颜培实

左西孟旦、重组人脑利钠肽对老年失代偿性心力衰竭的治疗效果及血流动力学的影响

颜培实

作者单位：116000 辽宁省大连市，大连市中心医院心内一科

目的 观察、分析联合应用左西孟旦（Levo）和重组人脑利钠肽（rh-BNP）对老年急性失代偿性心力衰竭（ADHF）的治疗效果及对血流动力学指标的影响。方法 利用随机数表法，将2016年1～10月收治的年龄＞60岁的ADHF住院患者64例分为试验组（32例，联合应用Levo、rh-BNP治疗）和对照组（32例，联合应用Levo、多巴酚丁胺“Dbtm”治疗），对比两组的临床疗效及治疗前后患者心功能和血流动力学指标变化情况。结果 ①心功能指标方面，治疗前两组心肌酶指标（LDH、AST、CK-MB、ALT）、左室射血分数（LVEF）、心脏指数（CI）、心输出量（CO）水平对比差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗 12 h，试验组上述指标水平明显优于对照组（P＜0.05）。②血流动力学指标方面，治疗前两组患者的平均动脉压（MAP）、心率（HR）、肺毛细血管楔嵌压（PCWP）水平对比差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗12 h，试验组的MAP、PCWP、HR平均水平均明显低于对照组（P＜0.05）。③综合疗效方面，试验组总有效率为93.7%，明显高于对照组的68.7%（P＜0.05）。④试验组不良反应评分为（1.7±0.5）分，明显低于对照组（3.5±0.8）分（P＜0.05）。结论 联合应用左西孟旦和重组人脑利钠肽治疗ADHF，可有效改善患者血流动力学状况及心功能，同时这种联合治疗方案的副作用更小，对老年患者的治疗安全性更高，值得在临床加以应用。

左西孟旦联合重组人脑利钠肽； 老年失代偿性心力衰竭； 心功能； 血流动力学； 疗效观察

急性心力衰竭（AHF）属临床危重症。据统计，在我国患有AHF及其并发症患者的病死率高达20%～30%，且随着年龄增加病死率相关性升高[1]。急性失代偿性心力衰竭（ADHF）多在慢性心力衰竭基础上发生，心脏舒张功能不全、心律失常、心肌损伤均是引发ADHF的主要病因[2]。ADHF发病迅速、突然，患者往往伴随疲劳乏力、呼吸困难、高血压危象，对于年龄＞60岁的老年ADFH患者，其临床治疗难度大、预后较差、危险性高[3]，拟订安全、有效的治疗方案对提高疗效，在早期控制病情，挽救患者生命尤为关键。本研究结合临床实际案例，分析了左西孟旦、重组人脑利钠肽两种新型药物联合治疗ADHF的临床疗效及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2016年1～10月间我院收治的ADHF患者64例作为研究对象。所选患者的症状表现、心功能指标检查结果均符合欧洲心脏病学会急性心衰委员会《急性心衰诊断和治疗指南实施概要》中对于ADHF的诊断标准，患者年龄＞60岁，具有心脏病病史，入院时间＜24 h，自愿参与试验，并签订同意书；连续用药治疗时间＞1个月，治疗前停用茶碱类、糖皮质激素药物3个月以上；心功能NYHA评级Ⅳ级。研究排除了对治疗药物具有禁忌证、合并严重心脏瓣膜狭窄、急性心肌梗死、脑梗死、肾功能不全、高钾血症及低钾血症者。利用随机数表法将64例患者分为2组。试验组32例，男性18 例，女性 14 例，年龄 62～80（65.8±3.6）岁，其中左心衰竭14例、右心衰竭12例、全心衰6例，均联合应用Levo和rh-BNP。对照组32例，男性20例，女性 12 例，年龄 61～77（65.2±3.1）岁，其中左心衰竭13例、右心衰竭11例、全心衰8例，均联合应用Levo和Dbtm。两组患者的年龄、性别、心衰情况比较未见统计学差异（P＞0.05）。

1.2 治疗方法 两组患者均经体格检查、心功能检查、病史回顾严格筛选，在给予营养支持、利尿药、β受体阻滞剂或血管紧张素转化酶抑制剂等常规对症治疗基础上，按照如下方案给药。

