张 霞 陈 青（湖北省中医院甲乳外科，湖北 武汉 430000）

中药联合乳管镜介入治疗浆细胞性乳腺炎45例※

张 霞 陈 青1
（湖北省中医院甲乳外科，湖北 武汉 430000）

目的 观察中药联合乳管镜介入治疗浆细胞性乳腺炎的临床疗效。方法 将45例浆细胞性乳腺炎患者随机分为2组，治疗组22例予乳管镜介入＋中药治疗，对照组23例予西药加手术治疗。共观察4个月，比较2组转手术率、切口感染率、复发率及平均疗程，并统计疗效。结果 治疗组治愈率40.9%，总有效率90.9%，对照组分别为13.4%、47.8%，2组治愈率及总有效率比较差异有统计学意义（P＜0.05，P＜0.01）。治疗组转手术率、切口感染率、复发率及平均疗程均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，P＜0.01）。结论 中药联合乳管镜介入治疗浆细胞性乳腺炎疗效好、疗程短、复发率低，值得临床推广。

乳腺炎；浆细胞；中西医结合疗法

浆细胞性乳腺炎是一种非传染性、非肿瘤性乳腺疾病。近年来，该病发病率有升高趋势，且越来越低龄化，若处理不当易形成瘘管，继发细菌感染，反复发作，迁延不愈，为临床治疗的难点［1］。我们通过多年工作经验发现乳管镜介入联合中药的方法治疗浆细胞性乳腺炎疗效好。2015－02—2017－02，我们采用中药联合乳管镜介入治疗浆细胞性乳腺炎22例，并与西药联合手术治疗23例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部45例均为湖北省中医院甲乳外科住院的浆细胞性乳腺炎患者，随机分为2组。治疗组22例，年龄21～48岁，平均（31.2± 4.81）岁；病程2～23 d，平均（8.17±2.04）d。对照组23例，年龄23～46岁，平均（34.2±3.56）岁；病程1～19 d，平均（7.23±2.78）d。2组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 参照《中医病证诊断疗效标准》［2］：①绝大多数好发于单侧乳晕处，极少数可发生于双侧，乳头内陷者多发，同时凹陷处伴有大量粉渣样物排出，味臭难忍，部分患者可伴血性或者浆液性溢液；②疼痛多见于乳晕旁，周边皮肤发红，病情7～10 d进展为脓肿形成，脓腔破溃后大量臭味分泌物流出，溃口难愈，部分出现全身感染症状；③病情反复，于乳晕部组织增生形成瘢痕，质硬，与皮肤粘连明显；④溃后久不收口，形成乳漏，其特征是用球头银丝从疮孔中深入，可从乳头中穿出；⑤以中青年女性多发；⑥多层螺旋CT作为诊断的首选［3］。乳管镜诊断标准［4］：①乳窦角部旁具备以下特征：毛细血管网丰富、管腔壁毛糙，伴毛细血管扩张、渗血、管壁弹性较差；②大量炎性分泌物漂浮于管腔中，以白色絮状物多见，部分可呈结晶样，色淡黄；③大导管以及各分支导管均呈扩张样改变，管腔内结构显示杂乱不清，多见蜘蛛网样，偶见丝状样改变。

1.2.2 纳入标准 ①符合上述诊断标准的患者；②伴有乳头溢液（血性溢液除外）；③均为20～50岁非哺乳期女性，未见严重器质性疾病、神经系统疾病；④全部入组患者均签署知情同意书。

1.2.3 排除标准 ①不符合纳入标准，不能配合治疗；②临床上结合双乳彩超、双乳钼靶诊断为乳腺囊性增生病、乳房纤维腺瘤、乳腺恶性肿瘤；③肿块形成且合并瘘管形成、皮肤破溃；④单纯乳头溢液无肿块形成；⑤肿块局部按压可触及波动感；⑥合并有其他部位及脏器感染。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 （1）急性期、亚急性期［5］采用西药治疗。治疗第1～3 d，予注射用头孢替唑钠（新丰制药株式会社，国药准字J20150098）3 g＋0.9%氯化钠注射液250 mL，每日1次静脉滴注；奥硝唑氯化钠注射液（四川科伦药业股份有限公司，国药准字H20060634）200 mL，每日1次静脉滴注。②地塞米松磷酸钠注射液（天津金耀集团湖北天药药业股份有限公司，国药准字H42020019）10 mg＋0.9%氯化钠注射液100 mL，每日1次静脉滴注。治疗第4～6 d，将地塞米松改为5 mg，其余不变，共治疗6 d。（2）慢性期［5］采用手术治疗（原则：完全切除病变组织、受累导管、病灶周围1 cm以内正常乳腺组织）。①肿块＜3 cm做局部（扩大）肿块切除术，切口选择：取梭形切口或放射状切口，中央区为乳头或病灶区；②肿块伴溢液者行病变导管切除术，探查见病变导管分泌豆渣样或膏状物时，行病变导管＋扩张导管切除术；③肿块＞3 cm、形成窦道、瘘管、病程长且反复发作、迁延不愈者，可考虑行单纯乳腺切除术（保留乳头乳晕）；④若患者乳头内陷则行乳头整修术。

