周玉中（天津市蓟州区人民医院中西医结合呼吸内科，天津 301900）

健脾益肾活血化痰方治疗全耐药菌感染呼吸机相关性肺炎临床观察※

周玉中
（天津市蓟州区人民医院中西医结合呼吸内科，天津 301900）

目的 观察健脾益肾活血化痰方治疗全耐药菌感染呼吸机相关性肺炎（VAP）的临床疗效。方法 将60例全耐药菌感染的VAP患者随机分为2组，2组均停用抗生素，对照组30例采用西医治疗，治疗组30例停用所有静脉药物，加强气道管理同时予健脾益肾活血化痰方和特殊饮食鼻饲。2组均治疗28 d，比较2组治疗前后外周血白细胞计数（WBC）、超敏C反应蛋白（hs－CRP）、血清降钙素原（PCT）、中医证候积分、临床肺部感染评分（CPIS），并统计疗效。结果 治疗组总有效率86.67%，高于对照组（20.00%，P＜0.05）；治疗组28 d死亡率13.33%，低于对照组（53.33%，P＜0.05）。治疗组治疗后WBC、hs－CRP、PCT较治疗前均下降（P＜0.05），且均低于对照组（P＜0.05）。治疗组治疗后中医证候积分及CPIS评分较治疗前均下降（P＜0.05），且均低于对照组（P＜0.05）。对照组治疗后中医证候积分下降（P＜0.05），CPIS评分无改善（P＞0.05）。结论 采用健脾益肾活血化痰方治疗全耐药菌感染VAP疗效显著，为临床治疗此病提供一种新的治疗思路。

健脾；活血；抗药性，细菌；肺炎，呼吸机相关性；中药疗法

呼吸机相关性肺炎（ventilator－associated pneumonia，VAP）是机械通气患者继发感染性难治性疾病之一。VAP所感染的细菌多具有广泛耐药性，可使机械通气患者住院时间和ICU留治时间延长，抗菌药物使用增加，并导致重症患者病死率增加，严重影响重症患者的预后。国外报道，VAP发病率为6%～52%，病死率为14%～50%，甚至可高达76%；在我国，VAP发病率在4.7%～55.8%，病死率为19.4%～51.6%［1］。西医治疗VAP主要依靠集束化管理预防以及抗生素的使用，但严重的细菌耐药问题致使治疗效果欠佳。因此，VAP的防治尤为重要，特别是伴有慢性阻塞性肺疾病（COPD）并呼吸衰竭、重症肺炎并多脏器功能衰竭、颅内肿瘤术后及重症格林－巴利综合征伴肌肉瘫痪的患者更为VAP重症患者治疗的难点。2010－05—2016－05，笔者采用健脾益肾活血化痰方治疗全耐药菌感染VAP 30例，并与西医治疗30例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部60例均为我院中西医结合呼吸内科收治的全耐药菌感染的VAP患者，随机分为2组。治疗组30例，男16例，女14例；年龄52～78岁，平均（67.28±10.87）岁；基础疾病：COPD并呼吸衰竭23例，重症肺炎5例，脑胆脂瘤术后1例，重症格林－巴利综合征1例；病原菌分布：患者痰培养3次均为铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，其中2例并存大肠埃希菌，3例并存肺炎克雷伯菌。对照组30例，男14例，女16例；年龄50～76岁，平均（65.72±11.23）岁；基础疾病：COPD并呼吸衰竭22例，重症肺炎6例，脑出血术后1例，脑梗死后遗症半身瘫痪1例；病原菌分布：患者痰培养3次均为铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，其中3例并存大肠埃希菌，2例并存肺炎克雷伯菌。2组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 西医诊断标准 参照《医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）》［2］：（1）使用呼吸机48 h后发病；（2）与机械通气前X线胸片比较出现肺内浸润阴影或显示新的炎性病变；（3）肺部实变体征和（或）肺部听诊可闻及湿啰音，并具备下列条件者：①发热，体温＞38℃或＜36℃；②外周血白细胞计数（WBC）＞10×109／L或＜4×109／L，伴或不伴细胞核左移；③呼吸道出现脓性分泌物，并从中分离到新的病原菌。

1.2.2 中医诊断标准 参照《中医病证诊断疗效标准》［3］中的咳嗽和喘病拟订，辨证为肺脾肾虚兼痰瘀互结证，表现为身热，咳嗽咯痰，痰多质黏稠黄，气促喘息，喉间痰鸣，形体消瘦，气短懒言，舌淡胖有齿痕，舌边有瘀斑，苔薄黄或黄腻，脉细数。

