何敬东 田 中 李萃萃 谢嘉平 李会娟

(核工业416医院 成都医学院第二附属医院肾内科，四川 成都 610051)

低钙透析联合磷结合剂对血液透析患者钙磷代谢紊乱和冠状动脉钙化的影响

何敬东 田 中 李萃萃 谢嘉平 李会娟

(核工业416医院 成都医学院第二附属医院肾内科，四川 成都 610051)

目的探讨低钙透析联合磷结合剂对血液透析患者钙磷代谢紊乱和冠状动脉钙化的影响。方法80例伴冠状动脉血管钙化并行维持性血液透析(MHD)患者按照随机数字表法分为对照组和研究组各40例；对照组采取标准钙透析液及醋酸钙口服治疗，研究组采取低钙透析联合醋酸钙治疗，两组均进行12个月治疗；治疗前、治疗3、6、12个月后对血清钙、 磷、甲状旁腺素进行检测，并采用螺旋CT对冠状动脉钙化积分进行检查。结果两组治疗前血清钙、磷及甲状旁腺素水平比较无明显差异(P>0.05)。研究组治疗3、6、12个月后血清钙及磷水平均明显低于对照组，而甲状旁腺素水平明显高于对照组(P<0.05)；两组治疗前冠状动脉钙化积分比较无明显差异(P>0.05)；研究组治疗3、6、12个月后冠状动脉钙化积分均明显低于对照组(P<0.05)。结论低钙透析联合含钙的磷结合剂可有效纠正钙磷代谢紊乱，延缓冠状动脉钙化进展，有效降低甲状旁腺功能亢进的发生率，适用于伴冠状动脉血管钙化的血液透析患者。

低钙透析；磷结合剂；钙磷代谢紊乱；冠状动脉钙化

维持性血液透析(MHD)患者往往会因并发血管钙化而导致生存质量降低甚至透析年龄减少。目前认为，高磷血症、钙磷乘积过大以及甲状旁腺激素含量增高是引起血管(特别是冠状动脉)钙化进展加快的重要原因，与心血管疾病的发生有着密切关系〔1〕。口服磷结合剂是除限制食物中磷摄入外的另一个纠正高磷血症的措施，但含钙的磷结合剂容易引起高钙血症而导致异位钙化。过去临床一般对MHD患者采用含钙1.5 mmol/L的标准钙透析液处方，但研究指出这可导致钙负荷增大，进而增加高血钙的风险，是当前MHD患者异位钙化发生率不断升高的重要原因〔2〕。本文尝试将常规的标准钙透析液改换为低钙透析液，同时联合含钙的磷结合剂进行透析，探讨其在抗高磷血症、延缓冠状动脉钙化方面的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2014年6月至2015年6月核工业416医院收治的80例伴冠状动脉血管钙化并行MHD患者，纳入标准：①诊断符合《血液净化学》〔3〕中慢性肾功能衰竭血液透析标准；②接受MHD≥6个月；动静脉内瘘为血管通路;③血磷>1.78 mmol/L，且经影像学检查证实为冠状动脉钙化；④知情同意，经医院伦理协会批准。排除标准：①近6个月无明显原发病出现；②合并严重心力衰竭、感染、 脑卒中、肿瘤等；③病情危重不适合进行MHD；④严重的继发性甲状旁腺功能亢进患者；⑤患者要求退出，不能耐受药物的副作用，严重不良事件。按照随机数字表法分为对照组和研究组各40例。对照组男28例，女12例，年龄(60.47±5.01)岁，透析时间(38.55±9.19)个月，原发病、糖尿病、肾病19例，高血压肾病14例，慢性肾小球肾炎7例；研究组男26例，女14例，年龄(63.17±7.25)岁，透析时间(39.41±5.84)个月，原发病：糖尿病肾病17例，高血压肾病17例，慢性肾小球肾炎6例。两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 贝朗和费森血液透析机，每分钟血流量220～280 ml，每分钟透析液流量500 ml。透析器为德朗，聚砜膜，膜面积1.6 m2，一次性使用。对照组采取钙浓度为1.5 mmol/L的标准透析液，研究组采取钙浓度为1.25 mmol/L 的低钙透析液，两组均透析4 h/次，3次/w，连续12个月。嚼服醋酸钙，剂量为早餐0.667 g，午餐1.334 g，晚餐1.334 g，当血钙>2.5 mmol/L时停用。同时合理饮食控制磷摄入量<800～1 000 mg/d，肾脏病预后质量指南(K/DOQI)推荐透析患者磷摄入。

1.3观察指标 治疗前及治疗后3、6、12个月分别采集静脉血进行生化指标检测，采用由奥林巴斯公司生产的全自动分析仪对血清钙、血清磷进行检测；采用由西门子公司生产的全自动化学发光仪对甲状旁腺素进行检测，同时用螺旋 CT对冠状动脉钙化积分进行检查。

