柴 林 甘建辉 郑智文 刘智慧

(唐山市人民医院麻醉科，河北 唐山 063000)

依托咪酯对老年外科手术患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+及炎症状态的影响

柴 林 甘建辉 郑智文 刘智慧1

(唐山市人民医院麻醉科，河北 唐山 063000)

目的探讨依托咪酯对老年外科手术患者免疫指标CD3+、CD4+、CD4+/CD8+及炎症状态的影响。方法全身麻醉(全麻)老年手术患者125例随机单盲法分为观察组63例给予依托咪酯麻醉，对照组62例给予丙泊酚麻醉，观察两组手术一般情况，入室(T0)、诱导后(T1)、手术开始后10 min(T2)、术毕(T3)、术后24 h(T4)时免疫指标(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比值)及炎症指标肿瘤坏死因子(TNF)-α、白细胞介素(IL)-6、IL-8、IL-10水平变化。结果两组手术一般资料无统计学差异(P>0.05)，两组T0各项免疫指标差异无统计学意义(P>0.05)，观察组T3免疫指标CD3+、CD4+均显著高于对照组(P<0.05)，T1、T2、T3免疫指标CD3+、CD4+、CD8+均显著高于对照组(P<0.05)，两组T0各项炎症指标差异均无统计学意义(P>0.05)，观察组T1、T2、T3各项炎症指标均显著高于T0(P<0.05)，T4炎症指标IL-6、IL-8、IL-10显著高于T0(P<0.05)，T2、T3各项炎症指标均显著高于对照组(P<0.05)，T1炎症指标IL-6、IL-8显著高于对照组(P<0.05)，T4炎症指标IL-8显著高于对照组(P<0.05)，T4炎症指标IL-6、IL-8、IL-10显著高于同组T0(P<0.05)。结论依托咪酯对老年外科手术患者免疫功能影响较小，对炎症状态表现为抗炎状态。

依托咪酯；免疫指标；炎症指标

老年人易发生骨折、胃肠疾病等需手术治疗。老年人多合并高血压、糖尿病等慢性疾病，且神经反射能力及免疫功能低下，手术创伤可增加局部应激炎症反应，故老年手术患者对麻醉要求增高，应在麻醉镇痛效果满意的前提下，降低对免疫功能损害，改善应激炎症反应，减少并发症发生〔1,2〕。依托咪酯是非巴比妥类麻醉药物，具有起效迅速、麻醉镇痛效果好、安全系数高、对呼吸及循环系统影响轻微等优点〔3,4〕。依托咪酯对肾上腺皮质功能具有抑制作用。肾上腺皮质对机体炎性因子具有调控作用，抑制肾上腺皮质功能可使抗炎因子基因转录和合成受限，致炎因子基因转录及合成增强，影响术后愈合速度，降低患者免疫功能，增加术后感染概率〔5〕。研究显示〔6〕，依托咪酯对感染性休克患者免疫功能具有改善作用，抑制机体不良应激反应。本文观察依托咪酯对老年手术患者免疫、炎症指标的影响。