1.2.3 纳入标准 ①符合呼吸机相关性肺炎西医诊断标准；②符合中医辨证属肺脾肾虚兼痰瘀互结证；③经西医治疗1～5个月无效者，痰培养结果为全耐药铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，对β－内酰胺类、大环内酯类、喹诺酮类、碳青霉烯类、头孢菌素类广泛耐药；④年龄50～80岁；⑤患者及家属自愿接受本研究方案，并签署知情同意书。

1.2.4 排除标准 ①年龄＜50岁或＞80岁；②除外肺结核、肺部肿瘤、肺不张等肺部疾病：③合并恶性肿瘤、血液系统疾病、自身免疫疾病或精神病者；④过敏体质及对本研究所选中药过敏者；⑤入院24 h内死亡或家属要求退出，不能完成本研究者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 采用常规西医治疗。在重症监护基础上，根据患者病情需要，使用有创或无创机械通气或简易呼吸器治疗，定时吸痰，加强气道管理，保持呼吸道通畅，解痉祛痰平喘，纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，积极治疗原发病，提高免疫力和营养支持等常规对症治疗。

1.3.2 治疗组 采用单纯中医药疗法。进行重症监护，使用简易呼吸器，尽量减少机械通气次数，加强气道管理，停所有抗生素及静脉药物，改为健脾益肾活血化痰方鼻饲治疗。药物组成：红参、白术、黄芪、升麻、熟地黄、补骨脂、山茱萸、鸡内金、神曲、丹参、赤芍、当归、陈皮、半夏、桔梗、鱼腥草、龙葵、炙甘草。日1剂，水煎取汁300 mL，早、中、晚各鼻饲给药100 mL。根据患者病情需要，肢体瘫痪者配合针灸治疗。另外，停止原用静脉用药或鼻饲营养液，综合患者的营养状况，制订不同的营养食谱，均由鼻饲管喂食。

1.3.3 疗程及其他 本研究纳入患者均为全耐药菌感染VAP，抗生素治疗1～5个月均无效，故不再予抗生素治疗。以上方案连续治疗28 d，对比2组患者各项指标变化及临床治疗效果。本研究方案已获得医学伦理委员会批准。

1.4 观察指标 采集2组患者治疗前及治疗后各项指标，观察2组治疗前后呼吸、体温、痰液、意识等情况，对于入组后24 h～28 d内死亡病例，因其临床资料不全，仅做28 d死亡率统计。

1.4.1 中医证候积分 用证候积分法表示，根据VAP肺脾肾虚兼痰瘀互结证主症进行评分。痰量：无、少、多、极多；痰液性质：无、较稠微黄、稠黄、稠黄带血；发热：体温＜37.3℃、37.3～38℃、38.1～39℃、＞39℃；呼吸频率：16～20次／min、25～34次／min、35～40次／min、＞40次／min；意识：清醒、嗜睡或昏迷、浅昏迷、深昏迷。以上分别计0、2、4、6分，满分30分。

1.4.2 WBC、超敏C反应蛋白（hs－CRP）、降钙素原（PCT） 观察2组治疗前后各感染指标变化情况，均于检查当日抽取静脉血，检测血常规，hs－CRP、PCT采用乳胶增强透射免疫比浊法测定。1.4.3 临床肺部感染评分（CPIS） 观察2组治疗前后CPIS评分变化情况。CIPS评分根据美国胸科协会和美国感染病协会指南建议的评分标准［4］，包括：体温、WBC、气管分泌物、氧合情况、X线胸片、肺部浸润影的进展情况和气管吸取物培养。最高为12分，≥6分提示死亡风险性高。

1.5 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》［5］，将本研究临床疗效分为显效、有效、无效3个等级。总有效率＝显效率＋有效率。显效：患者发热、咳嗽、咯痰症状基本消失，肺部啰音消失或明显减少，胸部X线阴影全部消散，3次痰培养阴性；有效：患者发热、咳嗽、咯痰症状减轻，肺部啰音减少，胸部X线阴影明显缩小，痰培养不完全阴性；无效：患者发热、咳嗽、咯痰症状无好转或恶化，肺部啰音无变化或加重，胸部X线无好转，痰培养无变化，或者死亡。

1.6 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（¯x± s）表示，采用t检验；计数资料率的比较采用χ2检验。

2 结 果

2.1 病例情况 治疗组30例，存活26例，死亡4例，28 d死亡率13.33%；对照组30例，存活14例，死亡16例，28 d死亡率53.33%。2组死亡率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 2组疗效比较 见表1。

