付晓伶 王亚丛 畅立圣朱立峰张彦博 刘 慧 刘宏杰 鄂求凯邓皖利 李 琦（上海中医药大学附属曙光医院肿瘤科，上海 003）

论 著

不同恶性程度腺瘤性息肉的结直肠癌患者中医证型分布规律及血脂异常分析研究※

付晓伶 王亚丛 畅立圣1朱立峰1张彦博 刘 慧 刘宏杰 鄂求凯2邓皖利 李 琦△
（上海中医药大学附属曙光医院肿瘤科，上海 201203）

目的 研究不同恶性程度的结直肠腺瘤性息肉（CAP）的结直肠癌患者的中医证型分布规律及其与血脂水平之间的关系。方法 将198例结直肠癌患者根据是否为CAP及CAP的病理分型结果分为非CAP组（107例）、低危CAP组（50例）、高危CAP组（41例），统计分析3组患者的性别、年龄，采用计算机结合人工辨证手段进行中医辨证分型，收集3组患者血脂情况，进行logistic回归分析、χ2检验、t检验等统计分析，探讨其相关性。结果 高危CAP组男性发病率（82.93%）较女性明显升高（17.07%，P＜0.05）；高危CAP组和低危CAP组（即CAP）高龄女性发病率高于非CAP组（P＜0.05）。3组结直肠癌患者疾病分期比较差异无统计学意义（P＞0.05），即CAP恶性程度与结直肠癌分期无相关性。与非CAP组相比，高危CAP组结直肠癌患者多出现排便异常、大便性状改变、腹胀、自汗、苔厚症状（P＜0.05），以脾虚湿热证为主；低危CAP组结直肠癌患者多出现面色萎黄、唇色异常、舌色异常、舌体胖大、苔薄、裂纹舌、月经失调、食欲不振、性欲减退、脱发、腹胀、自汗、腰膝痠软、滑脉症状（P＜0.05），以肾虚证、脾肾两虚证为主。高危CAP组与低危CAP组相比，苔厚的症状频率较高（P＜0.05），即高危CAP组以脾虚湿热证为主，而低危CAP组多见舌色异常、唇色异常、舌体胖大、苔薄、月经失调、性欲减退、脱发（P＜0.05），即低危CAP组多表现为肾虚或脾肾两虚证。高危CAP组血脂异常发生率较血脂正常显著升高（P＜0.05）；高危CAP组高密度脂蛋白胆固醇（HDL－C）较低危CAP组及非CAP组显著降低，比较差异有统计学意义（P＜0.05）；高危CAP组患者总胆固醇（TC）、甘油三脂（TG）较非CAP组有降低趋势，但比较差异无统计学意义（P＞0.05）。3组LDL－C比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 男性、高龄女性及血脂异常是结直肠癌伴高危CAP的重要影响因素；脾虚湿热证是高危CAP的主要证型，肾虚证或脾肾两虚证是低危CAP的主要证型；血清HDL－C水平与高危CAP发病具有显著相关性。

结直肠肿瘤；腺瘤性息肉；血脂异常；辨证分型

结直肠息肉是指黏膜表面凸出肠道黏膜的赘生物，包括增生性息肉、炎性息肉、错构瘤性息肉及腺瘤性息肉（colorectal adenoma polyps，CAP）等，其中以CAP发病率最高，是公认的癌前病变。CAP又可分为管状腺瘤、绒毛状腺瘤、绒毛管状腺瘤等。其中管状腺瘤癌变率低，属于低危性腺瘤；绒毛状腺瘤的癌变率较管状腺瘤高10倍，与绒毛管状腺瘤同属于高危性腺瘤［1］。大量研究证实，脂代谢紊乱、糖代谢紊乱等是结直肠癌的危险因素［2］，这些危险因素相互关联，可直接促进动脉粥样硬化性心血管疾病和2型糖尿病、恶性肿瘤的发生和发展。但目前国际上对血脂异常与不同恶性程度CAP的相关性报道较少。本研究通过单中心回顾性调查198例不同恶性程度CAP的结直肠癌患者的血脂情况，探讨血脂异常与高危CAP的相关性，旨在提高对高危人群CAP的检出率，早期发现和治疗CAP，预防结直肠癌的发生，为结直肠癌的“早诊早治”提供依据。

