王志斌

【摘要】急性阑尾炎是腹部外科常见的急腹症之一。对其诊断和处理的正确与否，直接关系到病人的预后。典型的急性阑尾炎，一般诊断不难，但对于临床表现不典型的病例，诊断常感困难，有时诊断错误，以致采用不必要的手术方法或延误治疗，产生严重并发症，甚至死亡。因此，如何提高急性阑尾炎的诊断水平，减少误诊、漏诊，提高医疗质量，仍是临床工作中的重要课题。

【关键词】阑尾炎；误诊；原因

【中图分类号】R56.93

【文献标识码】A

【文章编号】2095-6851（2017）08-207-01

众所周知，在急性阑尾炎病人中，70～80%病初有典型的上腹部或脐周围部疼痛，经几小时或十几小时转移至右下腹部。这种转移性腹痛是急性阑尾炎的特征，在临床诊断上有重要意义。但亦有少数病例，腹痛初起时为全腹痛，或开始即在右下腹部，甚至起始于左腹，有时甚至腰部、会阴部、大腿、睾丸等部位始有痛感。因此没有典型的转移性腹痛病史，不能除外急性阑尾炎的可能。在临床查体中，右下腹有明显的固定性压痛，腹肌紧张，是诊断急性阑尾炎的重要依据。

为什么临床上对右下腹疼痛常易误诊为急性阑尾炎呢？我们认为除了医务人员思想不够重视，产生思想麻痹外，主要有以下一些原因：

1 询问病史不详

在询问病史中，没有抓住以下三个主要环节。

1.1 是否有转移性右下腹痛。这是急性阑尾炎的特点，上腹或脐周围疼痛，是内脏神经反射引起的，而右下腹痛一般认为是炎症已发展至阑尾浆膜刺激右下腹壁层腹膜所致。

1.2 胃肠道症状。早期多有恶心、呕吐、便秘或腹泻。当阑尾处于盆腔位置时，可有肠道刺激症状。

1.3 全身症状。病初一般无明显全身症状，很少有高热或寒战，而仅在阑尾化脓并发穿孔或栓塞性静脉炎时方可出现。在发病初期就有高烧，特别是发烧先于腹痛时，除考虑为阑尾炎外，还应想到有其它发热性疾病的可能，值得注意的是，老年人因反应能力差，即使是化脓性阑尾炎，或穿孔已形成腹膜炎，常常体温上升不明显。

2 未能反复、细致地进行查体

急性阑尾炎的体征在诊断上较自觉症状更为重要。右下腹有明显的固定性压痛、腹肌紧张，这不仅是诊断急性阑尾炎的重要依据，并且常决定阑尾的部位、深浅和炎症程度。由于各人的阑尾在腹腔内的位置和活动范围有很大差异，一旦发生急性阑尾炎，其临床表现亦不尽相同。目前在临床工作中习用表面解剖标志表示阑尾的触痛部位，虽然麦氏点是急性阑尾炎最常见的压痛点，但因阑尾位置可因人而异，压痛点可有不同变化，除非阑尾位置略高易误诊为急性胆囊炎，位置偏低易与妇科疾患相混外，一般压痛点均在麦氏点附近。阑尾炎的体征有多种表现，在同一患者亦未必具有全部体征，年老、瘦弱或经产妇女，腹肌紧张常不明显，应仔细触诊、反复检查，方能试出腹肌紧张是否存在。而胖人、腹肌特别发达的壮汉或阑尾位置特别低时，压痛和肌紧张也可能不明显。所以，在临床查体中，如体征不著，应反复、细致地进行检查，以资对比，这是减少误诊、漏诊的有力措施。

3 未能进行必要的辅助检查

辅助检查是临床上作出正确诊断的参考依据，但对某些辅助检查要采取一分为二的观点去分析，决不可根据辅助检查一项而轻易诊断为急性阑尾炎。

3.1 关于白细胞检查，在体征不明显而又不能确诊时，检查白细胞有一定参考价值。急性阑尾炎时，白细胞总数及中性粒细胞常有不同程度的增高。但也有少数患者特别是年老体弱者，有时即使急性阑尾炎已进入坏疽阶段，其白细胞计数亦可仍属正常。因此，临床上疑为急性阑尾炎，而白细胞计数正常，仍不能轻易否定临床诊断；相反，白细胞增高，临床表现不明显，亦可能不是阑尾炎。所以，单靠白细胞增高，不能视为诊断急性阑尾炎的依据。

3.2 关于尿常规检查。在急性阑尾炎患者中，一般无特殊发现，如临床考虑有右侧输尿管结石之可能，而尿中有大量红细胞，则对诊断泌尿系结石有重要意义。但应注意：少数急性阑尾炎，由于发烧之阑尾接近右侧输尿管或膀胱，尿中也可能有少量红细胞和白细胞。因此必须结合临床其它表现，正确分析化验结果。

3.3 关于直肠指诊。对急性阑尾炎位置较低或腹壁过厚者，腹部压痛可能不明显，而直肠指诊，往往可发现在直肠右侧前壁有触痛，这对明确诊断有一定帮助。并看指套有无血染，对鉴别诊断也有一定价值。

3.4 关于诊断性腹腔穿刺。一般不列为常规，当弥漫性腹膜炎诊断不明时可行腹腔穿刺。如能穿出液体，不外乎是血、尿、便、消化液和膿。根据穿出液体的性质有助于作出病因诊断。

3.5 关于胸腹部透视。一般为除外由于胸部疾患引起的腹痛以及观察有无膈下游离气体、梯状液平面等才用，对鉴别诊断具有重要意义。腹部平片有时可见盲肠扩张，或者是液气平面，偶尔可见钙化的粪石或异物影。

3.6 B超有时可见肿大的阑尾或者脓肿形成。

4 对临床资料缺乏全面的客观分析

正确的结论来源于周密的思考。故应根据病史、体格检查及一些辅助检查结果进行综合分析，以衡量是否能用所得之结果解释患者的全部症状和体征。倘不能完全解释，则还需要考虑其他疾病的可能。决不可单凭某项检查即轻率地诊断为急性阑尾炎。

5 对某些病例未能及时会诊

虽然急性阑尾炎是外科常见的急腹症，但常与内、妇、儿等科疾病有密切关系。如遇有右下腹痛，而临床表现不典型的病例，诊断又不明时，应请有关科室会诊。例如：右下腹疼痛的女性患者，有闭经史或无闭经史，压痛位置较低，应请妇科会诊，除外妇科疾患；对有吐、泻的病人，右下腹疼痛，特别是正值夏季即使大便，亦应请内科会诊，以除外胃肠炎等内科疾病。这样，经有关科室会诊，常可及时得出病因诊断，亦是减少漏诊、误诊的重要措施之一。

6 总结

急性阑尾炎的诊断，只要详细询问病史，反复、细致地作体格检查及必要的辅助检查，并掌握急性阑尾炎的临床特点和鉴别诊断要点，最后将临床资料进行全面、客观地综合分析，就能得出比较正确的结论。有时即使不能明确诊断，亦可严密观察病情随时处理。这样可以减少误诊、漏诊，并避免将内科疾患引起的腹痛误为外科疾病而采取手术治疗的错误。

参考文献

吴在德、吴肇汉，外科学人民卫生出版社，2008年1月第7次印刷。endprint