1.3.2 治疗组 予中药联合乳管镜介入治疗。（1）中药药物组成：黄芩、当归、赤芍、路路通、丝瓜络、丹参各15 g，半枝莲、柴胡、王不留行、白花蛇舌草各12 g，蒲公英20 g，甘草5 g。日1剂，水煎取汁200 mL，分早、晚2次口服，15 d为1个疗程，共服3个疗程。（2）乳管镜介入（设备直径：0.75 mm，北京博莱德光电技术开发有限公司，FVY－780型）的具体操作：患者仰卧位，医生操作前左手提起乳头，右手示指顺时针按压肿块，边按边观察乳头溢液，所按压处溢液最多者为病变乳管。消毒铺巾麻醉，用1／4平针头插进溢液导管，注入0.9%氯化钠注射液0.1 mL，选择从细到粗的扩张器逐步扩张，每次2～3个来回。进镜，并将地塞米松磷酸钠注射液5mg＋甲硝唑注射液（广东利泰制药股份有限公司，国药准字H20113242）500 mg＋注射用糜蛋白酶（上海第一生化药业有限公司，国药准字H31022112）4 000 U加入100 mL 0.9%氯化钠注射液混匀后注入管腔，随镜观察腔内情况：絮状漂浮物的量、管壁毛糙情况、有无隆起性病变。观察过程中反复冲洗、挤压、排出腔内分泌物，直至挤出清亮液体。予红霉素软膏少许涂于乳头后覆盖敷料，嘱其24 h内禁湿水。每5～7 d治疗1次，共治疗6～10次。（3）若经中药＋乳管镜介入治疗45 d后，肿块较前缩小，但继续治疗不见消散者，需行手术将其切除。

1.4 观察指标 共观察4个月，统计2组转手术例数、切口感染例数及疗程（观察期内疗效评价为无效者均将疗程记为120 d）；治疗结束后2个月统计复发例数。

1.5 疗效标准 参照《中医病证诊断疗效标准》［2］及乳管镜下表现［4］拟订。治愈：肿物完全消散，不伴随他症，乳管镜下毛细血管不显示，未见出血及炎性絮状漂浮物，管腔内结构清晰，无纤维网状及丝状物存在；好转：肿物较前缩小，且不伴有红肿热痛，乳管镜下可见少许扩张的毛细血管、伴少量渗血，可见少许炎性絮状漂浮物，管腔内结构稍紊乱，纤维网状及丝状结构不明显；无效：肿物不缩小，反而增大或出现化脓、瘘管等症状，乳管镜下可见大量扩张的毛细血管及渗血点，管腔内结构紊乱，大量网状及丝状结构分布。

1.6 统计学方法 应用SPSS 11.0统计软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（¯x± s）表示，采用t检验；计数资料率的比较采用χ2检验。

2 结 果

2.1 2组疗效比较 见表1。

表1 2组疗效比较例

由表1可见，2组治愈率及总有效率比较差异有统计学意义（P＜0.05，P＜0.01），治疗组疗效优于对照组。

2.2 2组手术、切口感染、复发例数及平均疗程比较 见表2。

表2 2组手术、切口感染、复发例数及平均疗程比较例

由表2可见，治疗组转手术率、切口感染率、复发率及平均疗程均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，P＜0.01）。

3 讨 论

浆细胞性乳腺炎的特征是：管腔内见大量纤维网状结构等；乳管腔周边见大量炎性细胞，主要是浆细胞；一级导管明显扩张，以乳窦角部常见。临床特点为发展成复发性、无菌性脓肿，手术后较易形成瘘［4］，复发率为22.9%［6］，治疗较为棘手。关于治疗的方法报道也很多，有学者认为，浆细胞性乳腺炎的治疗可从疾病的潜在免疫学变化［7］方面入手，应用免疫抑制剂治疗；也有认为浆细胞性乳腺炎的发病与厌氧菌感染有关［8］，可口服抗菌药物改善病情；还有部分学者认为手术损伤大，选择损伤相对较小的真空辅助乳房旋转系统治疗［9］；但目前大多数研究报道最有效的治疗手段仍是手术切除［10－11］，并认为术前急性期应用激素联合抗菌药物5～7 d，能最大程度控制炎症改善红肿，再根据临床表现选择合理的术式，疗效显著［12］。

