冯泽瑞 谢华磊 王芬 王志敏 马林 常方圆 许迎春 陈保增 李琳琳

作者单位：252600 山东省临清市，泰山医学院附属聊城市第二人民医院心内科

宝石能谱CT评价冠脉支架再狭窄的临床研究

冯泽瑞 谢华磊 王芬 王志敏 马林 常方圆 许迎春 陈保增 李琳琳

作者单位：252600 山东省临清市，泰山医学院附属聊城市第二人民医院心内科

目的 评价应用宝石能谱CT检测冠状动脉支架再狭窄的可行性。方法 选取2014年6月至2015年12月入院，冠状动脉支架植入术后半年至1年并分别经宝石能谱CT和冠状动脉造影复查支架情况的患者100例，其中男性62例、女性38例，平均年龄（61.69±6.45）岁，共评价支架116枚。所有受试者植入支架内径不小于3.0 mm，无严重钙化病变。宝石能谱CT结果与冠状动脉造影结果对比，以冠状动脉造影的结果为金标准，评价宝石能谱CT检测冠状动脉支架再狭窄的可行性及特点。结果 对称性检验：P= 0.7793认为检验结果在主对角线上是对称的，即宝石能谱CT和冠脉造影诊断结果具有线性趋势。一致性检验：Kappa值为0.5095，95%可信区间为0.3107～0.7083，认为宝石能谱CT和冠脉造影诊断再狭窄程度有一致性。两方法的相关性：CMH统计量χ2=24.5189，P＜0.01，两法诊断结果具有较好的相关性。结论 支架内径不小于3.0 mm。无严重钙化病变的支架，应用宝石能谱CT冠脉血管成像可判定支架内再狭窄，与冠状动脉造影有较好的一致性。支架两端的再狭窄多于支架内部。

宝石能谱CT； 冠状动脉造影； 支架再狭窄

目前，冠心病在我国发病率逐年增高。经皮冠状动脉介入术（PCI）作为冠心病的重要治疗手段已被广泛应用，冠状动脉支架内再狭窄（ISR）是其重要的并发症需要高度重视。据统计，药物涂层支架内再狭窄率高达5%～10%。冠状动脉造影（CAG）是目前临床诊断冠心病的金标准。但CAG为有创性检查且有一定的危险性，患者需要住院，且费用高。宝石能谱CT冠状动脉成像已应用于临床，它是目前唯一能够精确评价冠状动脉支架植入术后支架腔内状况的无创设备。本研究通过与选择性CAG对照，旨在探讨应用宝石能谱CT检测冠状动脉支架再狭窄的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年6月至2015年12月入院，冠脉支架植入术后半年至1年，并分别经宝石能谱CT及冠状动脉造影复查支架情况的患者100例，其中男性62例、女性38例，平均年龄（61.69±6.45）岁，植入支架为Firebird2支架，壁厚0.11 mm。共评价支架116枚。所有选取患者植入支架内径不小于3.0 mm，无严重钙化病变。宝石能谱CT结果与冠状动脉造影结果对比，以冠状动脉造影结果为金标准，评价宝石能谱CT检测冠状动脉支架再狭窄的可行性。

1.2 检查方法

1.2.1 CT冠状动脉成像（CTA）检查 CTA采用美国GE公司生产的最新型（宝石）能谱CT机（Discovery CT 750HD），对比剂为碘海醇。检查前家属签署知情同意书，患者心率控制在70次/min。受检者取双手抱头仰卧位，连接心电图导联及双筒高压注射器，正侧位定位扫描包括整个心脏区域。利用峰值时间测定法进行扫描，将定位线放在气管隆突下1～2 cm至心脏膈面，双筒高压注射器经肘前静脉以5ml/s的流速注射对比剂20ml，之后注射15ml生理盐水。选取主动脉根部水平层面，由软件自动得出时间-密度曲线，计算该曲线的峰值时间。在峰值时间后再加5～7 s作为扫描的延迟时间。最后行冠状动脉增强扫描，受试者屏气，用以上同样的注射速率注入对比剂70～80 ml，再注入30～40 ml生理盐水。扫描范围同上，扫描参数如下：扫描层厚0.625 mm，电压 120 kV，管电流（500±50）mAs，球管转速 0.35 s/r，扫描时间（7±3）s，Pitch值0.20±0.02。利用心电监护仪记录心电图，选取最佳的75%R-R间期重建时相，把原始数据传至GE4.4工作站，利用冠状动脉分析软件，对所有原始图像进行三维成像，选取图像最好的血管进行分析。所有图像都有至少2位以上的高年资CT专业医师共同分析阅读、分析、诊断。

