张帆　许哲

【摘要】 目的 探讨介入治疗子宫瘢痕妊娠及异位妊娠大出血的方法和疗效。方法 29例子宫瘢痕妊娠和16例异位妊娠大出血患者， 急诊下采用改良seldinger法用猪尾导管和子宫动脉导管造影， 明确是否双侧子宫动脉出血， 造影证实后分别经导管行双侧子宫动脉内灌注甲氨蝶呤（MTX）和明胶海绵颗粒或聚乙烯醇颗粒（PVA）栓塞剂， 观察治疗效果。结果 本组45例患者均成功施行双侧子宫动脉灌注化疗栓塞术， 无一例并发症发生， 术后患者阴道不规则流血即刻停止， 2～3 d行胚胎钳刮清宫术， 术中刮出物病理报告为坏死的绒毛组织， 术中仅有少量出血， 出血量<60 ml， 平均出血量30 ml， 复查血β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）均在术后6～15 d恢复正常， 所有患者月经正常。随访3～9个月无再次出血。结论 急诊双侧子宫动脉灌注化疗栓塞术治疗子宫瘢痕妊娠及异位妊娠大出血是安全、可行的方法， 应大力推广。

【关键词】 子宫瘢痕妊娠；子宫动脉栓塞；异位妊娠；大出血；明胶海绵

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.25.014

【Abstract】 Objective To explore the method and efficacy of interventional treatment in uterine scar pregnancy and ectopic pregnancy hemorrhage. Methods A total of 29 patients with uterine scar pregnancy hemorrhage and 16 patients with ectopic pregnancy hemorrhage， and they received pigtail catheter and uterine artery catheter angiography by modified seldinger method， so as to clear whether the bilateral uterine artery bleeding or not. After transcatheter angiography， bilateral methotrexate （MTX） and gelfoam granules or polyvinyl alcohol （PVA） granules were infused into the bilateral uterine arteries. The treatment effect was observed. Results All the 45 patients underwent bilateral uterine artery infusion chemotherapy embolization without complications case. Irregular vaginal bleeding stopped immediately after operation， and 2～3 d after， embryo forceps curettage was performed， with intraoperative scrapings pathological report as necrotic villus tissue. There was only a small amount of intraoperative bleeding， with bleeding volume less than 60 ml， and the average blood loss was 30 ml.The expression of β-human chorionic gonadotropin （β-HCG） was normal in 6 ～ 15 days after operation， all patients had normal menstruation. The patients were followed up for 3～9 months without rebleeding. Conclusion Emergency bilateral uterine artery infusion chemotherapy embolization is a safe and feasible method for the treatment of uterine scar pregnancy and ectopic pregnancy hemorrhage， and it should be popularized.

【Key words】 Uterine scar pregnancy； Uterine artery embolization； Ectopic pregnancy； Hemorrhage； Gelatin sponge

近年來随着全球剖宫产率上升， 早期检验水平的提高及经阴道超声的广泛应用， 剖宫产后子宫瘢痕妊娠及异位妊娠大出血的发病率逐年升高[1， 2]。随着介入治疗技术的成熟应用， 使子宫瘢痕妊娠及异位妊娠大出血治疗取得了较好的疗效。现将本院2006年9月～2016年9月急诊收治的29例子宫瘢痕妊娠和16例异位妊娠大出血患者资料进行分析， 探讨介入治疗子宫瘢痕妊娠及异位妊娠大出血的方法和疗效。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本院2006年9月～2016年9月急诊收治的子宫瘢痕妊娠大出血患者29例， 年龄22～45岁， 平均年龄34岁；异位妊娠大出血患者16例， 年龄21～46岁， 平均年龄33岁。患者均多次受孕， 阴道不规则流血史4～36 d， 出血量1000～2500 ml， 平均出血量（1300±2100）ml， 血β-HCG水平270～34120 U/L， 平均血β-HCG水平2100 U/L， 均有不同程度腹痛史， 在大出血时出现子宫下段积血， 可致宫颈阴道段缩短， 前穹窿及子宫下段膨出， 宫体硬而下段软， 宫体与子宫下段等宽， 出血时间4～24 h， 经输血、输液、止血、填塞纱条等保守治疗无效。endprint

