李希 白雪珂 王思铭 杜雪 胡爽 霍西茜 李静 郑昕 蒋立新

（代表China PEACE研究协作组）

临床研究

2001-2011年东部城市地区医院ST段抬高型心肌梗死住院患者特征、诊疗过程和结果的性别差异

李希 白雪珂 王思铭 杜雪 胡爽 霍西茜 李静 郑昕 蒋立新

（代表China PEACE研究协作组）

目的 了解ST段抬高型心肌梗死（STEMI）治疗过程和结局的性别差异是否与地区的经济发展和医疗资源水平有关，以及这些差异在发达地区随10年经济发展是否发生变化。方法 研究采用两阶段随机抽样，从我国东部13省的城市地区医院获得2001、2006、2011年因STEMI住院患者的代表性样本，并对病历进行集中式信息提取，分析患者特征、临床诊疗和院内结局的性别差异。结果 在4742例患者中，女性患者占30.5%，10年来无明显变化。女性患者的平均年龄从2001年的68岁增长至2011年的71岁（P=0.003），而男性患者的平均年龄从2001年的64岁降至2011年的61岁（P=0.029）。在无禁忌证的患者中，不论是总体的再灌注治疗（48.7%比61.7%，P＜0.01），还是单独的直接经皮介入治疗（PCI）（22.1%比31.9%，P＜0.01），女性的治疗比例都明显低于男性。同样，女性患者接受非直接PCI（14.8%比20.2%，P＜0.01）和冠脉造影（34.1%比49.0%，P＜0.01）的比例也低于男性患者。女性患者的院内死亡发生风险显著高于男性患者（14.2%比6.6%，P＜0.01），且这一情况10年来持续存在。结论 在我国经济最发达的东部城市地区，女性STEMI患者相比于男性接受循证治疗的比例更低，预后更差，且10年来无明显改善。要解决这一问题，一方面需要针对性的医疗公平性改善策略，另一方面需要更加深入地研究预后性别差异的原因。

性别； 急性心肌梗死； 医疗质量

随着经济发展和生活方式变化，我国疾病流行谱已发生重大转变。2001年到2011年的10年间，全国因为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的住院率翻了两番[1]。STEMI对医疗质量的差异非常敏感，因此适合用于评价诊疗的同质性。这一方面是因为针对STEMI的再灌注治疗等有着明确而扎实的循证评价基础，可以显著改善预后[2,3]；另一方面也是因为其治疗本身对医疗机构的快速响应和系统协调能力有更高的要求[4,5]。

既往在美国[6-8]、欧洲[9,10]、中东[11]和亚洲[12-14]的研究都发现，女性STEMI患者相比于男性在就诊及时性[9,15]、诊疗规范性[10,16]和预后结果[7,8]方面处于劣势。这也成为医疗质量改善过程面临的一个重要课题。我国的同期研究也发现，女性STEMI患者接受循证治疗的比例更低、预后更差[17]。来自发达国家特别是美国的研究证明，这种性别差异呈现逐步缩小的趋势[7,15]。然而，我国STEMI诊疗当中的性别差异是否与地区经济发展水平有关，在发达地区是否随着经济的发展而发生变化，我们目前仍知之甚少。

为此，我们利用“冠心病医疗结果评价和临床转化研究回顾性急性心肌梗死病例注册登记研究（China PEACE回顾性AMI研究）”的数据，分析东部城市地区既往10年间STEMI诊疗模式和结局的性别差异。

1 对象与方法

1.1 研究设计 本研究数据来源China PEACE回顾性AMI研究，研究设计方案已先期发表[18]。我们采用分层两阶段随机抽样设计，抽取2001、2006和2011三个特定年份中的STEMI住院病历，确保全国代表性。鉴于政府划分的三个经济发展带（东部、中部、西部），以及城乡之间的医疗资源差异，我们将我国大陆地区划分为东部农村、中部农村、西部农村、东部城市和中西部城市五层（中部和西部城市地区的居民收入和医疗资源水平较为接近）。第一阶段，在上述各层中，我们根据全国非军队直属的医院名单，排除非心血管病专科医院、中医院和监狱医院，确定候选医院，然后分别对各城市地区的最高级别医院，或农村地区的县中心医院进行随机抽样。本研究中针对全国经济最为发达的东部13省市（辽宁、吉林、黑龙江、广东，福建、浙江、上海、江苏、山东、北京、天津，河北和海南）城市地区，在排除不合格和拒绝参加的医院后，最终纳入32家合格的参与医院，其中三级医院30家、二级医院2家。