冠状动脉钙化积分评分方法：使用螺旋 CT从主动脉根部开始扫描直至心尖部，MSCT扫描采用心电门控触发成像，层厚4 mm，单次扫描时间0.32 s，CT值>130 HU则判断为钙化灶，由放射科医生双盲阅片并评分。采用 Vistra 软件对冠状动脉钙化积分进行计算，计算方法参照Agaston法〔4〕：CT值130～199 HU的钙化为CT值1，200～299 HU的钙化为CT值2，300～399 HU的钙化为CT值3，≥400 HU的钙化为CT值4，总冠状动脉钙化积分= 各钙化灶的CT值/各钙化灶的面积。

1.4统计学方法 应用SPSS13.0软件进行t及χ2校验。

2 结 果

2.1两组治疗前后血清钙、磷及甲状旁腺素水平比较 两组治疗前血清钙、磷及甲状旁腺素水平比较无明显差异(P>0.05)；研究组治疗3、6、12个月后血清钙及磷均明显低于对照组，而甲状旁腺素水平明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

2.2两组治疗前后冠状动脉钙化积分比较 两组治疗前冠状动脉钙化积分比较无明显差异(P>0.05)；研究组治疗3、6、12个月后冠状动脉钙化积分均明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表1 两组治疗前后血清钙、磷及甲状旁腺素水平比较(±s,n=40)

与对照组同期比较:1)P<0.05

表2 两组治疗前后冠状动脉钙化积分比较(±s,n=40)

与治疗前比较：1)P<0.05

3 讨 论

MHD是延长慢性肾脏病患者生存期的重要手段，但其中80%左右的患者(多为终末期肾脏病患者)可见高磷血症〔5〕。高磷血症会引起钙磷代谢紊乱外，还会增大继发性甲状旁腺功能亢进、骨骼外钙化、冠状动脉钙化、 心瓣膜钙化等并发症的风险，临床死亡率高。2011年的荟萃分析显示，透析患者血磷每升高1 mg/L，全因死亡率增加18%，心血管死亡风险增加10%〔6〕。冯希伟〔7〕研究指出，冠状动脉钙化是多因素参与的主动调节过程，其中与高磷血症、 钙磷乘积提高有很大的联系，可导致透析患者的冠脉缺血程度愈发严重甚至猝死。研究显示与同年龄、同性别的健康人相比，一半以上的血液透析患者都伴有程度不同的冠状动脉钙化〔8〕。陶娟等〔9〕研究发现血管钙化在不少年轻血液透析患者中也有发生，且多数钙化严重。因此，解决透析患者的血磷高水平状态对提高血液透析患者的生存质量、延长生存时间具有重要作用。

磷主要经胃肠道吸收，从理论上讲，控制食物中的磷摄入有助于克服高磷血症，然而严格限制磷的摄取又会影响到患者的营养供给，故临床依从性不佳。清除体内多余磷的另一条途径是充分的透析治疗，但就目前血液净化的模式而言尚无法做到这点，绝大多数的终末期肾病患者需通过血液透析与口服磷结合剂联合治疗〔10〕。目前磷结合剂的种类不少，但多数的应用都受到一定限制，如含铝的磷结合剂对骨骼与中枢神经系统有毒副作用；盐酸司维拉姆等非铝非钙型的磷结合剂虽疗效与安全性高，但费用昂贵，普及度低；而碳酸钙、 醋酸钙等含钙的磷结合剂虽会引起高钙血症，但目前仍是国内临床最为常用的磷结合剂。阮彩霞等〔11〕研究表明，2.02 mmol钙才可结合1 mmol磷，只有大剂量使用碳酸钙才可有效控制血磷水平，如此每日需服用碳酸钙 1～10 g，而20%～30%会在体内被吸收，患高钙血症的概率达到33.3%。醋酸钙在胃肠道中的溶解度高，可通过结合食物中的磷酸根来减少磷的吸收，其结合磷的能力是碳酸钙的2倍左右，且相对减少了高钙血症的危险，故是目前临床用以抗高磷血症的首选药物〔12〕。

本研究结果说明标准透析治疗效果不明显，而低钙透析液联合含钙的磷结合剂可有效纠正钙磷代谢紊乱，延缓冠状动脉钙化进展。分析其中原因：含1.5 mmol/L钙的标准透析液联合醋酸钙可导致血钙升高，从而引起钙磷乘积增加，最终促使冠状动脉钙化进一步严重；而含1.25 mmol/L钙的低钙透析液联合醋酸钙降磷则可有效减轻血钙负荷，降低血磷含量，减小钙磷乘积，最终减轻冠状动脉钙化的程度，起到延缓冠状动脉钙化进展的目的。本研究还发现治疗前两组的血清甲状旁腺素均较低，治疗12个月后对照组仍无明显变化，这可能与标准钙透析液联合醋酸钙导致血钙过高，从而使甲状旁腺素水平受抑制有关；而研究组明显升高至(268.19±67.66) g/L。有文献报道，血液透析患者的血清甲状旁腺素水平应维持在正常水平的 2～9 倍，如此可利于保持正常的骨转运，降低继发性甲状旁腺功能亢进的发生率〔13〕。高磷血症是继发性甲状旁腺功能亢进发生的危险因素，采用低钙透析液联合醋酸钙进行透析，前者可降低血钙水平，而后者可升高血钙水平，所以二者共同作用一方面可保持体内的血钙水平稳定，另一方面又可使血磷降低，有利于减少继发性甲状旁腺功能亢进症的危险性。

1姜 甫.高、低通量血液透析对维持性血液透析患者钙磷代谢、甲状旁腺激素的影响〔J〕.辽宁医学院学报,2015；36(5):49-51.