1.2.1 试验组 联合静脉滴注Levo注射液（国药准字：H20110104；生产厂家：成都圣诺生物制药有限公司；规格：5 ml∶12.5 mg×1 支/盒）和冻干 rh-BNP注射液（国药准字：S20050033；生产厂家：成都诺迪康生物制药有限公司）。Levo初始负荷量12 μg/kg，静脉注射10 min，随后利用微量泵，根据患者耐受情况以 0.1～0.2 μg·kg-1·min-1速度持续泵入 24 h。rh-BNP的用法：取一支rh-BNP（0.5 mg）溶于50 ml的生理盐水后静滴，rh-BNP初始负荷量为1.5 μg/kg，利用微量泵匀速静注90 s，随后按照0.0075～0.0085 μg·kg-1·min-1速度持续微量泵入 72 h。

1.2.2 对照组 联合静脉滴注Levo注射液（药品信息同试验组）和Dbtm注射液（国药准字：H32021834；生产厂家：无锡凯夫制药有限公司）。Levo用法、用量、疗程同试验组。Dbtm初始负荷量为 2 μg·kg-1·min-1，静滴 1 h 后以 4 μg·kg-1·min-1持续静脉滴注23 h，共静脉滴注24 h。

1.3 观察指标

1.3.1 心功能指标 在治疗前、治疗1周分别测定两组患者的心肌酶谱、左室射血分数（LVEF）、心脏指数（CI）和心输出量（CO）。①心肌酶谱检测结果可反映心肌细胞损伤和心肌缺血情况。心肌酶谱测定应用迈瑞BS-800全自动生化分析仪，血样采集方式为指端采血，测定方法为速率法。心肌酶谱试剂盒购自3v生物工程有限公司，检测指标为乳酸脱氢酶（LDH）、天门冬氨酸氨基转氨酶（AST）、心肌型肌酸激酶同功酶（CKMB）、心肌肌钙蛋白T（cTnT）。正常参考值：LDH 为 100～240I U/L，AST为0～40 IU/L，CKMB 为 0～25 IU/L，cTnT 为＞100 ng/L。②LVEF、CI、CO、NT-proBNP 可反映心肌泵血功能。LVEF应用超声心动图测定，正常参考值为50%～70%；CI、CO应用心脏指数检测仪测定，正常参考值为 CI＞2.5 L·min-1·m-2，CO 4～6 L/min。血清NT-proBNP测定方法为胶体金法，人NT-proBNP检测试剂盒由上海泽叶生物科技有限公司提供，正常参考值为 0～0.2 ng/ml。

1.3.2 血流动力学指标 在治疗前、治疗1周测量并记录两组患者的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、HR及肺毛细血管契压（PCWP）水平。平均动脉压（MAP）=1/3（收缩压+2×舒张压）。正常参考值：MAP 为 70～105 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），HR为 60～100次/min，PCWP 为＜12 mm Hg。

1.3.3 综合疗效 在治疗后1个月对两组患者进行心电图、超声心动图、心功能指标检查，根据病情变化情况将疗效分为显效（心电图正常，症状基本消失，患者心功能、血流动力学指标均恢复至正常范围）、好转（患者心电图正常，症状轻微，心功能和血流动力学指标均显著改善）和无效（未达到显效、好转标准）。总有效率=显效率+好转率。

1.3.4 不良反应评分 在治疗期间记录两组患者用药期间的不良反应事件并进行评分。评分标准为：出现肝功能、凝血指标、电解质异常，每项指标计0.5分，出现过敏、胃肠道反应，每项指标计1.0分，累计总分为不良反应评分，评分越低，不良反应越少。

1.4 统计学方法 将两组研究资料录入Excel 2013软件中建立数据库，拟合数据分布状况，符合正态分布，应用SPSS 18.0软件，对两组计量资料±s作独立样本t检验，对两组计数资料（%）进行卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后两组ADHF患者心功能改善情况治疗前后两组心肌酶指标比较见表1。结果显示，治疗1周，试验组LDH、AST、CKMB、cTnT四项心肌酶指标的改善均明显优于对照组（P＜0.05）。表2中的结果也提示，与治疗前相比，治疗1周，试验组的 LVEF、CI、CO、NT-proBNP 改善也明显优于对照组（P＜0.05）。见表 1、2。

2.2 治疗前后两组ADHF患者的血流动力学指标变化情况 结果显示，治疗前两组患者的MAP、HR、PCWP平均水平均高于正常范围。治疗1周后，试验组MAP降至（80.8±8.1）mm Hg，HR降至（95.4±9.1）次/min，PCWP 降至（10.8±2.1）mm Hg，24例患者上述三项指标均恢复至正常标准；治疗12 h后试验组MAP、HR、PCWP平均水平均显著低于对照组（P＜0.05），表明试验组患者血流动力学参数的改善效果更为明显。见表3。