1 资料与方法

1.1 病例来源 选取2014－01—2016－06上海中医药大学附属曙光医院肿瘤科（144例）、普外科（54例）住院行肠镜检查中发现不同恶性程度息肉的结直肠癌患者198例为研究对象。

1.2 病例选择

1.2.1 结直肠息肉诊断标准 主要以内镜下诊断和病理诊断相结合确诊，内镜下见高出于黏膜、凸向肠腔的赘生物，可以有蒂，也可以为广基无蒂［3］。病理诊断主要参照Morson组织学分类法分为腺瘤性和非腺瘤性息肉。其中高危CAP指绒毛状腺瘤、绒毛管状腺瘤，低危CAP指管状腺瘤，非CAP指增生性息肉［4］。

1.2.2 血脂异常诊断标准 根据《中国成人血脂异常防治指南》［5］：甘油三酯（TG）≥1.7 mmol／L，和（或）高密度脂蛋白胆固醇（HDL－C）男＜0.9 mmol／L，女＜1.0 mmol／L；或已诊断为高TG血症。

1.2.4 排除标准 ①不符合诊断及纳入标准者；②诊断不明者；③有严重的心、胸、血管系统疾病，泌尿系统疾病、血液系统疾病、消化系统疾病者；④有不易控制的精神障碍疾病者。

1.3 研究方法

1.3.1 数据采集及分组 采用自制病例调查表收集纳入的198例调查对象的基本信息（内容包括患者年龄、性别、吸烟与否、饮食偏好、生活习惯、既往史、结直肠息肉的病理类型、临床症状、中医症状及评分、中医证型等）。根据是否为CAP及CAP的病理分型分为非CAP组（107例）、低危CAP组（50例）、高危CAP组（41例），采用回顾性队列研究方法进行研究。

1.3.2 实验室指标检测方法 所有患者均清晨7：00空腹抽静脉血送检，分别采用总胆固醇（TC）测试试剂盒COD－PAP法、甘油三酯（TG）测定试剂盒GPO－PAP法、低密度脂蛋白胆固醇（LDL－C）试剂盒直接法、高密度脂蛋白胆固醇（HDL－C）试剂盒直接法进行TC、TG、LDL－C、HDL－C检测，试剂盒均为上海华氏亚太生物制药有限公司，检测仪器为罗氏cobas8000全自动生物化学检测仪。行有关统计学分析血脂与结直肠癌患者息肉的相关性。

1.3.3 证型分类归纳方法 将上述所有患者的临床症状进行录入，数据管理采用临床肿瘤科研数据管理平台V4.2，和CRF表双份独立输入，输入核对无误后进行统计分析。采用C语言，按照SVM的统计模型方法，进行计算机辨证，共见脾虚证、肾虚证、脾肾阳虚证、脾虚湿滞证、湿浊内蕴证、湿热内蕴证、脾虚湿热证、湿热瘀阻证、脾肾两虚证9种证型。然后根据各个证型特点，将具有相似病理基础和临床表现的脾虚证、脾虚湿热证、脾虚湿滞证、湿热内蕴证、湿浊内蕴证、湿热瘀阻证同归于脾虚湿热证；肾虚证归于肾虚证；脾肾阳虚证、脾肾两虚证同归于脾肾两虚证；其余为无证可辨证。

1.4 统计学方法 运用SPSS 18.0统计软件进行统计分析，计量资料采用单因素方差分析，计数资料采用χ2检验，结直肠癌患者息肉相关危险因素分析用logistic回归方法和秩相关分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 3组结直肠癌患者性别比较 见表1。

表1 3组结直肠癌患者性别比较例（%）

由表1可见，高危CAP组结直肠癌患者男性占82.93%，女性占17.07%，男性发病率是女性发病率的近5倍，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。低危CAP组和非CAP组男性发病率较女性有升高趋势，但比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

金融账户涉税信息自动交换分两批在全球启动。第一批，于2017年9月之前完成首次税收管辖区之间金融账户涉税信息的自动交换。第二批，于2018年9月之前完成税收管辖区之间金融账户涉税信息自动交换。2017年5月31日，首批国家和地区启动金融账户涉税信息自动交换。