1. 2 介入治疗方法 急诊下将患者送入导管室， 在数字减影血管造影（DSA）监视下， 采用改良seldinger法穿刺右侧股动脉， 经导丝引入5F猪尾导管于腹主动脉L3～4椎体处使用欧乃派克行腹腔动脉造影， 观察盆腔动脉走行、管径大小及有无对比剂外溢征象， 然后更换子宫动脉导管分别入双侧子宫动脉造影， 确认出血为子宫动脉后， 按照体表面积计算药物用量， MTX 50 mg/m2用生理盐水稀释至40～80 ml， 缓慢经动脉导管灌注， 之后用明胶海绵颗粒或PVA （300～500 μm）微球栓塞双侧子宫动脉出血血管， 栓塞后造影见对比剂无外溢征象， 出血血管消失， 双侧子宫动脉主干显影良好， 术毕拔管， 穿刺点加压包扎。对于单纯的宫颈妊娠， 栓塞剂可选择短效性栓塞剂， 而合并子宫肌瘤时， 为达到同時治疗子宫肌瘤的目的， 则可选择永久性栓塞剂。短效栓塞剂应用较多的是明胶海绵， 合并子宫肌瘤者可选择PVA颗粒。术后注意观察患者症状、体征， 注意有无腹痛、阴道流血， 所有病例均每隔4 d复查血β-HCG， 介入治疗后24～72 h内行清宫术。

2 结果

本组45例患者均成功施行双侧子宫动脉灌注化疗栓塞术， 无一例并发症发生， 术后患者阴道不规则流血即刻停止， 2～3 d行胚胎钳刮清宫术， 术中刮出物病理报告为坏死的绒毛组织， 术中仅有少量出血， 出血量<60 ml， 平均出血量30 ml，

复查血β-HCG均在术后6～15 d恢复正常， 所有患者月经正常。随访3～9个月无再次出血。子宫瘢痕妊娠出血介入治疗过程见图1～4。

3 讨论

剖宫产后子宫瘢痕妊娠有两种不同的发展形势：①羊膜囊种植在瘢痕上， 在子宫峡部和宫腔内生长， 易导致植入部位出血， 加之此处缺乏肌纤维， 不能有效止血， 从而发生难以控制的大出血。②妊娠囊深深种植在剖宫产切口瘢痕部位， 向子宫肌层生长， 在早期即可导致患者子宫破裂或大出血[3-6]。而异位妊娠则是妇产科常见急症之一， 长期以来严重威胁育龄妇女的生命安全， 是早期妊娠妇女死亡的首要原因[7-9]。近几年异位妊娠发病率呈上升趋势， 也渐趋于年轻化， 其中输卵管妊娠占异位妊娠的95%， 异位妊娠中罕见而危重的另一种类型是宫颈妊娠[10]。宫颈妊娠是指受精卵着床、发育在子宫颈管， 由于宫颈解剖结构不同于宫体， 若发现不及时或被误诊而行清宫术时， 常发生难以控制的大出血、休克， 甚至造成患者死亡[11]。

子宫瘢痕妊娠及异位妊娠常常发生难以控制的大出血或清宫过程中的大出血， 传统的保守治疗难以奏效， 以往的治疗方法是双侧髂内动脉结扎、急诊子宫切除术、患侧输卵管切除术[12]。前者操作复杂， 创伤大， 成功率大约只有30%；对于年轻女性尤其是未生育妇女， 后者切除子宫或输卵管， 丧失或影响生育能力， 无疑对患者和家属是一种严重的心理创伤。如何寻找一种安全， 有效， 简单的治疗方法成为亟待解决的问题。