1.2.2 冠状动脉造影 100例患者均在我院心内科导管室接受传统冠状动脉血管造影。造影设备为GE INNOVA 2000血管造影机，行右桡动脉穿刺采用Judkin′s法取多部位造影，使用5～6 F的Guiding Catheter冠状动脉造影导管。注射非离子型含碘对比剂后，采集4个投照体位的左侧冠状动脉影像及2个投照体位的右侧冠状动脉影像。由一位在冠脉造影诊断方面有多年经验的心内科医师进行冠状动脉狭窄程度的评估。冠状动脉支架内再狭窄定义为冠状动脉造影显示支架植入节段管腔直径狭窄＞50%，近端和远端包括支架内距离支架边缘5 mm的范围。管腔狭窄≤50%为轻度狭窄，＞50%而≤70%为中度狭窄，＞70%为重度狭窄。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对称性检验 P=0.7793，可以认为检验结果在主对角线上是对称的，即宝石能谱CT和冠脉造影诊断结果具有线性趋势，见表1。

表1 宝石能谱CT与冠脉造影诊断再狭窄程度比较

2.2 一致性检验 Kappa值为0.5095，95%可信区间为0.3107～0.7083，可以认为宝石能谱CT和冠脉造影诊断再狭窄程度有一致性（见表1）。（kappa＞0.75一致性好；0.40≤kappa≤0.75一致性较好；kappa＜0.40一致性差）。

2.3 两方法的相关性 CMH统计量χ2=24.5189，P＜0.01，两法诊断结果间具有较好的相关性。由表2可知再狭窄的部位多在支架的两端，占70.69%。

3 讨论

目前关于多层螺旋CT（MSCT）冠状动脉支架成像的研究较少[1]。David Manitz等曾通过体外试验对MSCT冠状动脉支架的影像进行评价。他们的研究表明，所有支架产生的金属伪影具有放大支架影像效应，使支架内腔的内径和面积减小，且受部分容积效应的影响，支架内腔的CT值增加[2]。金属支架产生的伪影大小与支架的材料、类型有关。其中Wiktor Stent（钽）、Jostent StentGraft（不锈钢）和Nir Royal Sten（不锈钢）这三种支架产生的伪影最严重，无法显示支架内腔。其他类型的支架可显示支架内腔，但同样受伪影的影响，使支架内腔面积的减少从V-Flex Stent的62%到Bx Velocity Stent的94%。这样我们从理论上推算，支架内腔直径至少减少40%才能被多层螺旋CT扫描发现。而且支架伪影使支架周边及内腔显像比较模糊。通过体外试验表明，多层螺旋CT扫描对支架内再狭窄的可靠性评估有一定困难，尚待进一步研究。

表2 再狭窄部位分布

但宝石能谱CT冠脉成像可准确地判断狭窄，还能明确狭窄的病因（钙化或低密度斑块），同时显示管腔、管壁及壁外的情况[3]；而导管法冠脉造影对斑块的形态和性质诊断有一定的局限性，只能显示管腔的改变。宝石能谱CT通过多种图像后处理技术特别是仿真内窥镜（CTVE）成像技术可以较好地显示冠状动脉支架的位置和形态结构、支架远端的血流情况及有否内膜不规则或狭窄程度，且对支架边缘夹层、冠状动脉瘤的诊断敏感度高[4]。宝石能谱CT对显示支架的位置和形态结构以及非支架部位尤其支架近端和（或）远端的冠脉管腔定量评价具有重要价值[5]。由于支架的金属合金丝与腔内高密度对比剂相重叠，对支架管腔的定量评价稍为受限[6]。