2.2 3组结直肠癌患者年龄比较 见表2。由表2可见，高危CAP组及低危CAP组女性患者年龄高于非CAP组女性患者（P＜0.05）；高危CAP组与低危CAP组女性患者年龄比较差异无统计学意义（P＞0.05）。3组男性患者年龄比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 3组结直肠癌患者年龄比较岁，¯x±s

2.3 3组结直肠癌患者疾病分期比较 见表3。

表3 3组结直肠癌患者疾病分期比较 例（%）

由表3可见，3组结直肠癌患者疾病分期分布比较差异无统计学意义（P＞0.05），即CAP恶性程度与结直肠癌分期无相关性。

2.4 3组结直肠癌患者症状分布频率比较 198例患者经计算机辨证，经分类症状分析法分析，统计发病频率前20位的症状分别为面色萎黄、舌色异常、唇色异常、舌体胖大、苔薄、裂纹舌、月经失调、性欲减退、脱发、小便频、夜尿多、苔色异常、苔腻、神疲乏力、口渴、少气懒言、排便异常、大便性状改变、腹胀、腰膝竣软。见表4。

由表4可见，与非CAP组相比，高危CAP组多出现排便异常、大便性状改变、腹胀、自汗、苔厚症状（P＜0.05），以脾虚湿热证为主；低危CAP组结直肠癌患者多出现面色萎黄、唇色异常、舌色异常、舌体胖大、苔薄、裂纹舌、月经失调、食欲不振、性欲减退、脱发、腹胀、自汗、腰膝竣软、滑脉症状（P＜0.05），以肾虚证、脾肾两虚证为主。高危CAP组与低危CAP组相比，苔厚的症状频率较高（P＜0.05），即高危CAP组以脾虚湿热证为主，而低危CAP组多见舌色异常、唇色异常、舌体胖大、苔薄、月经失调、性欲减退、脱发（P＜0.05），即低危CAP组多表现为肾虚或脾肾两虚证。

表4 3组结直肠癌患者症状分布频率例（%）

2.5 3组结直肠癌患者证型分布频率比较 计算机结合人工辨证结果显示，高危CAP组以肾虚证和脾虚湿热证为主，低危CAP患者以脾肾两虚证和肾虚证为主，即CAP患者以脾肾两虚证、肾虚证为主；非CAP组以无证可辨证为主。见表5。

表5 3组结直肠癌患者证型分布频率例（%）

2.6 3组结直肠癌患者血脂异常情况比较 见表6。

表6数据采用χ2检验－交叉表进行检验，结果显示高危CAP组血脂异常发生率是血脂正常的近5.5倍，比较差异有统计学意义（P＝0.015＜0.05）；低危CAP组和非CAP组血脂异常发生率较血脂正常升高2～3倍，呈一定趋势性，但限于样本数，比较差异无统计学意义（P＝0.721＞0.05；P＝0.084＞0.05）。

表6 3组结直肠癌患者血脂异常情况比较 例（%）

2.7 3组结直肠癌患者血脂比较 见表7。

表7 3组结直肠癌患者血脂比较mmol／L，¯x±s

由表7可见，高危CAP组HDL－C较低危CAP组及非CAP组显著降低（P＜0.05）；高危CAP组患者TC、TG较非CAP组有降低趋势，但比较差异无统计学意义（P＞0.05）。3组LDLC比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨 论

CAP是发生在腺上皮的良性肿瘤，现已被公认为是结直肠癌最常见的癌前病变，是结直肠癌发病的重要危险因子。报道显示，85%的大肠癌是在CAP的基础上发生的，即“变性隐窝病灶—腺瘤—腺癌”的发展过程［6－7］。目前，及时诊治和切除息肉后的随访是防止结直肠癌的关键。

既往报道，结直肠癌伴发息肉的发病率为14.3%～94.99%，其中CAP的发病率为41.7%～79.2%［8－11］。目前关于结直肠癌伴发息肉发病率的大规模病例研究提示，有肠息肉史者结肠癌的发病风险较无肠息肉史者高10余倍［12］。本研究198例结直肠癌患者中出现CAP的患者为91例，发病率为45.96%（91／198），与以往研究报道相似。但是不同报道结果的差异可能与医生重视程度、内镜准备情况和统计病例的规模有关。