我们将西药联合手术的方法应用于临床实践中仍存在一些问题。急性期应用激素联合抗菌药物治疗1周，乳房红肿会明显改善，但肿物大小未见明显变化。继续用药肿物也不会缩小，此时行手术治疗，就会面临切除范围大的问题。术后乳房因腺体缺失较多导致外形不美观，患者满意度差；部分患者伤口换药期间，他处再发，经久难愈；近1／3患者术后数月至数年复发。因此，浆细胞性乳腺炎会对患者造成身体和心理上的严重困扰，也对我们临床医生提出了挑战。我们从非手术治疗的方式考虑，以病理基础和病理特点为切入点，选择中药联合乳管镜介入治疗，最大程度避免手术造成的外形改变、乳管损伤、乳瘘形成，并具有疗效好、疗程短等优势；当非手术治疗肿物缩小但无法消失时，可选择手术治疗，保证患者的健康。临床也有乳管镜结合中药治疗本病的报道，均取得显著疗效［13］。

浆细胞性乳腺炎的发病基础为先天乳腺导管畸形，表现出乳头凹陷；乳腺导管管腔狭小，腔内代谢产物渗出不顺畅，积聚腔内［14］，日久外渗于周边正常腺体，刺激管周造成免疫学改变，并带来一系列化学反应，显微镜下可见管周产生大量炎性细胞，主要是浆细胞。我们可以应用乳管镜明确诊断的同时，定位具有病变的乳管［15］，从管内直接给药药效更高，全身副作用最小，同时还具有以下优势：①该治疗进镜过程可以疏通、扩张乳管，一定程度上纠正畸形不畅的乳管；②冲洗过程直接作用于病变部位，清洗病变乳管，使积聚在乳导管中大量的炎性降解分泌物快速排出，减轻管腔内局部刺激及变态性反应；③药物地塞米松可抗炎，减轻病变乳管及周围炎性病理产物的生成，改善局部红肿情况，抑制病情进展，减轻毛细血管扩张、渗出及水肿；④甲硝唑具有抗厌氧菌的作用；⑤α－糜蛋白酶用于局部炎症、创伤或脓肿的治疗，可促进乳管腔内出血点、脓性分沁物、炎性絮状坏死物的消化吸收，促进抗生素（甲硝唑）向乳管腔内渗透，降解管腔内纤维蛋白及黏蛋白组织，清除乳管内病理产物，以避免管腔内病灶残留所诱发的复发感染，同时减少局部分泌物和水肿［15－16］。

中医药治疗本病历史悠久，独具特色。《外科医案汇编》中曾有记载“乳症，皆云肝脾郁结，发为癖核；胃气壅滞，则为痈疽”。因本病患者常伴有先天乳管畸形乳头凹陷，乳头属肝，平素生活压力大，情志不畅，必然加重肝气郁滞，气滞易血瘀痰凝，结于乳房，发为肿物；乳房属胃，胃火炽盛易加重病情，热蒸肉腐发为脓肿，脓肿日久必溃破成漏，反复发作，迁延不愈。因此，按照归经理论，选择中药当从肝胃入手，以疏肝清热、活血化瘀为治则。方中柴胡疏肝解郁；黄芩性寒，味苦，善清中焦之热，能清胃泻火；二者相配可疏肝清胃。蒲公英善治乳痈，与半枝莲、白花蛇舌草配合，可清热解毒，活血消肿；当归、赤芍、丹参活血消瘀止痛；路路通、王不留行、丝瓜络疏通乳络；甘草调和诸药。诸药联合共奏疏肝清热、活血化瘀之功。从源头调节脏腑，达到治疗本病的目的。

本研究治疗组应用中药联合乳管镜介入的方法，观察其临床疗效、手术情况、切口感染率、复发例数及平均疗程，将其结果与对照组进行比较，发现治疗组治愈率、有效率更高，转手术率、切口感染率、复发率更低，疗程更短。说明治疗组能更快速更有效地改善病情。

综上所述，中药联合乳管镜介入治疗是一种新型的中西医结合疗法，从病理学基础及特点的角度出发，通过局部给药快速有效地改善病变乳管周围环境，促进局部坏死组织的吸收，并联合中药抗炎解毒，消散肿块，最大化缩小甚至消散肿物。相比较手术而言，具有疗效好、疗程短、复发率低等优势，值得临床推广。

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R655.810.58

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1002－2619（2017） 08－1215－04

2017－05－25）

（本文编辑：李珊珊）

10．3969／j．issn．1002－2619．2017．08．024

※项目来源：湖北省武汉市卫生计生委第二批武汉中青年医学骨干人才培养项目（编号：2014037）

1 广西壮族自治区玉林市第二人民医院普外科，广西 玉林537000

张霞（1987—），女，主治医师，硕士。主要从事甲状腺、乳腺方面疾病的研究。