陈友雷 孔文成 朱阿考 尹光 金慧成 单毓强⋆

全腹腔镜远端胃癌根治术不同消化道重建方式临床疗效研究

陈友雷 孔文成 朱阿考 尹光 金慧成 单毓强⋆

目的 比较研究全腹腔镜下远端胃癌根治术（TLDG）不同消化道重建方式的短期疗效，探讨不同术式各自的优劣，择优应用于合适患者。方法 回顾分析2014年6月至2016年12月行TLDG的113例患者的临床资料。结果 四组患者的术前临床资料，包括性别、年龄、体重指数（BMI）、营养风险筛查（NRS）、麻醉风险评分（ASA）、合并高血压、糖尿病差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后恢复指标，包括术后镇痛时间、下床活动时间、肛门排气时间、首次进食流质时间及术后住院时间无显著统计学差异（P＞0.05）；但与R-Y组比较，毕-I组、毕-II组、uncut R-Y组术中吻合时间低于R-Y组（P＜0.05），闭合器使用个数少于R-Y组（P＜0.05）；术后并发症方面，与毕-I组比较，毕-II组术后发生吻合口瘘显著低于毕-I组（P＜0.01），R-Y组发生吻合口狭窄显著低于毕-I组（P＜0.01），毕-II组术后发生胆汁反流显著高于毕-I组（P＜0.01）；与毕-II组比较，R-Y组、uncut R-Y组发生胆汁反流显著低于毕-II组（P＜0.01），R-Y组、uncut R-Y组总并发症发生率低于毕-II组（P＜0.05）。随访3～12个月，均未发现复发及远处转移。结论 TLDG的四种手术方式是安全、可行的。这四种手术方式各有其优缺点，单从疗效分析，Roux-en-Y手术可以克服毕-I手术胃肠吻合口张力大引起吻合口瘘和毕-II手术胆汁反流的难点，uncut Roux-en-Y手术具有Roux-en-Y手术的优点，且吻合时间短，经济实用，也是一个安全可行的手术方案。

胃癌 腹腔镜 远端胃切除术 胃肠吻合

2 结果

2.1 四组术中检测指标比较 见表2。

表2 四组术中检测指标比较

表2 四组术中检测指标比较

注：与R-Y组比较，*P＜0.05，#P＜0.01

组别n手术时间(min)吻合时间(min)闭合器使用个数术中出血量(ml)毕-I组27156±3841±20*6.2±0.4#82.1±17.7毕-II组26145±5737±19#6.5±0.6*76.9±39.2 R-Y组28169±6868±1510.1±1.292.5±43.6 uncut R-Y组32163±7150±11*8.1±0.6*88.2±34.5

2.2 四组术后检测指标比较 见表3。

表3 四组术后检测指标比较［h，］

表3 四组术后检测指标比较［h，］

肛门排气时间组别n术后镇痛时间下床活动时间首次进食流质时间术后住院时间(d)毕-I组271.1±0.71.4±0.53.0±0.43.9±0.96.9±2.1毕-II组261.0±0.91.8±1.12.9±0.64.2±1.07.2±1.3 R-Y组281.2±1.01.7±1.33.2±1.24.1±1.37.8±2.2 uncut R-Y组320.9±0.71.5±1.22.6±0.93.3±0.55.9±1.5

2.3 四组术后并发症比较 见表4。

表4 四组术后并发症比较（n）

3 讨论

自1994年，LADG应用于早期胃癌后，许多临床试验即将该技术与传统开腹手术在肿瘤治疗上的可行性与安全性进行了比较。其中一项前瞻性多中心研究显示，LADG与传统开腹手术相比在发病率与病死率上无显著差异，在早期胃癌中该技术与传统手术相比显示了相似的5年生存率［6］。而根据Accordion术后并发症严重度评分，显示LADG能减轻术后并发症［7］。其他研究也同时证实LADG具有出血少﹑减少疼痛﹑康复快﹑更美观等优势。

TLDG最早于1992年被Goh等提出［3］，而因其技术上与经验上的难点，鲜有人对该技术的可行性与安全性进行尝试研究。有研究报道显示，约需30例左右TLDG的经验才能稳定开展该技术［8］。因而在国内也较少有中心开展TLDG，Gao等［9］发表的一项meta分析显示：与LADG相比，TLDG能显著减少出血﹑首次通气时间﹑术后住院天数。因此，TLDG势必将逐步推广，国内已有部分学者研究该技术并与LADG相比较。而本中心较早开展了全腹腔镜技术，并较全面尝试研究TLDG﹑全腹腔镜全胃切除术等。目前，国内尚未见TLDG各种手术方法疗效的比较研究，本研究展开这一方面讨论。根据作者的汇总分析结果，这四种手术方式的手术时间差异不明显，经典Rouxen-Y术式吻合所需的吻合时间较长，因其需行较多的吻合，与使用较多的吻合器有关。而本研究各组平均手术时间稍高于一些研究报道的手术时间，这可能与患者的一般情况如BMI﹑肿瘤分期﹑淋巴转移等相关，而本研究中各组患者胃癌以中期居多，也给手术造成影响，这也是我国面临的现状［1］。其它全腹腔镜的优势均在各组体现，四组患者出血少，术后仅需1d左右镇痛时间，术后2d左右即可下床活动，术后肛门排气﹑首次进食时间也较短，相对住院时间也缩短。