结肠息肉的发生与遗传、种族、性别、年龄、饮食及环境等多种因素相关。已有研究结果显示，结肠息肉多发于50岁以上男性，高脂肪摄入、红肉比例高、低纤维饮食、吸烟、饮酒、肥胖等可能是发生结直肠息肉和高血脂的危险因素［13－14］。本研究对年龄、性别与不同恶性程度的CAP相关性统计发现，高危CAP结直肠癌患者中男性发病率（82.93%）是女性（17.07%）的近5倍，比较差异有统计学意义（P＜0.05）；男性CAP的平均年龄为（63.20±8.91）岁，与文献报道基本一致［15］；女性患高危CAP的平均年龄为（71.00±12.85）岁，显著高于非CAP女性患者（P＜0.05）。以上结果提示不同年龄段的男性和70岁左右的女性高危CAP的发病率较高。年事已高的女性结直肠癌患者肠道修复功能较差，男性患者因饮酒、吸烟及不良生活习惯，对肠黏膜细胞的增殖调控差，因此严重损伤的肠道微环境易出现基因突变，导致CAP的发生。但不同恶性程度CAP与结直肠癌分期无相关性（P＞0.05），与王娟芳等［16］报道一致。我们认为，肠道黏膜细胞的增殖修复及错配功能贯穿整个疾病进程，因此无论在哪个疾病阶段，都存在不同恶性程度的癌前病变及癌变。

中医学古代文献中无结直肠癌、CAP病名的确切记载，但根据其临床表现和体征，多属于“肠覃”“积聚”“锁肛痔”“脏毒”，并散见于“肠癖”“肠风”“下痢”与“结阴”“肠风下血”等范畴。其病位在大肠，发病与脾、肾密切相关，为本虚标实之证，湿邪、热毒、瘀滞为标，正气不足为本，二者互为因果，是一种全身属虚、局部属实的疾病。本研究对结直肠癌伴CAP患者采用C语言，按照SVM的统计模型方法进行计算机辨证，共见9种证型，再根据各自证型特点，将具有相似病理基础和临床表现的病证进行归纳，最终结果显示，结直肠癌伴CAP患者以肾虚、脾虚湿热和脾肾两虚证为主。与症状聚类分析结果较一致，进一步验证了计算机辨证的客观性及可重复性。

血脂与CAP的相关性研究已经受到关注。Passarelli等［17］报道了亚洲人群患CAP与血脂异常的相关性，结果显示，与非CAP患者相比，CAP患者TG显著升高，HDL－C显著降低，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；高TG作为观察CAP的指标，检测更便捷，更易推广。本研究结果显示，高危CAP组患者血脂异常发生率较非CAP组显著升高（P＜0.05）。高危CAP组HDL－C较低危CAP组及非CAP组显著降低，比较差异有统计学意义（P＜0.05）；3组间LDL－C、TG、TC比较差异无统计学意义（P＞0.05），在后续研究中应进一步扩大样本量。本结果提示，高危CAP与血脂异常有一定相关性，HDL－C可能是影响高危CAP发病的因素之一，但可能的机制尚不明确，需要进一步研究证实。

综上所述，结直肠癌伴CAP患者以肾虚、脾虚湿热和脾肾两虚证为主，高危CAP结直肠癌患者存在血脂异常，但由于受病例样本数量的限制，后续仍需多中心和大样本研究进一步证实。同时通过细化病理诊断分类和标准化证型分类，增加如胆红素、载脂蛋白、血糖、胰岛素、血压、肥胖及既往病史、患者预后等观察指标，进行多项对比研究，深入探讨结直肠息肉的发病因素、上述代谢指标与中医证型的相互关系。这种相关性将为临床结直肠息肉的中医证型生物学特征和标准化研究提供一定的参考，并可能为患者结直肠息肉术后复查和生活习惯、饮食指导提供临床依据。

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Analysis of TCM syndrom e distribution and dyslipidem ia in colorectal cancer patients w ith different malig-nant degrees of colorectal adenoma polyps

