王金林 黄 燕 王大永 尹立国 刘兴宇 魏建强 王凯杰 崔建忠

(唐山市工人医院神经外科，河北 唐山 063000)

·外科与麻醉·

去骨瓣减压术对高血压脑出血患者脑血流灌注的影响

王金林 黄 燕1王大永 尹立国 刘兴宇 魏建强 王凯杰 崔建忠

(唐山市工人医院神经外科，河北 唐山 063000)

目的研究高血压脑出血去骨瓣减压术后患者早期行颅骨修补术前后脑血流灌注的变化及意义。方法高血压脑出血行脑内血肿清除去骨瓣减压术后患者30例于行颅骨修补术前3 d及术后14 d行头部CT灌注成像检查以了解颅骨修补术前后患者脑血流灌注的变化，并由专人分别于颅骨修补术前及术后3个月行Barthel指数评定。结果术后全部患者临床症状有不同程度好转，颅骨修补术后Barthel指数评分较术前明显改善；术前手术侧大脑皮层、基底节区域脑血流量(rCBF)明显低于健侧，术后14 d手术侧皮层rCBF较术前明显增加(P<0.05)，手术侧和健侧无明显差异。结论颅骨修补术可改善高血压脑出血去骨瓣减压术后患者手术侧皮层rCBF，进而有利于恢复患者神经功能。

高血压脑出血;颅骨修补术;CT灌注成像

去大骨瓣减压术是针对高血压脑出血脑疝患者缓解颅内高压的常用方法。临床实践中，行颅骨修补术可增加对脑组织的保护，改善美观程度，颅骨修补术可明显改善去骨瓣减压患者的预后。这可能与颅骨修补术使患者脑组织的血流灌注得到改善有关，因而尽早对脑出血术后患者行颅骨修补术是完全必要的〔1,2〕。本课题了解颅骨缺损后手术干预对高血压脑出血患者脑血流灌注的影响，探讨患者神经功能改善的可能机制。

1 资料与方法

1.1一般资料 2015年6月至2016年7月唐山市工人医院高血压脑出血行脑内血肿清除去骨瓣减压术后患者30例，男19例，女11例，年龄58～68岁，平均61.8岁。符合下列条件：①高血压基底节区脑出血患者行脑内血肿清除同时行去骨瓣减压术后患者；②术后3～6个月行颅骨修补术；③术后有神经症状及体征者，如头痛、头晕 、失语、记忆力下降、偏瘫；④颅骨修补术前头部CT检查排除其他器质性病变者。排除标准：①脑出血术后长期昏迷患者；②颅骨修补术后出现颅内出血者；③对含碘造影剂过敏者；④有肾功能损害及糖尿病患者。

1.2临床神经功能评定 由专人分别于颅骨修补术前及术后3个月行Barthel指数评定。

1.3检查方法 患者分别于术前3 d内、术后14 d行头部CT扫描颅骨三维重建及脑CT灌注成像(CTP)检查。其中脑CTP检查使用PHILIPS256层螺旋CT扫描，范围覆盖大脑前、中、后动脉供血区，以基底节层面为中心，以碘海醇(300 mg/ml)作为对比剂40 ml静脉注射，延迟时间5 s,注射速率5 ml/s。扫描后进行图像后处理。获得局部脑血流量(rCBF)、局部脑血容量(rCBV)、平均通过时间(MTT)和到达峰值时间(TTp)等参数，取双侧脑组织皮层、基底节区的rCBV、rCBF、MTT、TTp值。

1.4颅骨修补术 根据术前CT扫描数据采用三维钛网进行数字化成形。术中沿原手术切口或取缺损区周边马蹄形手术切口切开头皮，自帽状腱膜下层分离头皮，分离颞肌与硬脑膜之间的粘连，尤其在颞肌根部应从颞肌下方分离，显露颅骨缺损周边的骨窗边缘约1 cm ，将术前已预塑形的三维钛网置入皮下，调整至预塑形的预计位置，以自攻钛钉固定钛网于颅骨缺损边缘，逐层缝合颞肌、皮下、皮肤。术中注意要点：①设计皮瓣应充分考虑皮瓣的供血，②皮瓣分离应沿着帽状腱膜下层分离，避免分离皮瓣过薄，③分离过程中尽量保证硬脑膜或硬脑膜补片完整，如破损，需严密缝合，以避免形成钛网下积液，④术中严密止血，避免术区继发性血肿的发生，⑤尽量采用数字化成形的三维钛网，避免脑组织受压。

1.5统计学处理 采用SPSS18.0软件进行配对样本t检验。

2 结 果

2.1术前、术后14 d患侧、健侧rCBF、rCBV比较 术前患侧大脑皮层rCBF、rCBV明显低于健侧(P<0.01)。术后14 d患侧大脑皮层rCBF、rCBV较术前明显增加(P<0.05)，和健侧无明显差异(P>0.05)，患侧基底节区rCBF较术前略增加，但与术前及健侧比无显著差异(P>0.05)。健侧术后各部位脑CT灌注指标较术前均有所提高，但无明显差异(P>0.05)。见表1。

2.2术前、术后Barthel指数比较 颅骨修补术前及术后3个月患者Barthel指数评分差异显著〔术前(45.35±11.08)分，术后(73.66±15.34)分，P<0.05)〕。

表1 基底节区脑出血颅骨缺损患者颅骨修补术前不同侧大脑皮层、基底节CT灌注结果(±s,n=30)