作者针对子宫瘢痕妊娠或异位妊娠患者首先采用MTX子宫动脉内灌注化疗， 然后行动脉栓塞术。MTX可使妊娠物坏死、机化， 然后脱落或被吸收， 即使有残留， 栓塞术后清宫风险也可以明显降低。经子宫动脉介入治疗子宫瘢痕妊娠及异位妊娠的临床意义：①有效控制大出血；②通过栓塞令妊娠组织缺血缺氧坏死， 并结合化疗药双重效果， 其杀死妊娠组织更迅速有效， 可缩短治疗周期， 提高疗效；③可减少清宫时的出血风险；④介入治疗相对MTX保守治疗无孕龄周期的限制并减少MTX的毒副作用[13-15]。从而使子宫瘢痕妊娠及异位妊娠的治疗更加微创化， 降低了医疗风险， 减轻患者痛苦， 减少不良反应及并发症， 成功率高、术后恢复快， 可保留生育能力。此方法的开展将为子宫瘢痕妊娠及异位妊娠患者的治疗开辟一种理想的新途径， 应大力推广使用。

参考文献

[1] Carlton SM， Zahn CM， Kendall BS， et al. Placenta increta/percreta associated with uterine perforation during therapy for fetal death. A case report. Journal of Reproductive Medicine， 2001， 46（6）：601-605.

[2] Dann EJ， Gillis S， Polliack A， et al. Cervical Shirodkar cerclage may be the treatment modality of choice for cervical pregnancy. Human Reproduction， 2002， 17（2）：493-496.

[3] 王淑珍. 实用妇产科学.第2版.北京：人民卫生出版社， 1987：202-203.

[4] 柳晓春， 冯敏清， 黄小敏， 等. 经阴道子宫瘢痕妊娠病灶切除术治疗子宫瘢痕妊娠的临床分析. 现代妇产科进展， 2015（4）： 273-275.

[5] 李阳， 岑秀雅， 高源统， 等. 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊断：阴道彩超与MRI比较. 中国医学计算机成像杂志， 2015， 21（1）： 53-56.

[6] 孟砺实， 严建春， 郑君， 等. 磁共振在诊治剖宫产子宫疤痕妊娠中的价值. 中国CT和MRI杂志， 2015（6）：62-64.

[7] 陈睿. 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠117例临床分析. 河南医学研究， 2015， 24（11）：14-16.

[8] 黄燕娟， 董彩霞. 子宫疤痕妊娠处注射 MTX 联合宫腔镜电切在子宫瘢痕妊娠治疗中的应用. 齐齐哈尔医学院学报， 2015（29）：4420-4421.

[9] 吕晓琳， 朱艳， 艾浩， 等. 甲氨蝶呤联合米非司酮治疗异位妊娠130例. 中国生化药物杂志， 2015（11）：76-77.

[10] 周大为， 张燕， 张士玉. 腹部B超与阴道B超在异位妊娠诊断中的比较分析. 医学信息， 2015（29）：248-249.

[11] 李莉. 血清β-HCG孕酮联合B超测定对早期异位妊娠诊断的价值研究. 河北医学， 2015（11）：1782-1785.

[12] 戴家应， 胡汉金， 慈靖. MTX+明胶海绵动脉栓塞治疗宫颈妊娠——附2例报告. 罕少疾病杂志， 2005， 12（1）：23-24.

[13] 金龙， 杜湘珂， 高健， 等. 经子宫动脉氨甲蝶呤灌注及栓塞在宫颈妊娠保守治疗中的应用. 中国介入影像与治疗学， 2005， 2（6）：414-417.

[14] 张伟， 侯保萍， 徐红丽， 等. 子宫动脉化疗栓塞术治疗剖宫产子宫瘢痕妊娠的疗效. 中国介入影像与治疗学， 2017， 14（1）：13-17.

[15] 郝亚军， 郝亚华. 子宫动脉化疗栓塞治疗瘢痕妊娠临床应用. 山西医药杂志， 2017（3）：303-304.

[收稿日期：2017-05-12]endprint