第二阶段，我们采用系统随机抽样方法，从每家协作医院提供的三个研究年份的急性心梗住院患者病历列表中抽取病例。病历检索依据国际疾病分类临床编码（ICD-9编码410.xx或ICD-10编码I21.xx），若无ICD编码，则检索出院诊断的关键词。我们采用统一的数据定义和标准及集中式病历信息提取，以确保数据的可靠性。在病历信息提取过程中，我们随机抽取5%的病历进行质量核查，确保提取信息的准确率＞98%。

China PEACE回顾性AMI研究获得了中国医学科学院阜外医院伦理委员会的批准。除5家协作医院由各自的内部伦理委员会批准了此研究，其他协作医院均认可中心伦理委员会的审批意见。

1.2 研究对象 本研究队列限定为出院诊断为STEMI的患者。此外，研究在分析中排除了以下三类患者：①从外院转入的患者，因为无法评价其完整的治疗过程；②转出至外院的患者，因为无法获得其完整的院内结局信息；③入院后24 h内就正常出院的患者，因为其STEMI极有可能是误诊。

1.3 数据定义 研究收集患者特征信息，如年龄、心血管危险因素、疾病既往史和入院时临床特征等。研究比较男性和女性患者的院前延误，即从发病至到院的时间，其中因病历中缺少到院时间的记录，所以用住院时间代替。研究依照2010年我国STEMI临床指南，评价了指南推荐治疗措施的使用情况——相应推荐内容与2007年美国指南一致[2,3]。治疗措施的评价均只针对无相应禁忌证的适宜人群。为评价诊断性冠脉造影和经皮介入治疗（PCI）的使用情况，研究范围仅限于具备PCI能力的医院。在比较患者院内结局时研究采用以下4个指标：①死亡。②死亡或因病情危重而放弃治疗。③联合终点（包括死亡、病重放弃治疗、再梗、休克、缺血性卒中或者心力衰竭）。④出血，包括以下三种类型。大出血，包括任何颅内出血、血红蛋白绝对值下降50 g/L及以上、出血导致的低血容量休克，以及致死性出血（定义为出血后7 d内直接导致的死亡）；小出血，即血红蛋白绝对值下降30～50 g/L或需输血治疗，但未导致血流动力学改变；其他出血，即医生记录的出血，但未达到“大出血”和“小出血”标准。

1.4 统计学方法 所有数据分析使用SAS软件完成（9.2版，SAS，Cary，NC）。在总人群和分别三个研究年份中，研究分析了患者特征、治疗措施的性别差异。分类变量和连续变量分别报告其百分比和四分位间距（IQR），并用卡方检验和t检验进行比较。在分析男性或女性患者特征、临床诊疗和院内结局的10年变化趋势时，二分类变量采用Cochran-Armitage趋势检验，连续变量采用Mann-Kendall趋势检验。在比较院内结局的性别差异时，采用广义估计方程的多因素模型来调整混杂因素和医院间聚集效应的影响。各类分析的检验中视P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 研究人群 研究共纳入4742例STEMI住院患者，其中女性患者1447人，占30.5%。这一比例10年来无明显变化（图1）。

2.2 患者特征 女性患者的平均年龄从2001年的68岁增长至2011年的71岁（P＜0.01），而男性患者的平均年龄从2001年的64岁降至2011年的61岁（P＜0.05）。

如表1所示，除了女性患者中糖尿病患病率变化不显著之外，两性STEMI患者的心血管疾病危险因素的流行情况都呈逐年显著上升趋势（P＜0.01）。女性患者罹患高血压（61.9%比50.3%，P＜0.01）和糖尿病（33.0%比 21.7%，P＜0.01）的比例高于男性，但吸烟（12.5%比46.1%，P＜0.01）比例显著低于男性。这在各研究年份呈现同样的差异。

女性患者既往心梗史的比例略低于男性（10.5%比12.9%，P＜0.05）。除此之外，冠心病、脑卒中病史，以及PCI治疗史在两性患者之间无明显差异（P＞0.05）。女性患者发病后院前延误超过12 h的比例高于男性（53.3%比50.2%，P＜0.01）。

