张育华+赵丽娟+鲍盈生

【摘要】目的：甲状腺癌手术中应用纳米碳对甲状旁腺保护和淋巴清扫探讨和总结。方法：选取我科2015年01月至2016年12月168例甲状腺癌术中应用纳米碳保护甲状旁腺和中央区淋巴结清扫病例进行分析。结果：168例患者中10例患者标本术后病检提示见甲状旁腺，淋巴结清扫数目4-25枚不等，出现低钙症状18例，全部病例均治愈，效果良好。结论：在甲状腺癌手术中应用纳米碳示踪剂可减少甲状旁腺被切除的机率，可提高淋巴结清扫的彻底性；减少了手术相关并发症，提高了手术治疗效果；是一种值得临床推广的治疗方法。

【关键词】纳米碳甲状腺癌甲状旁腺淋巴结

【中图分类号】R6

【文献标识码】A

【文章编号】2095-6851（2017）08-242-01

1 引言

甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1%，近年来呈上升趋势；甲状腺癌可分为：乳头状癌、滤泡状腺癌、未分化癌、髓样癌，其中乳头状癌和滤泡状腺癌约占80%，未分化癌和髓样癌约占20%；甲状腺癌仍以手术治疗为主（甲状腺本身切除和淋巴结清扫），辅以内分泌、放射性核素治疗，部分患者放射外照射治疗^[1]；尚未普及的有分子靶向治疗。既往我科甲状腺癌手术的患者中部分出现永久性低钙，给医疗带来既大的风险，给患者带来既大的痛苦。纳米碳具有高度的淋巴系统趋向性^[2]，曾有学者^[3]将纳米碳用于60例结直肠癌前哨淋巴结定位的对照研究，使用纳米碳组淋巴结清扫数及黑染淋巴结转移阳性率均高于对照组，表明纳米碳有助于显示淋巴结，指导医师正确进行淋巴结清扫。纳米碳在乳腺癌^[4]、胃癌^[5]等中的应用也取得了类似的成功。作为良好的淋巴示踪剂，纳米碳开始被应用在甲状腺癌手术中^[6]。我科2015年01月-2016年12月将纳米碳应用于168例分化型甲状腺癌手术患者，效果良好，现报告如下：

2 一般资料及治疗方法

2.1 一般资料：选取2015年01月-2016年12月分化型甲状腺癌168例，男26例，女142例。年龄17～71岁，平均年龄44岁。住院时间9～14d；平均11.5d。患者因體检或前颈部包块就诊，肿块大小0.3-4cm不等，大部分患者临床检查不能触及甲状腺包块，无症状。了解病史，体格检查，完善术前检查，完善喉镜检查，综合评估后制定治疗计划和手术方案，联系术中快速冰冻病理检查，全部病例术前彩超诊断甲状腺癌。

2.2 治疗方法本组168例，做前颈部横弧形切口，逐层切开组织，显露甲状腺前方部分组织、不做更多分离。全部病例均采用术中注射纳米碳混悬液，用皮试针将纳米碳混悬液0.1-0.2ml注入病变甲状腺，避免注入血管，压迫防止针眼药液漏出影响效果。暂停手术操作5-10分钟，待纳米碳液充分扩散后开始手术操作。游离患侧甲状腺，对未黑染疑似甲状旁腺的组织要尽量保留、注意保护甲状旁腺血供；保护喉返神经、避免损伤。切除患侧甲状腺送术中快速冰冻病检诊断为分化型甲状腺癌，根据情况决定甲状腺切除的范围。中央区淋巴结清扫：以黑染的淋巴结和淋巴管为引导，清除黑染的中央区淋巴结，部分患者同时行颈侧区淋巴清扫，可见颈侧区淋巴结黑染。应用纳米碳对淋巴清扫的准确性和彻底性有指导意义。止血、放置引流，缝闭切口。

3 结果

168例患者中手术顺利，出现低钙症状18例（10.7%），术后查血钙1.6-2.0mmol/l不等，17例症状较轻、间断发作24-48小时，1例症状较重、间断发作1周，补钙处理好转。术后病检：10例患者病检提示切除组织中各有1枚甲状旁腺（6%），清除淋巴结4-25枚/人不等，淋巴结转移61例（36.3%）。应用纳米碳对辨认保护甲状旁腺及其功能有临床意义；对彻底清除淋巴结有指导意义。