2熊 轩,林小堃,马文斌,等.低钙透析液对维持性血液透析患者颈动脉内膜中层厚度和心脏功能的影响〔J〕.中华临床医师杂志(电子版),2016;10(10):1382-6.

3刘 俊.维持性血液透析患者的降磷治疗〔J〕.实用医学杂志,2011;27(22):3998-9.

4Luo TY,Liu XH,Dai TY,etal.Ideal cardiovascular health metrics and coronary artery calcification in northern Chinese population:a cross-sectional study〔J〕.Biomed Environ Sci,2016;29(7):475-83.

5王广鹏.奥美拉唑治疗慢性肾脏病维持性血液透析并上消化道出血疗效分析〔J〕.中华实用诊断与治疗杂志,2011;25(12):1217-8.

6李月婷,林志民,蔡志根,等.2种不同磷结合剂治疗维持性血液透析患者高磷血症的对比研究〔J〕.中国处方药,2014;12(12):12-3.

7冯希伟.活性维生素D及磷结合剂加用盐酸西那卡塞治疗慢性肾衰竭透析患者继发甲状旁腺功能亢进的临床疗效〔J〕.临床合理用药杂志,2016;9(6):91-2.

8蔡 宏,严玉澄,陆任华,等.腹主动脉钙化评分可预估血液透析患者的冠状动脉钙化程度〔J〕.中国血液净化,2013;12(4):189-94.

9陶 娟,李 涛,陈永华,等.不同钙浓度透析液对维持性血液透析合并高血压患者血压及钙磷乘积的影响〔J〕.中国实用医刊,2013;40(16):23-4.

10Mazarova A,Molnar AO,Akbari A,etal.The association of urinary sodium excretion and the need for renal replacement therapy in advanced chronic kidney disease:a cohort study〔J〕.BMC Nephrol,2016;17(1):123.

11阮彩霞,李 伟,董巧荣,等.透析液钙浓度对血液透析患者血钙和血磷及甲状旁腺激素的影响〔J〕.中国医药,2014;9(4):562-6.

12胡强燕,王银娥,窦 芒,等.不同钙浓度透析液对糖尿病血液透析患者血压的影响〔J〕.实用临床医药杂志,2014;18(24):158-9.

13卜 磊,赵学智.慢性肾脏病高磷血症所致并发症的机制及防治进展〔J〕.中华肾脏病杂志,2010;26(4):316-8.

〔2016-12-09修回〕

(编辑 袁左鸣/滕欣航)

何敬东(1968-)，女，副主任医师，主要从事血液净化研究。

R459.5〔

〕A〔

〕1005-9202(2017)16-4067-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.16.072

�比研究〔J〕.中国处方药,2014;12(12):12-3.

7冯希伟.活性维生素D及磷结合剂加用盐酸西那卡塞治疗慢性肾衰竭透析患者继发甲状旁腺功能亢进的临床疗效〔J〕.临床合理用药杂志,2016;9(6):91-2.

8蔡 宏,严玉澄,陆任华,等.腹主动脉钙化评分可预估血液透析患者的冠状动脉钙化程度〔J〕.中国血液净化,2013;12(4):189-94.

9陶 娟,李 涛,陈永华,等.不同钙浓度透析液对维持性血液透析合并高血压患者血压及钙磷乘积的影响〔J〕.中国实用医刊,2013;40(16):23-4.

10Mazarova A,Molnar AO,Akbari A,etal.The association of urinary sodium excretion and the need for renal replacement therapy in advanced chronic kidney disease:a cohort study〔J〕.BMC Nephrol,2016;17(1):123.

11阮彩霞,李 伟,董巧荣,等.透析液钙浓度对血液透析患者血钙和血磷及甲状旁腺激素的影响〔J〕.中国医药,2014;9(4):562-6.

12胡强燕,王银娥,窦 芒,等.不同钙浓度透析液对糖尿病血液透析患者血压的影响〔J〕.实用临床医药杂志,2014;18(24):158-9.

13卜 磊,赵学智.慢性肾脏病高磷血症所致并发症的机制及防治进展〔J〕.中华肾脏病杂志,2010;26(4):316-8.

〔2016-12-09修回〕

(编辑 袁左鸣/滕欣航)

何敬东(1968-)，女，副主任医师，主要从事血液净化研究。

R459.5

A

1005-9202(2017)16-4067-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.16.072