图1 研究协作医院与患者

2.3 院内治疗 如表2所示，对于血运重建，在无禁忌证的患者中，不论是总体的再灌注治疗（48.7%比 61.7%，P＜0.01） 还是单独的直接 PCI治疗（22.1%对31.9%，P＜0.01），女性的治疗比例都明显低于男性。同样，女性患者接受非直接PCI（14.8%比20.2%，P＜0.01）和冠脉造影（34.1%比 49.0%，P＜0.01）的比例也低于男性患者。这些情况在10年间并没有明显变化。除此之外，女性和男性患者接受溶栓治疗的比例相近（26.6%比29.8%，P＜0.05）。

不论是女性还是男性患者，急性期抗血小板药物、院内他汀的使用率都逐年上升（P＜0.01），而急性期β受体阻滞剂、院内血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）的使用却无明显改变（P＞0.05）。女性患者急性期氯吡格雷（60.5%比 65.3%，P＜0.01）和 β 受体阻滞剂（54.6%比59.9%，P＜0.05）的使用率低于男性，而急性期阿司匹林、院内他汀和ACEI或ARB等药物的使用不存在显著的性别差异（P＞0.05）。

表1 2001、2006和2011年男女ST段抬高型心肌梗死患者特征[例数及百分率（%）]

2.4 院内结局 10年中女性患者的院内死亡（14.2%比6.3%，P＜0.01）、死亡或病重放弃治疗（16.3%比8.0%，P＜0.01）和院内严重不良结局（26.2%比16.8%，P＜0.01）发生风险都显著高于男性患者（表3）。在逐步调整年龄、心血管危险因素、既往史、发病临床特征、直接PCI、溶栓治疗、药物治疗、非直接PCI、冠脉造影后，上述差异略有缩小，但依然显著（图2）。院内发生出血的风险在性别之间不存在差异（8.0%比8.2%，P＞0.05）。

表2 2001、2006和2011年男女ST段抬高型心肌梗死患者住院期间的治疗情况[例数及百分率（%）]

表3 2001、2006和2011年男女ST段抬高型心肌梗死患者院内结局[例数及百分率（%）]

3 讨论

本研究首次通过严格随机抽样设计，获得具有代表性的患者样本，展示了2001-2011年间我国东部城市地区STEMI院内诊疗模式和患者结局的性别差异。即使在我国经济最发达的地区，女性患者的院前延误更长、诊疗更不合理、院内预后也更差，而且在过去的10年中并没有明显变化。这应该成为医疗质量改善的一个值得关注的环节。

在各项STEMI指南推荐的治疗中，及时的再灌注治疗是挽救生命、改善预后的核心措施[2,3]。这些治疗在女性和男性STEMI患者当中都被证实同样有效[19,20]。然而女性适宜患者中的再灌注治疗，特别是直接PCI的使用率明显低于男性患者。再加上女性患者院前延误的时间更长，使得适宜患者（发病后12 h内到院，且排除禁忌证）的比例较男性患者更低[2,3]。这进一步加剧了女性患者在再灌注治疗方面的劣势，直接对其的院内结局造成不利的影响。

东部城市是我国经济最发达、医疗资源最丰富的地区。然而，尽管东部地区直接PCI等使用率明显高于全国平均水平[17]，但在性别差异方面与全国的整体情况类似，而且这种情况也并没有随着时间的推移而发生显著的改变。这也说明资源并不是医疗质量的最主要决定因素。要改善医疗质量更需要针对性的策略和扎实的行动。另一方面，过去的十多年来，虽然随着全民医保体系的逐步建立，我国医疗服务覆盖率得到了明显提高[21]，但循证治疗策略的应用在两性之间仍存在明显的差别。这提示医疗服务的公平性不容忽视。公平性是医疗质量六大核心环节之一[22]，相比于有效性、及时性等其他环节，公平性的改善并不依赖于医学科技的发展和卫生资源的投入，因此更应该成为卫生政策和社会干预的优先问题的关键靶点。