FU Xiaoling*，WANGYacong，CHANG Lisheng，
etal．*Departmentof Oncology，Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 201203

Objective To study traditional Chinese medicine（TCM）syndrome distribution，and the relationship between TCM syndrome distribution and dyslipidemia in colorectal cancer patients with differentmalignant degrees of colorectal adenoma polyps（CAP）.M ethods 198 colorectal cancer patientswere divided into non－CAP groups（n＝107），low－risk CAP group（n＝50）and high－risk CAP group（n＝41）according to whether suffered from CAP and CAP pathological Results.The sex and age of the three groups were analyzed.TCM syndrome differentiation was conducted by the computer combined with artificial dialectics.The blood lipid status of the three groupswas collected and analyzed by logistic regression analysis，chi－square testand t－test.Results In high－risk CAP group，the incidence ofmale（82.93%）was significantly higher than female（17.07%，P＜0.05）.The incidence of elderly female in high－risk CAP group and low－risk CAP group（CAP group）was higher than that in non－cap group（P＜0.05）.Therewas no statistical difference on the disease stage among the three groups（P＞0.05），that is to say there was no correlation between themalignant degree of CAP and the stage of colorectal cancer.Compared with the non－CAP group，the colorectal cancer patients in the highrisk CAP group usually appeared abnormal defecation，changes of stool properties，abdominal distension，spontaneous sweating，thick moss（P＜0.05），mainly spleen－deficiency and dampness－heat syndrome.The colorectal cancer patients in the low－risk CAP group usually appeared sallow complexion，abnormal tongue color，abnormal lip color，fat and big of the body of tongue，thin moss，fissured tongue，menstrual disorders，anorexia，loss of libido，baldness，abdominal distension，spontaneous sweating，soreness and weakness of waist and knees and slippery pulse（P＜0.05），mainly kidney deficiency syndrome and spleen－kidney deficiency syndrome.The incidence of thick moss in the high－risk CAP group was higher than that in the low－risk CAP group（P＜0.05），namely the high－risk CAP group wasmainly spleen－deficiency and dampness－heat syndrome.While the low－risk CAP group usually appeared abnormal tongue color，abnormal lip color，fat and big of the body of tongue，thin moss，menstrual disorders，loss of libido and baldness（P＜0.05），namely the low－risk CAP group wasmainly kidney deficiency syndrome and spleen－kidney deficiency syndrome.The incidence of dyslipidemia in high－risk CAP group was significantly higher than that in normal blood lipids（P＜0.05）.The HDL－C in high－risk CAP group was significantly lower than that in low－risk CAP group and non－CAP group with statistical differences（P＜0.05）.Compared with non－CAP group，the TC and TG in high－risk CAP group had a decreasing tendency，butwith no statistical differences（P＞0.05）.Conclusion Male，elderly women and dyslipidemia are the important factors of the colorectal cancer with high－risk CAP，spleen－deficiency and dampness－heat syndrome is themain syndrome of high－risk CAP，kidney－deficiency syndrome or spleen and kidney deficiency syndrome is the main syndrome of low－risk CAP，and there is a significant correlation between serum HDL－C level and high－risk CAP.

Colorectal cancer；Colorectal adenoma polyps；Dyslipidemia；Syndrome distribution

R735.37；R735.35

A

1002－2619（2017） 08－1142－06

2017－01－18）

（本文编辑：曹志娟）

10．3969／j．issn．1002－2619．2017．08．006

※项目来源：国家自然科学基金青年基金项目（编号：81403360）；上海市科学术技术委员会中医引导类项目（编号：15401934600）；上海市进一步加快中医药事业发展三年行动计划（2014年—2016年）项目（编号：ZY3－CCCX－3－3012）；上海中医药大学预算内项目（编号：2015YSN41）；上海中医药大学预算内项目（编号：2014YSN45）

△通讯作者：上海中医药大学附属曙光医院肿瘤科，上海201203

1 上海市长宁区天山中医医院肿瘤科，上海 200051

2 上海中医药大学附属曙光医院病理科，上海 201203

付晓伶（1978—），女，副主任医师，硕士研究生导师，博士。从事中医药防治消化道恶性肿瘤的临床与基础研究。