由于一次宝石能谱CT冠脉成像检查能获得多期的心脏图像，观察心肌在造影首次通过时的灌注情况，可评价心肌是否缺血，对评价缺血心肌的供血血管是否狭窄有很大帮助，并可进行心脏容积及室壁厚度的测量，对心室壁运动进行分析，尤其是左心室心肌的厚度进行评价，陈旧性心肌梗死往往局部变薄。宝石能谱CT检测支架再狭窄的精确性及成像质量现有了很大提高[7]，宝石能谱CT空间分辨率进一步提高，能够减少支架产生的射线硬化伪影和部分容积效应，同时采用Kernal值B46f（反映图像平滑度的一个参数，B46f为边缘锐利）和更高的管电流值重建，可提高支架内管腔的可见度，可以较好地评价支架近端和远端血管出现狭窄的情况，特别是当支架位置与X线束平行时的显示效果更佳[8]。

宝石能谱CT血管成像是一种冠状动脉支架植入术后复查的有效方法，可以评价支架的通畅程度，显示狭窄病变，使部分患者免去有创的冠状动脉造影检查，节约了医疗费用，避免了手术可能引发的风险。

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［3］吴爽，薛雁山，许立功.宝石CT冠脉成像对冠心病诊断的临床应用价值.中国医疗前沿，2012，7：62-63.

［4］张海波，郭建平，李荣成．宝石能谱64排CT冠脉成像低剂量的临床应用．当代医学，2013，19：51-52．

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Clinical study of Gem stone Com puted Tomography Angiography to evaluate coronary artery in-stent restenosis（ISR）

FENG Ze-rui，XIE Hua-lei，WANG Fen，et al.Department of Cardiology，the Second People′s Hospital of Liaocheng Affiliated to Taishan Medical College，Linqing 252600，China

FENG Ze-rui，E-mail：fzr1224@126.com

ObjectiveTo evaluate the feasibility of detecting coronary artery in-stent restenosis（ISR）using Gemstone Computed Tomography Angiography（GCTA）.M ethods100 patients were enrolled，62 cases of men，38 cases of women，who was in our hospital from June 2014 to December 2015.The average age was（61.69±6.45）years old.All the patients

intracoronary artery stent implantation therapy 6 months to 1 year ago.116 stents were checked by GCTA and coronary angiography.Stent diameter was not smaller than 3.0 mm，serious calcified lesions were excluded.To evaluate the feasibility of detecting coronary artery in-stent restenosis（ISR）and characteristics of ISR with GCTA，we compared the results of GCTA with the standard of coronary angiography.ResultsSymmetry test：P=0.7793 it was recognized that the test results in themain diagonal was symmetric，that was，the diagnosis and the results by GCTA and coronary angiography have the linear trend.Consistency test：Kappa value was 0.5095，of which 95%confidence interval was 0.3107-0.7083.It can be considered that GCTA and coronary angiography in the diagnosis of coronary restenosis have great degree of consistency.The relevance of the two methods：CMH statisticsχ2=24.5189，P＜0.01，diagnostic results of the two methods was better relevant.ConclusionGCTA can be used for routine inspection of in-stent restenosis especially the diameter of the stent is not smaller than 3 mm and have no serious calcification.The two ends of the stentwere easier to develop restenosis than within the stent.

Gemstone Computed Tomography Angiography（GCTA）； Coronary angiography； In-stent restenosis

冯泽瑞，E-mail：fzr1224@126.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2017．01．020

R541.4

A

1672-5301（2017）01-0071-03

2016-06-22）