手术并发症是判断手术疗效的另一重要指标，作者发现四组患者中，重要并发症较少，其中毕-I组发生2例吻合口瘘，考虑与毕-I术式的吻合口张力高相关，对于残胃较小或比较肥胖﹑宽大的患者行毕-I术式将造成吻合口张力增加，强行吻合易发生吻合口瘘。毕-II组患者出现较多的次要并发症，主要是以胆汁反流为主，易造成碱性胃炎，而R-Y组能较好的避免胆汁反流这一并发症。而总体手术并发症发生率显示，R-Y组﹑uncut R-Y组发生率较毕-II组低。因此，单从治疗效果分析Roux-en-Y手术是较优选的治疗方式，但其也有局限性。首先，其手术较为复杂，术者须有较丰富的腹腔镜下闭合和缝合的经验来行消化道重建，这是其主要缺点；其次，较多的吻合口会增加吻合口瘘﹑出血的风险；最后，Roux-en-Y手术方式使用较多吻合器，价格较昂贵。而本研究中uncut Roux-en-Y手术方式，较Roux-en-Y手术使用的闭合器数量明显减少，术中吻合时间也明显缩短，是较为理想且经济实用的手术方式。uncut Roux-en-Y术式对吻合口张力要求不高，能降低吻合口瘘，输入袢梗阻等并发症的发生率，尤其是经典Roux-en-Y吻合所带来的Roux滞留综合征。但也有学者［10］提出，uncut Roux-en-Y术式降低RSS发生率缺乏充分的证据，需要广大学者进一步研究，寻找其充分的病理生理机制。

另外，本研究是一项回顾性研究，仍需扩大样本例数，手术方式的选择非随机选择，长期疗效仍需随访研究。因此，仍需大样本的前瞻性随机调查研究来证实本文观点。

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［10］ 李国新,陈韬．对非离断式Roux-en-Y吻合的几点思考．中华胃肠外科杂志,2016,19(2):176．

Objective To compare the short-term clinical effectiveness among patients receiving different methods of digestive tract reconstruction in totally laparoscopic distal gastrectomy（TLDG），to explore the advantages and disadvantages of the different operation styles and choose the preferred surgery for suitable patients. Methods The clinical data of 113 patients with TLDG in our hospital from June 2014 to December 2016 were retrospectively analyzed. Results The clinical data before operation of the four groups，including gender，age，body mass index（BMI），nutritional risk screening（NRS），anesthesia risk score（ASA），hypertension，diabetes mellitus，which had no statistically signifi cant difference（P＞0.05）；there was no signifi cant difference（P＞0.05）in index of postoperative recovery，which including postoperatively analgesic time，normal activity time，restart of anal exhaust，fi rst eat liquid time and postoperative hospitalization time；but compared with R-Y group，the anastomosis time of Billroth-I Group，Billroth-II group，uncut R-Y Group were lower than that of R-Y Group（P＜0.05），the number of anastomat usage was less than group R-Y（P＜0.05）；postoperative complications：compared with Billroth-I group，anastomotic fi stula occurred in Billroth-II group was signifi cantly lower than that of Billroth-I group（P＜0.01），anastomotic stenosis occurred in R-Y group was signifi cantly lower than that of Billroth -I group（P＜0.01）. The bile refl ux occurred in Billroth- II group was signifi cantly higher than that of Billroth-I group（P＜0.01）；compared with the Billroth-II group，bile refl ux occurred in R-Y group，uncut R-Y group were signifi cantly lower than that of Billroth-II group（P＜0.01），the total postoperative complication rate of R-Y group，uncut R-Y group were lower than that of Billroth- II group（P＜0.05）.Meanwhile recurrence or distant metastasis was not found during the short-term follow-up of 3-12 months in all the groups. Conclusion Each of the four surgical methods of TLDG are safe and feasible.Although there are advantages and disadvantages in each of the four kinds of surgical methods. As to curative effect，Rouxen-Y operation is better in preventing bile refl ux than Billroth-I and Billroth-II operation. Meanwhile，Billroth operation compared with Roux-en-Y operation，the uncut Roux-en-Y operation is a safer，more economical and practical operation type.