1 资料与方法

1.1临床资料 2015年1月至2016年5月我院行全麻手术治疗患者125例，纳入标准：①年龄≥65岁；②需行全麻外科手术患者；③美国麻醉医师协会(ASA)Ⅰ～Ⅲ级。排除标准：①严重肝肾功能及代谢功能异常；②呼吸抑制及心脏手术患者；③对本次研究药物过敏；④不能配合麻醉或精神障碍性疾病患者；⑤长期大剂量使用镇痛、抗抑郁药物及肾上腺皮质功能异常患者；⑥中枢神经系统疾病患者。术前均签订知情同意书，经本院医学伦理委员会批准。随机盲区法分为观察组63例，男38例，女25例，年龄65～80岁，平均(68.58±5.37)岁，身高(162.64±4.81)cm，体重(64.73±8.46)kg，平均动脉压(MAP)(91.55±9.34)mmHg，动脉血氧分压(SpO2)(95.87±9.46)%，其中腹部手术16例，骨科手术47例；对照组62例，男43例，女19例，年龄65～79岁，平均(67.49±6.43)岁，身高(163.25±4.27)cm，体重(63.86±7.85)kg，MAP(92.61±10.13)mmHg，SpO2(95.64±10.08)%，其中腹部手术19例，骨科手术43例。两组年龄、性别、MAP等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 两组术前常规给予禁食禁饮，入室后均给予心电监护，静脉通路建立，静脉给予舒芬太尼0.4～0.5 μg/kg，咪达唑仑0.03 mg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg，观察组给予依托咪酯0.2～0.3 mg/kg，对照组给予丙泊酚1～2 mg/kg行麻醉诱导。观察组术中以依托咪酯0.6～1.2 mg·kg-1·h-1，对照组以丙泊酚4～8 mg麻醉维持。麻醉成功后给予气管插管，行间歇正压通气，保持呼吸频率12～16次/min，呼吸比1∶2，二氧化碳分压35 mmHg左右。术毕患者自然清醒后拔管。术中详细检测患者血压、心率等生命体征、尿量等变化，并据患者术中变化给予抗休克、补液、扩溶等治疗，以防休克、肺水肿等并发症发生。

1.3观察指标 记录两组手术一般情况，包括：麻醉时间、手术时间、术中出血量、呼吸恢复时间、可唤醒时间及术毕至拔管时间，于入室(T0)、诱导后(T1)、手术开始后10 min(T2)、术毕(T3)、术后24 h(T4)抽取外周静脉血5 ml送检。以流式细胞仪行细胞免疫学检测，包括：CD3+、CD4+、CD8+，并计算CD4+/CD8+比值。同时以酶联免疫吸附(ELISA)法测定肿瘤坏死因子(TNF)-α、白细胞介素(IL)-6、IL-8、IL-10水平。

1.4统计学方法 采用SPSS18.0统计软件进行t检验。

2 结 果

2.1两组手术指标对比 两组麻醉时间、手术时间、术中出血量、呼吸恢复时间、可唤醒时间及术毕拔管时间差异均无统计学差异(均P>0.05)，见表1。

2.2两组麻醉前及麻醉后不同时间点免疫指标比较 两组T0各项免疫指标差异无统计学意义(P>0.05)，观察组T1、T2各项免疫指标均低于T0同指标(P<0.05)，T1、T2、T3免疫指标CD3+、CD4+、CD8+均显著高于对照组(P<0.05)，对照组T1、T2、T3免疫指标CD3+、CD4+、CD8+均低于T0同指标(P<0.05)。见表2。

2.3两组麻醉前及麻醉后不同时间点炎症指标比较 两组T0各项炎症指标差异均无统计学意义(P>0.05)，观察组T1、T2、T3各项炎症指标均显著高于T0(P<0.05)，T4炎症指标IL-6、IL-8、IL-10显著高于T0(P<0.05)，T2、T3 TNF-α、IL-6、IL-8均显著高于对照组(P<0.05)，IL-10显著低于对照组(P<0.05)，T1炎症指标IL-8、IL-10显著高于对照组(P<0.05)，T4炎症指标IL-6、IL-8、IL-10显著高于同组T0(P<0.05)，对照组T1、T2、T3各项炎症指标均显著高于T0(P<0.05)，T4炎症指标IL-6、IL-8、IL-10显著高于同组T0(P<0.05)。见表3。

表1 两组手术一般资料对比(±s)

表2 两组麻醉前及麻醉后不同时间点免疫指标对比(±s)

与同组T0对比：1)P<0.05；与对照组对比：2)P<0.05；下表同

表3 两组麻醉前及麻醉后不同时间点炎症指标对比(±s)