4 讨论

近10年来甲状腺癌发病率呈迅速上升趋势，以分化型甲状腺癌为主，手术治疗要求精准切除甲状腺，合理清扫颈部淋巴结，最大程度保护器官功能。甲状旁腺为紧密依附在甲状腺背侧的腺体，一般为4枚，呈黄褐色或红褐色，甲状腺癌手术中极易损伤甲状旁腺及其血供，有资料显示甲状腺全切及近全切除术后，永久性甲状旁腺功能低下的发生率为2%-33%。甲状腺癌术后旁腺功能不足者较常见，表现为：手足麻木、易激动、烦燥、重者四肢抽搐，更严重的影响呼吸功能威胁生命，患者需要长期补充钙剂和维生素D。该并发症严重影响了手术治疗效果和患者的生活质量。永久性甲状旁腺功能低下的主要危险因素为术中无意切除甲状旁腺、双侧中央区淋巴结清扫导致血运障碍及外科医生的手术经验。因此，尽可能多的辨认和保护甲状旁腺成为预防术后甲状旁腺功能低下的重要手段。淋巴示踪剂对显示淋巴结有较好作用，甲状旁腺内无淋巴循环、呈负显影，所以，使用淋巴示踪剂便于显示淋巴结和甲状旁腺。临床上常用的淋巴示踪剂有：放射性同位素示踪剂、亚甲蓝及纳米碳。放射性示踪剂具有放射性和设备要求，使用受限制。亚甲蓝注射后可同时进入毛细淋巴管和毛细血管，使被注射部位广泛染色，不易辨认，易造成甲状旁腺的误切，且褪色较快。纳米碳是一种安全无毒的化学制剂，有动物实验证明其无致突变性及致癌性，对动物的中枢神经系统、心血管系统和呼吸系统无明显影响。临床使用未观察到毒性反应。其颗粒直径150nm，具有高度的淋巴系统趋向性，有不进入血管的特点，但可迅速进入毛细淋巴管，滞留聚集在淋巴结，使淋巴结黑染 。黑色淋巴结与周围组织对比明显，容易辨认，可缩短手术时间。因此，有助于辨认保存甲状旁腺，便于彻底清扫黑染中央区淋巴结，注入体内的纳米碳随肿瘤切除和淋巴结清扫而清除，少量残留的碳颗粒在数月内最终通过肺和肠道排泄而消除^[15]。因纳米碳颗粒直径小于光镜检查范围，所以不会影响黑染组织的病理检查结果。可见纳米碳是一个良好的淋巴示踪剂。endprint

分化型甲状腺癌颈部淋巴结转移出现早，但预后良好，合理的甲状腺切除和彻底的淋巴结清扫是公认治疗分化型甲状腺癌的最佳选择。目前公认甲状腺最小切除范围是患侧叶+峡部；Dohetry认为预防性中央区淋巴结清扫可以使潜在淋巴结复发风险的分化型甲状腺癌从中获益，但再次手术行颈中央区淋巴结清扫并发症发生率高。术中应用纳米碳混悬液有助于选择合适的手术方式及减少并发症。

江国斌等使用纳米碳鉴别前哨淋巴结发现：纳米碳标示的前哨淋巴结定位活检总成功率为93%，其准确率为88.4%，敏感度为92.9%，说明纳米碳混悬液示踪技术对明确甲状腺乳头状癌是否进行颈部淋巴结清扫有指导意义。王晓雷等^[6]将36名患者分为实验组与对照组，对比了使用纳米碳及未使用纳米碳的淋巴结检出率，结果存在统计学意义，证明纳米碳可使淋巴结更易辨认，提高中央区淋巴结清扫的彻底性。曾玉剑等将80例甲状腺癌患者随机平均分为对照组和纳米碳组，其中对照组误切甲状旁腺11枚，纳米碳组没有甲状旁腺误切，证实纳米碳对于保护甲状旁腺有重要作用。

总结

甲状腺癌术前各项检查很难准确判断淋巴结是否存在转移，根据文献及我科的病例，中央区淋巴结存在转移率较高，所以我科首次手术采取常规中央区淋巴结清扫，利大于弊。应用纳米碳可以做到最大限度的保护甲状旁腺，彻底清扫淋巴结，可明显降低手术并发症，我科病例的观察中没有用药后引起不良反应的患者。我们认为纳米碳示踪剂在甲状腺癌手术中的应用值得临床推广。

参考文献

[1] 陳孝平、汪建平.“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材外科学[M].-8版.-北京：人民卫生出版社，2013：244—246.

[2] FengYang，ChenJin，DongYang，Magneticfunctionalisedcarbon.nanotubesasdrugvehiclesforcancerlymphnodemetastasistreatment.EJC，47（2011）1873-1882.

[3] 傅骏，郁宝铭，卞国伟等.纳米碳标记在结直肠癌根治术中应用.中华胃肠外科学杂志，July，2007，Vol10，Suppl.

[4] 颜博，葛洁，张斌等.纳米碳在乳腺癌前哨淋巴结活检中的临床应用.中国肿瘤学临床，2011，38（21）.

[5] 李佰营，王直，姬生威等.纳米碳示踪技术在胃癌根治术中的应用.现代肿瘤学杂志，2012，20（08）：1673-1674.

[6] 王晓雷，吴跃煌，徐震纲等.纳米碳在鉴别甲状腺周围淋巴结和甲状旁腺中的作用.中华耳鼻喉头颈外科杂志，2009，02.014.

[7] MINORUKIHARA，AKIRAMMIYAUCHI，KEIICHIKONTANI，etal.Recoverydfparathyroidfunctionaftertotalthyroidectomy：Long-termfollow-upstudy.ANZJ.Surg.2005；75：532-536.

[8] 李成，张伟辉。甲状旁腺功能低下症治疗现状.哈尔滨医科大学学报，Aug，2004，vol.38，No.4.

[9] 倪荣生，高下.头颈部肿瘤前哨淋巴结的研究进展，临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，Jun2009，Vol.23，No.12.

271-280.

[10] 殷德涛，王庆兆.分化型甲状腺癌的治疗.中国普通外科杂志.vol.16No.1jan.2007.

[11] 江国斌，方红燕，蔡建明.纳米碳混悬液示踪前哨淋巴结在甲状腺乳头状癌中的应用.中国癌症杂志，2010，V01.20No.12.

[12] 曾玉剑，钱军，程若川等.甲状腺癌术中淋巴示踪剂应用对于甲状旁腺保护作用的研究.重庆医学2012年4月第41卷第11期.endprint