图2 调整混杂因素后的院内结局的性别差异

我国人群中心血管病危险因素的流行情况正逐年加重。尽管在STEMI患者中女性只占30%左右，但这些女性患者的危险因素水平更加突出——即使调整年龄因素之后，女性STEMI患者的高血压和糖尿病患病率也高于男性[13,23]，这也将直接影响到她们的预后。因此，我们不能因为女性STEMI的发病风险略低于男性就忽视她们的心血管病危险因素的控制。美国在这方面已经做出值得借鉴的榜样，其中“Go Red for Women”行动已覆盖全国，通过院外和院内的努力成功地提高了女性对于心血管病风险和症状的了解[24]。在我国，要提高女性对心血管病危险因素的知晓率、治疗率和控制率，还需要创新性的方法和长期不懈的努力。

排除临床特征和诊疗模式的差异后，女性患者的院内预后仍较男性患者更差。这与既往研究结果一致，很有可能与不同性别患者之间的一些病理生理学的差异有关，如斑块类型、凝血机制等[25,26]，但还有待进一步的研究。美国已经制定了专门针对女性患者的心血管疾病诊疗指南[27-29]，也被视为在提高对社会弱势人群关注方面的重要一步，对我国也具有借鉴意义。

本研究存在的局限性主要来源于数据基于对既往病历记录的提取，对某些临床信息的定义在不同协作医院、不同年份间可能存在差异，病历记录的完整性也可能不一致，但这对于性别间的比较不会产生显著影响。

本研究显示，我国东部城市不同性别STEMI患者的治疗过程和结果存在显著差异，而这与地区经济发展水平和时间变化无关。进一步改善女性等弱势群体患者的预后，需要促进医疗的公平性，将已有的循证医学证据切实应用于所有患者。明确地揭示诊疗中存在的现实问题可以帮助我们确定质量改善干预的靶点。而要解决上述问题，一方面需要政府和业界针对再灌注治疗等有效的治疗措施制定相应的保障和监督机制；另一方面也需要临床研究进一步探索不同人群在发病和转归方面存在差异的原因，验证更为适宜的诊疗策略。

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Sex difference in clinical profiles and quality of care among patients with ST-elevated myocardial infraction in Eastern Urban China from 2001 to 2011:the China PEACE-Retrospective Acute Myocardial Infarction Study

LI Xi，BAI Xue-ke，WANG Si-ming，et al.State Key Laboratory of Cardiovascular Disease，China Oxford Centre for International Health Research，Fuwai Hospital，National Center for Cardiovascular Diseases，Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College，Beijing 100037，China

：JIANG Li-xin，E-mail：jiangl@fwoxford.org

ObjectiveTo investigate whether the sex differences in STEMI treatment patterns and outcomes were related to regional economic development，and how these sex differences have changed during the tenyear development in the most develop areas in China.MethodsThe study randomly selected a representative sample of patients admitted for STEMI in 2001，2006 and 2011，from urban hospitals in Eastern China.After central data abstraction from medical records，the study examined sex differences in patient profiles，treatment patterns and outcomes.ResultsAmong 4742 patients with STEMI，30.5%were female，with no significant change from 2001 to 2011.The median age of female patients increased from 68 years in 2001 to 71 years in 2011（P=0.003），while the median age of male patients decreased from 64 years in 2001 to 61 years in 2011（P=0.029）.Among those without contraindications，reperfusion（48.7%vs 61.7%，P＜0.01）and primary percutaneous coronary intervention（PCI）（22.1%vs 31.9%，P＜0.01）were less commonly used in female patients，as well as for non-primary PCI（14.8%vs 20.2%，P＜0.01）and cardiac catheterization（34.1%vs 49.0%，P＜0.01）.Female patients had higher in-hospital mortality compare with male（14.2%vs 6.6%，P＜0.01），which was consistent across the ten-year period.ConclusionEven in Eastern urban，the most developed areas in China，female patients with STEMI were less likely to receive evidence-based therapies，and suffered poorer outcomes，compared with their male counterparts.Understanding the reasons for this sex disparity and addressing these differences in care should be a priority in quality improvement.

Sex； Acute myocardial infarction； Quality of care

国家卫生和计划生育委员会卫生公益性行业科研专项（项目编号：201502009）；国家科技部科技支撑计划（项目编号：2013BAI09B01，2015BAI12B01，2015BAI12B02）；高等学校学科创新引智计划（项目编号：B16005）

100037 北京市，中国医学科学院阜外医院，国家心血管病临床研究中心，心血管疾病国家重点实验室，中国牛津国际医学研究中心

蒋立新，E-mail：jiangl@fwoxford.org

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.04.005

R542.2+2

A

1672-5301（2017）04-0310-07

2016-11-09）