表1 2组疗效比较例

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组疗效优于对照组。

2.3 2组治疗前后WBC、hs－CRP、PCT比较见表2。

表2 2组治疗前后WBC、hs－CRP、PCT比较¯x±s

由表2可见，治疗组治疗后WBC、hs－CRP、PCT较治疗前均下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗组治疗后WBC、hs－CRP、PCT均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组各项指标治疗前后比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 2组治疗前后中医证候积分、CPIS评分比较见表3。

表3 2组治疗前后中医证候积分、CPIS评分比较分，¯x±s

由表3可见，治疗组治疗后中医证候积分及CPIS评分较治疗前均下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗组治疗后中医证候积分及CPIS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组治疗后中医证候积分下降，差异有统计学意义（P＜0.05），CPIS评分无改善（P＞0.05）。

3 讨 论

VAP是机械通气患者最常见也较为特殊的合并症之一。多项研究资料表明，VAP患者感染病原菌中以革兰阴性菌较为多见，其中以鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌最多［6－8］，且病原菌的耐药率逐年上升，特别是多重耐药的铜绿假单胞菌耐药率达80%，病死率达55%［9］。VAP目前治疗手段主要包括抗生素治疗、气道湿化、有效的痰液引流和及早撤离呼吸机等，其核心为病原学治疗，并适当开展物理治疗，不常规推荐激素治疗。抗感染治疗策略仍为初期经验性治疗及最终的目标治疗［10］。依据药敏试验选择敏感性抗生素是目前临床治疗VAP的主要依据，但多重耐药菌的感染使目前抗生素的使用严重受限，死亡率居高不下，尤其是全耐药菌感染VAP，是当前临床治疗的难题，特别是伴有COPD并呼吸衰竭、重症肺炎并多脏器功能衰竭、颅内肿瘤术后和重症格林－巴利综合征伴肌肉瘫痪的患者免疫功能低下，给治疗进一步增加了困难。因此，应转变治疗观念，将中医药治疗引进临床，以克服病原菌耐药性增强、抗生素副反应增多的难题。

中医对于VAP的认识，在古籍中并无相关记载。根据本病临床所见咳嗽咯痰、气促喘息、痰多身热等症状、病情发展及呼吸机并发症的相关因素，VAP当属中医学中的“咳嗽”“喘证”“风温”范畴。清热宣肺、止咳化痰为治疗常法。现代大多数医家多以“喘证”来进行辨证论治。但全耐药菌所致肺炎，其显著特点是病程长，痰量多，患者免疫功能低下。本研究纳入全耐药菌感染VAP患者多合并呼吸衰竭、多脏器功能衰竭等危重症，病程较长，肺病日久不愈，耗伤正气，而使肺气不足，痰浊内生，久治不化则成老痰、顽痰。脾主运化，肺病子盗母气，脾虚失运，影响水谷精微吸收，致精、气、血生化不足，肌肉失去津液濡养则消瘦无力；肾为先天之本，脾为后天之本，肾水有赖于脾气及脾阳的协助，脾虚则肾水失助，而出现肾不纳气，进一步加重痰嗽喘咳［11］。脾虚水液不化，聚湿成痰，蕴结胸中致肺失宣降，痰为有形之邪，痰邪不去，阻滞气机，心脉运行不畅，影响血液的运行，出现血瘀的病理变化。正虚以肺、脾、肾虚为主，邪实则为痰浊、血瘀，使痰、瘀、虚共同构成本病三大病机，是疾病迁延难愈的根本原因。《丹溪心法》有云“百病中多有兼痰者”“痰挟瘀血，遂成窠囊”。因此，全耐药菌感染VAP，应注重健脾益肾补虚，兼痰瘀同治，方可收良效。