3 讨 论

老年手术患者麻醉既要确保手术顺利进行，又要兼顾血流动力学改变等，以降低术中并发症，避免手术并发症发生。手术创伤、麻醉因素对患者应激反应影响严重〔7，8〕。老年患者免疫功能均存在不同程度降低，如麻醉选择不合理，疼痛刺激及手术创伤可增加机体应激反应，增加炎症因子含量，降低患者免疫功能，增加术后感染发生率，增加患者家庭经济负担，影响手术治疗效果。

依托咪酯与丙泊酚均是临床常用麻醉药物，丙泊酚虽麻醉效果好，但对血流动力学影响较明显，需配合其他麻醉药物以降低对老年患者血流动力学影响〔9〕。依托咪酯具有降低心肌耗氧量、扩张冠脉及对心脏功能、心率影响小等优点，较丙泊酚更适合老年患者应用〔10〕。手术创伤及麻醉是围术期应激反应发生的主要原因，基于依托咪酯对肾上腺皮质功能的影响，部分学者对老年患者使用依托咪酯产生一定疑问，认为抑制肾上腺皮质功能可促使大量儿茶酚胺类物质释放，从而抑制老年患者相对低下的免疫功能，免疫功能降低，手术创伤及慢性疾病等产生的炎症因子相对增强，又可加重免疫功能损害，加重术后感染发生〔11～13〕。学者认为，依托咪酯在抑制肾上腺皮质功能同时，可使糖皮质激素释放增多，抑制炎症因子，降低炎症因子对免疫功能损害，但糖皮质激素可对免疫功能造成一定抑制〔14〕。临床麻醉并非单独应用一种麻醉药物，多选择联合麻醉，从而降低或避免依托咪酯对肾上腺皮质功能的影响〔15〕。

本研究结果提示，依托咪酯对免疫功能有一定影响，呈先降后升趋势，术后24 h后恢复正常水平。表明依托咪酯对免疫功能影响是短暂的，停药后自然恢复。也有可能为手术创伤引发短暂性降低，或是心理因素、气管插管刺激交感神经等影响。CD4+/CD8+比值可反映机体T淋巴细胞亚群稳态。本研究提示麻醉过程中患者免疫功能处于动态平衡状态。炎症因子主要为TNF和ILs两大类，主要功能为调节或介导炎症反应及机体免疫应答。ILs分为抗炎及促炎因子，IL-6为多功能炎症因子，可反映手术应激反应的炎症状态，IL-8为炎症疾病重要抗炎介质，IL-10为抗炎因子，发挥调节免疫及抗炎作用，TNF-α可促进T淋巴细胞及B淋巴细胞增殖，适当增高对免疫功能具有促进作用〔16〕。依托咪酯对11-β-羟化酶具有抑制作用，使11-脱氧皮质醇转化为皮质醇受限，一方面可导致炎症反应强度增加，促炎因子释放增多，抗炎因子相对较低〔17〕。抗炎因子在各期均占主导地位，可能与其他麻醉药物有关。相关文献也显示，依托咪酯联合右美托咪定可降低术后炎症反应〔18〕。另一方面皮质醇含量降低可降低血管平滑肌对肾上腺相关激素及血管紧张素的敏感性，保护性降低机体应激反应，降低炎症反应程度，使炎症因子水平降低，最终达到保护免疫功能目的〔19〕。本研究存在一定缺陷，未对应激反应及其他麻醉药物作用进行分析，有待于扩大研究范围研究。

综上，依托咪酯对老年外科手术患者免疫功能影响较小，处于动态平衡状态，对炎症状态表现为抗炎状态，但均为短暂性，一般不超过49 h，提示对老年外科手术而言，依托咪酯较丙泊酚更适合老年患者。

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〔2016-07-13修回〕

(编辑 苑云杰)

柴 林(1980-)，男，副主任医师，硕士，主要从事麻醉与免疫研究。

R614.1

A

1005-9202(2017)16-4035-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.16.058

1 唐山市人民医院妇产科