障碍及肝素诱导的血小板减少症（Heparin-Induced Thrombocytopenia，HIT）等[15]。HIT是一种免疫性疾病，一般在暴露肝素5～10 d后发病，以血小板减少和血栓形成为主要特征，同时并发下肢深静脉血栓或肺栓塞等。虽然该病的发生率很低，但是它却是一种非常严重的疾病。因此，国际输液护理协会建议在使用肝素封管时，如果有任何HIT的临床表现和症状时，应及时监测相关指标。而且，根据国外学者的研究，肝素能刺激金黄色葡萄球菌生物膜的形成，进而可导致CRBSI[16]。

鉴于此，国内外医学家们一直在寻找肝素盐水的替代品，如生理盐水、维生素C、重组水蛭素、柠檬酸钠及聚明胶肽等[17]。但是，上述研究均未达到共识且充满了争议性。

2.1.2 肝素封管剂量及浓度

现有文献记载的肝素浓度范围非常广，可达1～5000 IU/mL。国际输液护理协会推荐使用10 IU/mL的肝素盐水封管。另据美国学者Sona等[18]的调查，绝大多数美国ICU肝素封管剂量介于3～10 mL之间，而肝素浓度多为10 IU/mL（29.7%）或100 IU/mL（37.5%），只有极少数可到达1000 IU/mL（6%）。

另外，Fuentes等[19]将100 IU/mL与500 IU/mL的肝素盐水分别冲洗成人CVCs，他们发现两组间结局无统计学差异。同样的，美国学者Lyons等[20]将生理盐水分别与两种不同浓度的肝素作比较（10 IU/mL和100 IU/mL），最终结果表明两种不同浓度的肝素组之间同样无统计学差异。

2.2 生理盐水封管

据美国Sona等[18]的调查，绝大多数美国ICU生理盐水封管剂量介于3～10 mL之间。另有研究表明，为了更加充分的冲洗CVCs，冲管剂量需达到10 mL。而封管剂量应依据导管腔容积的大小，不宜过多[9]。

尽管CVCs堵塞是一个常见的问题，但是由于缺乏循证医学临床指南，导管堵塞的预防、诊断以及治疗存在较大的地区差异[21]。因此在该领域，一个基于循证医学的指南显得尤为重要。

3 临床应用效果

3.1 冲、封管模式

在临床上，为了保持CVCs通畅，冲、封管应严格遵循SAS或SASH原则（表1）。S、A、S、H分别代表生理盐水、药物注射、生理盐水和肝素盐水。若患者存在使用肝素禁忌症，可选用SAS原则。

表1 SAS和SASH 原则的比较

3.2 临床应用效果的研究

从以上分析来看，在不久的将来，可能会有更合适的药物来替代肝素封管。2017年初，在Critical Care杂志发表论文一篇[22]，该研究共纳入了10篇随机对照试验（Randomized Controlled Trial，RCT），综合该meta分析的统计结果可知，在保持成人CVCs通畅方面，肝素盐水并不优于生理盐水。同时，我们依据置管时间长短（＜30 d与＞30 d）进行了亚组分析。结果发现置管时间＞30 d的亚组分析结果与该研究结论一致，但是置管时间＜30 d的亚组分析结果为肝素盐水稍优于生理盐水。针对这种不一致的结果，我们在文中分析道：考虑到样本量和纳入文献的数量有限，应谨慎对待这一亚组分析结论。

不仅如此，在过去的是十几年中，该领域发表了大量文章。许多RCT表明，在预防成人CVCs堵管方面，生理盐水组和肝素盐水组之间无统计学差异[22]。但是2002年，一篇来自德国学者的研究表明，肝素盐水优于生理盐水[23]。通过我们全面分析全文，肝素盐水封管液浓度高达5000 IU/ml，如此高浓度的肝素盐水可能是导致这种差异的原因。

2014年，西班牙学者López-Briz等[24]发表了一篇Cochrane系统评价（纳入6篇RCT），详细的向我们展示了生理盐水和肝素盐水间断冲洗成人CVCs的临床效果及安全性。该研究表明，生理盐水组和肝素盐水组之间同样无统计学差异。考虑到肝素盐水的价格及其潜在的风险，建议使用生理盐水冲管。本研究在一定程度上挑战肝素盐水的权威地位。