2.3 两组的综合疗效及不良反应评价 治疗1个月后，试验组显效12例、好转18例、无效2例，治疗有效率为93.7%（30/32）；对照组显效6例、好转16例、无效10例，治疗有效率为68.7%（22/32），试验组总有效率明显高于对照组（χ2=5.026，P＜0.05）。此外，两组患者在治疗期间的不良反应评分结果见表4，经比较，试验组的不良反应评分也明显低于对照组（P＜0.05）。

表1 治疗前后两组患者心肌酶谱检测水平比较（±s）

表1 治疗前后两组患者心肌酶谱检测水平比较（±s）

注：LDH：乳酸脱氢酶；AST：天门冬氨酸氨基转氨酶；CKMB：心肌型肌酸激酶同功酶；cTnT：心肌肌钙蛋白T

LDH（IU/L） AST（IU/L） CKMB（IU/L） cTnT（ng/L）治疗前 治疗1周 治疗前 治疗1周 治疗前 治疗1周 治疗前 治疗1周对照组 32 260.8±19.9 216.9±15.8 41.5±4.0 37.8±3.6 26.3±2.3 23.2±2.0 42.2±5.5 86.8±5.2试验组 32 261.2±21.4 167.3±12.1 41.8±3.8 30.2±3.1 26.9±2.5 17.8±1.5 42.6±5.8 131.7±4.4 t值 0.077 -14.099 0.307 -9.049 0.999 -12.219 0.283 -37.287 P值 0.938 0.000 0.759 0.000 0.322 0.000 0.778 0.000组别 例数

表 2 治疗前后两组患者 LVEF、CI、CO、NT-proBNP 水平比较（±s）

表 2 治疗前后两组患者 LVEF、CI、CO、NT-proBNP 水平比较（±s）

注：LVEF：左室射血分数；CI：心脏指数；CO：心输出量；NT-proBNP：N末端脑钠肽原

LVEF（%）CI（L·min-1·m-2）CO（L/min）NT-proBNP（ng/ml）治疗前 治疗1周 治疗前 治疗1周 治疗前 治疗1周 治疗前 治疗1周对照组 32 41.2±4.4 51.7±4.7 1.9±0.8 2.7±1.0 3.0±1.3 4.1±1.6 17.7±3.5 7.2±2.2试验组 32 40.8±4.2 61.6±5.1 1.8±0.6 3.5±1.1 2.8±1.2 5.5±1.5 17.8±3.3 4.7±1.1 t值 -0.372 8.075 -0.566 3.044 -0.639 3.611 0.117 -5.749 P值 0.711 0.000 0.534 0.003 0.525 0.001 0.907 0.000组别 例数

表3 治疗前后两组患者MAP、HR、PCWP水平比较（±s）

表3 治疗前后两组患者MAP、HR、PCWP水平比较（±s）

注：MAP：平均动脉压；HR：心率；PCWP：肺毛细血管楔嵌压

MAP（mm Hg） HR（次/min） PCWP（mm Hg）治疗前 治疗1周 治疗前 治疗1周 治疗前 治疗1周对照组 32 114.9±10.6 91.7±8.4 121.8±11.9 108.5±8.7 24.5±4.4 13.4±2.3试验组 32 115.3±10.8 80.8±8.1 122.4±12.5 95.4±9.1 24.8±4.8 10.8±2.1 t值 0.149 -5.284 0.197 5.886 0.261 -4.722 P值 0.882 0.000 0.845 0.000 0.795 0.000组别 例数

3 讨论

ADHF是急性心力衰竭中的常见类型，研究提示，心脏舒张功能不全、心律失常、心肌损伤等均是诱发ADHF的高危因素。老年ADHF患者的治疗难度大，对治疗方案的安全性要求较高。本研究主要探讨了新型抗心力衰竭药物左西孟旦、重组人脑利钠肽联合治疗老年ADFH的效果。