与健侧比较：1)P<0.01;与术前比较：2)P<0.05

3 讨 论

高血压脑出血是多发于中老年人的脑血管病，发生脑疝患者往往需要急诊行开颅血肿清除并去骨瓣减压术抢救。由于发病急、病情危重，抢救性去骨瓣减压术后患者往往出现较长时间的意识不清，而且多伴有肢体偏瘫、失语、癫痫等较严重的后遗症，再加之患者年龄因素的影响，因此早期行颅骨修补术的病人非常少。可是高血压脑出血去骨瓣减压术后患者患侧脑组织因缺少完整颅骨的保护更容易受外界因素影响而受损伤，而因此减少患者康复治疗的可能性，并由于颅骨缺损导致患者出现头痛、头晕 、失语、记忆力下降等继发性症状，有可能引起患者一系列精神症状。颅骨修补术使患者神经功能得到改善，其机制有待进一步阐明。在众多学说里，颅骨修补术可以增加患者患侧脑组织血流灌注得到大多数研究的认可〔2，3〕。王国福等〔4〕发现颅骨修补术后大脑中动脉和颈内动脉颈外段血流速度增加，分析颅骨修补术能明显改善脑血流动力学，而有利于神经功能的改善。Winkler等〔5〕通过单光子发射计算机体层摄影(SPECT)作为检测手段发现颅骨修补术后术侧脑代谢明显增强。颅骨修补术后，Maekawa等〔6〕使用氙气CT发现不仅术侧的脑血流有明显增加，而且对侧大脑半球的脑血流也有所增加。推断其可能机制为：颅骨修补术后颅腔原有的解剖结构恢复，避免了大气压对大脑皮层的直接压迫，同时也因为手术过程中松解了患侧大脑皮层、硬脑膜、骨窗缘及皮瓣之间的粘连，使脑表面血管的牵拉和受压情况得到改善，进而局部脑血管的血管阻力降低。

目前研究脑血流灌注的检查手段较多，包括经颅多普勒(TCD)、SPECT、氙气CT及CTP。其中CTP具有多参数、经济、快速简便、空间分辨率高、设备普及率高的优点〔7〕。本研究提示颅骨修补术可改善高血压脑出血去骨瓣减压术侧皮层脑血流量，进而有利于患者神经功能恢复。

关于颅骨修补术的手术时机问题，有学者认为〔8〕超早期(缺损发生2～3个月)手术对改善患者病理、心理方面的影响有积极的意义，也可以明显缩短脑组织的低灌注状态，更有利于神经功能的恢复〔9,10〕。这些样本大都是针对重型颅脑损伤患者，脑出血去骨瓣减压术后患者多为中老年人，去骨瓣减压术后机体恢复较慢，而且神经功能重建多发生于3个月之内，因此本文选择在去骨瓣减压术后3～6个月行颅骨修补术。在以后的研究中，我们会进一步研究超早期(<3个月)和早期(≥3个月)行颅骨修补术的CTP差别，从而更加明显改善患者预后。CT灌注分析也有一定的不足之处，如行注射碘剂，因此对含碘造影剂过敏者及有肾功能损害、糖尿病患者应该慎用。也因此减少了样本数量，在以后的研究中随着样本量的加大，逐渐减少对本研究结果的影响。

1卞 戈，李 敏，陈 岗，等.脑CT灌注对颅骨修补前后脑血流变化的评价〔J〕.临床放射学杂志，2014;33(10)：1485-8.

2Sakamoto S,Egucki K,Kiura Y,etal.CT perfusion imaging in the syndrome of the sinking skin flap before and after ranioplasty〔J〕.Clia Neurol Neurosurg,2006;108(6):583-5.

3李 鑫，李 晶，徐 珑，等.外伤性颅骨缺损修复前、后局部脑血流变化的研究〔J〕.北京医学，2010;3(5)：351-4.

4王国福，刘智良，陈祥忠，等.颅骨修补术对颅骨缺损患者脑血流动力学的影响(附12例报道)〔J〕.中华神经医学杂志，2007;6(5)：491-3.

5Winkler PA,Stummer W,Linke R,etal.The influence of cranioplasty on postural blood flow regulation cerebrovascular reserve capacity and cerebral glucose metabolism〔J〕.Neurosurg Focus,2000;8(1)：182-4.

6Maekawa M,Awaya S,Teramoto A.Cerebral blood flow(CBF) before and after cranioplasty performed during the chronic stage after decompressive craniectomy evaluated by xenon-enhanced computerized tomography(Xe-CT) CBF scanning〔J〕.No Skinkei Geka,1999;27(8):717-22.

7钱忠心，孙 伟，刘卫东，等.颅骨修补前后脑血流变化的CT灌注评价〔J〕.临床神经外科杂志，2012;9(2)：107-9.

8胡文安.颅骨缺损修补的经验——附128例报告〔J〕.临床神经外科杂志，1997;3(2):95-7.

9王 煜，陈 红，陈劲草，等.早期颅骨缺损修补术对神经功能康复的影响〔J〕.中国临床神经外科杂志，2008;13(6):327-9.

10夏金城.126例外伤性颅骨缺损早1 680期修补神经功能恢复疗效分析〔J〕.中国实用医学，2011;6(14):99-100.

〔2017-03-15修回〕

(编辑 王一涵)

河北省2016年度医学科学研究重点课题(20160855)

王金林(1973-)，男，硕士，硕士生导师，副主任医师，主要从事颅脑损伤和脑血管病研究。

R651.1

A

1005-9202(2017)16-4025-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.16.053

1 唐山市工人医院检验科