2012年，美国学者Dal Molin等[25]发表了一篇关于CVCs冲管的大样本调查 报告。该数据来自美国ICU的2000名护士的问卷调查以及美国重症医协会年度会议的316份问卷，最终有632份数据得以分析。该调查结果表明，使用生理盐水和肝素盐水的比例分别为64.6%和31%，而使用纯肝素和阿替普酶的比例分别为4.4%和0.5%。同时该研究认为，尽管没有充分的证据表明生理盐水的有效性，但是大多数美国的ICU已经开始使用生理盐水冲洗CVCs（短期使用）。基于这份大范围调查报告，作者呼吁为了保持短期应用CVCs的通畅性，需要RCT来确定最优化的冲洗方案。

2013年，美国学者Skinner等[26]发表了一篇关于癌症患者CVCs管理的指南—《美国临床肿瘤患者指南》。该指南从置入导管类型、穿刺部位、预防和治疗CRBSI及导管相关性血栓形成等角度，向我们全方位展示了该领域的研究进展。该指南建议常规使用生理盐水冲管。

从以上分析可以看出，前人对生理盐水冲管进行了大量研究，可能在不久的将来，会取代肝素盐水的位置。我们需要更大型、多中心的RCT来论证这一转变。

4 总结与展望

目前认为充分的冲管和有效的封管是减少和预防导管堵塞和CRBSI等并发症的重要手段。因此，肝素盐水是保持它通畅的标准方法。但是，这一方法的临床效果及安全性并没有达到共识。而且，肝素盐水冲管存在各种潜在的副作用，如过敏反应、医源性出血、凝血功能障碍及肝素诱导性血小板减少症等。为此，许多学者们一直在探索：如果有一种药物可替代肝素盐水冲管，特别是对于那些慎用或者禁用肝素的患者，那将是再好不过了。

近年来，在生理盐水是否可替代肝素盐水的临床研究中，国内外医学家们做出了许多努力。但是，研究均未达到共识且充满了争议性。维持CVCs的通畅性是一个持续的挑战。尽管导管堵塞是一个常见的问题，但是没有一个指南明确的指出如何预防、诊断及治疗它。在保持成人中心静脉导管通畅方面，肝素盐水并不优于生理盐水。鉴于肝素盐水的费用及可能带来的副作用，生理盐水可能会替代肝素盐水。但是，未来需要大样本、多中心的随机对照研究来论证该结论。

保证CVCs的通畅性是一个持续的挑战。肝素盐水的传统地位正在被质疑、打破。我们希望在不久的将来，有一种更安全可靠的药物来替代肝素盐水。截至目前，尚没有一个统一安全的冲封管技术、剂量、药物的标准。因此，大样本、多中心的RCT是必要的。

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本文编辑 王婷

Research Progress of Prevention of Central Venous Catheter Obstruction

ZHANG Minda
Department of Endocrinology, Bayi Hospital Af filiated to Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing Jiangsu 210001, China

Central venous catheter, which has brought a lot of benefits to patients and health workers, has become one of the indispensable treatment tools in clinical practice. It can not only avoid the pain, discomfort and fear caused by multiple venipuncture, but also reduce the workload of medical caregivers. At present, the incidence of various catheter complications is about 15%, moreover, the risk of complications arising from the long-term inputting of central venous catheter increases with time. When central venous catheter obstruction occurs, thrombolysis, replacement or removal of central venous catheters is usually required. It is believed that adequate flushing and effective sealing are important means to reduce and prevent the catheter obstruction. In this paper, the clinical effects and research progress of saline and heparin salt water in preventing the adult central venous catheter obstruction were discussed.

central venous catheter; heparin sodium; physiological sodium chloride complications; catheter obstruction

R472

A

10.3969/j.issn.1674-1633.2017.09.028

1674-1633(2017)09-0111-04

2017-04-05

2017-05-05

作者邮箱：282134543@qq.com