本研究对于全耐药VAP患者，我们转变了治疗策略，停用抗生素，治疗组患者则完全按照中医整体观念辨证论治，采用健脾益肾活血化痰方治疗，总有效率（86.67%）明显高于对照组（20.00%），差异有统计学意义（P＜0.05）；WBC、hs－CRP、PCT等理化指标、中医证候积分及CPIS评分较前明显改善，优于对照组（P＜0.05），呼吸、消化及运动功能更快恢复，从而使VAP得到治愈。分析其作用机制可能是：①改用正常饮食鼻饲，增加了肠道益生菌的数量，且其多种成分较原营养液的成分更全面，增加了机体抵抗力；经鼻饲灌注的饮食较营养液粗糙，可刺激胃肠蠕动增加，从而抑制了小肠有害细菌过度生长和移居，改变肠腔内环境，减少了致病菌源。②停用抗生素使肠道内益生菌群复生，重新发挥其摄取营养、调节上皮细胞发育和诱导内在免疫力等方面的作用。③以中医健脾益肾为主，活血化瘀为辅，兼清肺化痰，方中红参、白术、黄芪益气健脾；升麻上提中气；熟地黄、补骨脂、山茱萸补肾纳气；鸡内金、神曲健胃消食；丹参、赤芍、当归养血活血化瘀；陈皮、半夏、桔梗、鱼腥草、龙葵清肺化痰止咳；炙甘草补虚，调和诸药。现代药理研究表明，红参中人参总皂苷与黄芪多糖联用能够促进正常人外周血T细胞增殖，抑制全身炎症反应，清除氧自由基，改善并调节机体免疫功能状态［12］，适用于老人、久病体虚VAP患者；熟地黄、补骨脂联用补肾纳气，且具有抗菌活性，抑制细菌黏附细胞生长，尤其对革兰阴性菌作用更强［13］；丹参、赤芍联用活血化瘀的同时，其活性物质1，2，3，4，6－O－五没食子酰－β－D－葡萄糖（PGG）和丹参酮具有抗氧化、抗内毒素的作用，有效抑制由脂多糖（LPS）介导的肿瘤坏死因子α（TNF－α）释放，抑制毛细血管通透性增高及炎症细胞的活化，杀灭细菌的同时保护机体正常细胞［14－15］；陈皮、半夏、桔梗、鱼腥草、龙葵具有镇咳祛痰、抗炎抑菌的作用，能有效控制气管炎症，改善气道重塑［16－19］。由此可见，健脾益肾活血化痰方首先启动胃肠动力，达到健脾益肾作用，提升正气，增强机体免疫功能，直接和间接抑制致病菌的生长。

综上所述，本研究运用健脾益肾、活血化瘀、清肺化痰法治疗全耐药菌感染VAP，通过调节人体阴阳平衡，增强自身免疫功能，扶正祛邪，使有害耐药细菌不能在体内存活，改善患者通气功能及咳嗽咯痰等症状，研究过程中无不良反应，用药安全，从根本上解决了细菌耐药问题，明显降低病死率，临床疗效显著，为今后治疗全耐药菌感染VAP提供一种新的治疗思路。

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C linical observation of Jianpi－yishen－huoxue－huayu decoction on pan－drug resistant bacteria infection of ventilator－associated pneumoni

a

ZHOU Yuzhong．
Department of Integrated Traditional and Western Medicine with Respiratorymedicine，Jizhou District People＇s Hospital in Tianjin City，Tianjin 301900

Objective To observe the clinical effects of Jianpi－yishen－huoxue－huayu decoction on the treatment of pan－drug resistant bacteria infection of ventilator－associated pneumonia（VAP）.M ethods 60 patientswith pan－drug resistant bacteria infection of VAP were randomly divided into 2 groups，and antibiotics were discontinued in both groups.30 cases in the controlgroup were treated by conventionalwesternmedicine.30 cases in the treatment group were discontinued all intravenousmedicine，and treated by Jianpi－yishen－huoxue－huayu decoction and special dietary for nasal feeding，and strengthen airwaymanagement at the same time.Both groupswere treated for 28 days.The peripheral blood white blood cells（WBC），hypersensibility c－reactive protein（hs－CRP），procalcitonin（PCT），traditional Chinesemedicine（TCM）symptom score and clinical pulmonary infection score（CPIS）before and after treatmentwere compared between the two groups，and the curative effectswere evaluated.Results The total effective rate in the treatment group（86.67%）was higher than that in the control group（20.0%，P＜0.05），and themortality rate at28 days in the treatment group was 13.33%，was lower than that in the control group（53.33%，P＜0.05）.The WBC，hs－CRP and PCT after treatment were reduced in treatment group（P＜0.05），and which were lower than that in control group（P＜0.05）.The TCM symptom score and CPIS after treatmentwere reduced in treatmentgroup（P＜0.05），and which were lower than that in controlgroup（P＜0. 05）.The TCM symptom score after treatmentwere reduced in control group（P＜0.05），but CPISwas no improvement（P＞0.05）.Conclusions Jianpi－yishen－huoxue－huayu decoction has significant clinical effects on the treatment of pan－drug resistant bacteria infection VAP，which provides a new thought for clinical treatment of the disease.

Jianpi；Huoxue；Drug resistance；Bacteria；Pneumonia；Ventilator－associated；Traditional Chinesemedicine therapy

R563.110.531

A

1002－2619（2017） 08－1157－05

2017－05－27）

（本文编辑：李珊珊）

10．3969／j．issn．1002－2619．2017．08．009

※项目来源：天津市蓟县科技发展计划项目（编号：JXKJFZJH201005）

周玉中（1958—），男，教授，硕士研究生导师，主任医师，学士。主要从事呼吸消化系统疾病中西医结合诊治、中西医教学及相关研究工作。