表4 两组治疗不良反应评分比较（分，±s）

表4 两组治疗不良反应评分比较（分，±s）

组别 例数 不良反应评分对照组 32 3.5±0.8试验组 32 1.7±0.5 t值 -10.793 P值 0.000

针对ADHF的发病原因，临床研究提示应用血管活性药物往往能快速起效，取得良好的治疗效果。左西孟旦作为新型选择性钙离子增敏剂，有助于增强心肌收缩能力、扩张血管、维持心肌构型、降低肺毛细血管楔嵌压、缓解呼吸困难，是心力衰竭治疗中的首选药物[4]。多巴酚丁胺作为一种新型拟肾上腺素药，也可选择性增强β1、β2受体的活性，抑制α受体活性，从而达到扩张血管、促进心肌收缩、改善心功能的作用，且多巴酚丁胺对患者心率变化影响不大，因此常与左西孟旦联合应用治疗心力衰竭[5]。有研究提示，左西孟旦+多巴酚丁胺的治疗模式也存在一定的弊端。首先，这种用药方案对不同年龄段患者的疗效差异较大，如对于＜50岁的患者的治疗有效率可达70%-80%，而对于年龄＞60岁的治疗有效率仅为60%～70%。其次，左西孟旦+多巴酚丁胺的不良反应多，部分不良反应如心悸等还容易导致心律失常，影响疗效。因此这种用药方案不适用于年龄较大、合并房颤及心肌肥厚的患者。第三，左西孟旦+多巴酚丁胺对心率、血压及血流动力学指标依然具有一定影响[6]。因此，探讨一种适用于老年ADHF患者的联合用药方案具有重要临床意义。

近年来，为了探讨如何提高左西孟旦治疗心力衰竭的疗效，与左西孟旦联合给药的治疗方案的报道也较多。有研究指出，除病理原因外，ADHF的发生和进展还与神经内分泌因素有一定联系[7]。临床证据显示，当ADHF发生时，患者全身多条神经调节通路被激活参与心肌重构，其中肾素-血管紧张素途径（RAS通路）的过度激活对维护心脑血管功能稳定、保持电解质及体液平衡尤为不利。重组人脑利钠肽作为一种DNA技术新型血管扩张生物制剂，不仅能够使动脉、静脉充分扩张，降低心脏负荷、改善心功能，还能通过激活鸟苷酸环化酶抑制RAS通路中相关神经调节因子的过度表达，从而有效降低醛固酮、血管紧张素分泌量，发挥利尿、排钠的功效。另外，血清BNP的升高可提高ADHF患者的病死率，增加治疗难度，rh-BNP则具有抑制血清BNP分泌的作用，且rh-BNP副作用可忽略[8]。因此，将rh-BNP替代多巴酚丁胺应用于老年ADHF治疗中具有广阔前景。

本研究的对比结果也显示，试验组患者的心功能及血流动力学改善情况、总有效率及用药不良反应评分均明显优于对照组（P＜0.05），这也与杨平等[9]关于应用rh-BNP、左西孟旦联合治疗老年ADHF较单一应用多巴酚丁胺的疗效更好、安全性更高的研究结果相符。综上，联合应用左西孟旦、重组人脑利钠肽治疗ADHF疗效确切、安全性高，值得临床推广应用。

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Effects of Levosimendan and recombinant B-type natriuretic peptide on the therapeutic effect and hemodynamics of acute decompensated heart failure

YAN Pei-shi.Department of Cardiology I，Central Hospital of Dalian City，Dalian 116000，China

Objective To observe and analyze the effects of Levo and rh-BNP on the treatment of acute decompensated heart failure（ADHF）in elderly patients and its effect on hemodynamics.Methods Sixty-four patients with ADHF were enrolled in the study group（32 patients with Levo and rh-BNP）were treated with random number table method，and the control group （32 cases，Combined with Levo，dobutamine"Dbtm"treatment），compared the clinical efficacy of the two groups before and after treatment of patients with cardiac function and hemodynamic changes.Results ⑴Cardiac function index（LDH，AST，CK-MB，ALT），left ventricular ejection fraction（LVEF），heart index（CI）and cardiac output（CO）were compared before treatment（P＜0.05）.The level of the above indexes in the experimental group were significantly better than that in the control group （P＜0.05）.⑵There was no significant difference in the mean arterial pressure （MAP），heart rate（HR）and PCWP（pulmonary capillary wedge pressure）between the two groups before treatment（P＞0.05）.The mean levels of MAP，PCWP and HR in the test group were significantly lower than those in the control group（P＜0.05）.⑶The total effective rate was 93.7%in the experimental group，which was significantly higher than that in the control group（68.7%，P＜0.05）.⑷The adverse reaction rate of the test group was（1.7±0.5），which was significantly lower than that of the control group （3.5±0.8）（P＜0.05）.Conclusion Combined use of Levosimendan and recombinant B-type natriuretic peptide in the treatment of ADHF can improve the hemodynamic status and cardiac function of patients，and the side effects of this combination therapy are smaller and the treatment of elderly patients with high safety，worthy of clinical application.

Levosimendan and recombinant B-type natriuretic peptide； Decompensated heart failure in elder； Cardiac function； Hemodynamics； Efficacy

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.09.020

R541.6

A

1672-5301（2017）09-0845-04

2017-03-16）