邓飞， 李建， 唐金海

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高选择性大导管切除自体腺组织瓣成形术

邓飞， 李建， 唐金海

乳头溢液； 高选择性乳腺大导管切除术； 自体腺组织瓣成形术； 导管内乳头状瘤

1 临床资料

患者，女，41岁，主因“左乳溢液10年，出现肿块1年余”于2016-06-12入院。患者10年前出现间歇性左乳头溢液，为单孔，初为乳白色，后成清水状，量中等，未予处理，定期复查；1年前发现左乳晕下肿块，行乳腺超声检查示：左乳导管内占位可能，多处导管扩张，BI-RADS 3；继续观察随诊，期间肿块无明显变化。入院前门诊乳腺MRI检查示：左乳头后方导管扩张伴强化，导管内乳头状瘤可能。既往体健，无家族性遗传病史及肿瘤病史。

2 病情分析及治疗策略

患者为中年女性，乳腺MR检查提示左乳导管内乳头状瘤，病变位于乳头后方，且病变范围较大，手术切除范围相应增大，存在术后乳头局部内陷畸形等问题，患者希望术后保持良好的乳房外观。我们的临床实践经验显示“自体腺组织瓣成形术”能较好的解决这一问题。综合病情及患者意愿，拟行左乳高选择性大导管切除+自体腺组织瓣成形术。

3 手术技巧及要点

3.1 高选择性大导管切除

3.1.1 切口位置选择 食指顺序按压乳房各象限，同步观察乳头溢液出现情况，判断病灶位置(图1)，做对应部位乳晕切口；若病灶较小无法操作时，可挤压乳头，判断溢液乳管开口方位。

图1 切口位置选择

3.1.2 病变导管染色 轻轻提起乳头并挤捏，自溢液导管插入5号钝头针(图2)。动作须轻柔，避免强行插入形成假道。插入后再次挤压，观察有无溢液自针头溢出，或连接针筒抽吸，以确定针头位于病变导管。注入亚甲蓝1 ml后拔出针头，轻轻按摩乳头乳晕区1 min，利于病变导管完整染色；再次适度挤压乳房及乳头，排空乳管内积液，避免术中切断乳管时管腔内液污染。

图2 自溢液导管插入针头(a 示意图；b 实景图)

3.1.3 病变导管切除 乳晕切口避免超过乳晕周长的1/2(图3)。电刀切开皮下组织，向乳头下方分离(图4)，寻找蓝染导管(图5)，以纱布条牵引(图6)。于乳头下方切断导管，丝线结扎并牵引(图7)。以此为中心，向乳腺底部分离，直至乳房后间隙，注意避免破坏后间隙的完整性。以病变蓝染导管为中心，呈锥形完整切除，包括所有蓝染范围(图8)。

图3 乳晕切口图4 向乳头下方分离图5 寻找蓝染导管图6 纱布条牵引蓝染导管

图7 切断导管并丝线结扎牵引(a 示意图；b 实景图) 图8 切除标本及腺体缺陷范围(a 示意图；b 实景图)

3.2 自体腺组织瓣成形

3.2.1 缺损范围较小 电刀沿腺体表面及底部游离两侧腺体(图9)，形成腺体瓣，避免范围过大引起血供不足；将两侧腺体瓣轴性旋转(图10)，自下而上缝合腺体瓣外缘(图11)，乳头底部另加针缝合，避免术后乳头塌陷。

图9 游离腺体(a游离腺体表面；b游离腺体底部) 图10 两侧腺体瓣轴样旋转 图11 缝合腺体瓣外缘

3.2.2 缺损范围较大 将一侧腺体瓣游离范围适当增大(图12)，并自底部切开部分腺体(图13)，制作成第3份游离腺体瓣，将其内旋用以填充乳头下方空缺(图14)。缝合腺体瓣外缘，完成内部整形(图15)。乳晕皮肤切口采取皮内缝合(图16)。本例患者病变范围较大，按此法完成自体腺组织瓣成形。

图15 缝合腺体瓣外缘(a 示意图；b 实景图) 图16 缝合乳晕切口(a 皮肤切口缝合中；b 最终状态)

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5 术后与随访

患者术后1周伤口拆线，愈合良好，外形满意。术后病理：左乳导管内乳头状瘤，周围组织腺病改变。术后随访1年，乳房外形满意，病变未再复发。

210029 江苏 南京，南京医科大学第一附属医院 普外科(邓飞，唐金海)；210009 江苏 南京，南京医科大学附属肿瘤医院(江苏省肿瘤医院) 普外科(李建)

主刀医师介绍：唐金海，男，医学博士，主任医师、教授、博士生导师。现任江苏省人民医院(南京医科大学第一附属医院)院长，南京医科大学副校长。精通乳腺癌诊疗及保乳手术，是我国乳腺癌规范化综合诊治的积极倡导者和推动者之一。率先在国内开展自体外周血干细胞移植支持下的HDC在乳腺癌术前治疗中的应用研究，主持研究的课题《乳腺癌的规范化综合诊治基础及临床应用研究》获江苏省科学技术一等奖。现任中国医师协会乳腺疾病培训委员会副主任委员，中国抗癌协会乳腺专业委员会委员，中国临床肿瘤学会(CSCO)执行委员会委员，中国抗癌协会常务理事，江苏省抗癌协会乳腺癌专业委员会主任委员等。被江苏省政府授予“突出贡献中青年专家”称号，享受国务院政府特殊津贴。

10.3969/j.issn.1674-4136.2017.03.009

1674-4136(2017)03-0171-03

2017-06-14][本文编辑：李筱蕾]