Gastric cancer Laparoscopic Distal gastrectomy Gastrointestinal anastomosis

1 临床资料

310006 杭州市第一人民医院（南京医科大学附属杭州医院）

*通信作者部手术史者，术前合并严重心脑肺等重大脏器疾病者。本研究最终入选113例，其中27例行毕I术式，26例行毕II术式，28例行Roux-en-Y术式，32例行uncut Roux-en-Y术式。将这些患者分别设为毕-I组﹑毕-II组和R-Y组﹑uncut R-Y组，各组患者的术前临床资料，包括性别﹑年龄﹑体重指数（BMI）﹑营养风险筛查（NRS）﹑麻醉风险评分（ASA）﹑合并高血压﹑糖尿病差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。其中围手术期营养风险评分采用目前较为通用的营养风险筛查2002版［4］。

表1 各组患者一般资料比较

组别n性别平均年龄（岁）体重指数ASA分级（n）NRS合并症（n）男女IⅡⅢ高血压糖尿病毕-I组27141360.3±4.422.3±2.4121053.1±0.864毕-II组26141259.6±6.321.4±1.514752.8±0.585 R-Y组28151362.8±5.123.1±1.811992.7±0.987 uncut R-Y组32171561.1±5.920.1±1.81110113.0±0.497

1.2 麻醉方式及手术方法 所有患者均采用平卧位气管插管全身静脉复合麻醉。脐下缘插入10mm套管建立气腹，置入腔镜定位肿瘤及明确有无腹腔转移。左右锁骨中线平脐偏上插入5mm套管，左﹑右腋前线下缘分别插入10mm﹑5mm套管。术者固定在患者左侧，脾门清扫时站在中间。毕-I组吻合采用腹腔内的三角吻合，为了保证吻合口的血供，十二指肠在前后方向横断，在残胃大弯侧与十二指肠后侧各留一侧孔，闭合器两叶分别插入一个侧孔，在闭合前，将残胃侧与十二指肠侧分别适当旋转，形成侧-侧胃十二指肠吻合，检查吻合口有无出血，最后闭合器关闭侧孔。毕-II组吻合是在残胃大弯侧留一侧孔，在距屈式韧带20cm左右空肠对系膜缘处做一侧孔，行结肠前防逆蠕动胃空肠侧侧吻合，同样最后关闭侧孔。Rouxen-Y组吻合是在距Treitz韧带20cm﹑75cm处空肠的对系膜缘各做一小孔，行空肠侧侧吻合（形成一环），以吻合口起始顺时针10cm处用非切割闭合器夹闭肠腔，再在其后顺时针5cm处行结肠前防逆蠕动胃空肠侧侧吻合。Uncut Roux-en-Y组吻合是在距Treitz韧带约20cm空肠与残胃大弯行侧侧吻合，然后在距胃肠吻合口2～3cm使用腔镜下闭合器闭合输入袢空肠，最后在距吻合口远端25～30cm远端空肠与距Treitz韧带约10cm的近端空肠行侧侧吻合［5］。

1.3 监测指标 观察指标：（1）术中监测指标：手术时间﹑吻合时间﹑闭合器使用个数﹑术中出血量。（2）术后恢复指标：术后镇痛时间﹑下床活动时间﹑术后肛门排气时间﹑首次进食流质时间﹑术后住院时间。（3）术后并发症：吻合口瘘﹑腹腔出血﹑十二指肠残端瘘﹑吻合口狭窄﹑胃排空延迟﹑胆汁反流。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，计数资料中的等级资料（ASA分级）采用Ridit检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

虽然全球胃癌的发病率降低，但中国的发病率仍然较高，每10万人口的发生率约30例，每年估计20余万人死于胃癌，占世界胃癌死亡人数的一半［1］。目前研究认为腹腔镜下胃切除加D2淋巴结清扫是安全可行的，且具有腹腔镜微创的优势，如出血少﹑恢复快﹑应激反应少等［2］。自Goh等［3］在1992年首次报道了腹腔镜毕II式胃切除术后，发展至今该技术已逐步走向成熟。在国内，虽然目前还是以腹腔镜辅助远端胃切除（LADG）为主，但已有越来越多的外科医生开始报道全腹腔镜远端胃切除（TLDG）在胃癌中的应用。在远端胃切除的手术方式中，早期主要开展的是毕I﹑毕II和Roux-en-Y这三种全腹腔镜技术。近年来，随着新技术手段的发展，国内胃肠中心开展uncut Roux-en-Y术式越来越多，且已证实其能明显改善经典Roux-en-Y吻合术后Roux潴留综合征（RSS）。本院对这四种术式均进行了探索研究，现将资料进行汇总，报道如下。

1.1 一般资料 选择2014年6月至2016年12月本院行外科治疗的胃癌患者为观察对象。入选标准：所有患者术前均经胃镜检查取活检，病理证实为恶性肿瘤，均行全腹腔镜远端胃癌根治术。排除标准：有腹