刘义宽+艾宾斌

【摘要】目的：探讨腹腔镜阑尾切除术并发症分析及其预防措施。方法：2013年？月至2017年？月对我院完成361例腹腔镜阑尾切除术，对其10例并发症作分析。结果：361例腹腔镜阑尾切除术，10例发生并发症，其中戳控感染3例，经抗感染、引流，于术后第6～9天治愈；腹腔感染1例，术后第3天再次行腹腔镜探查，作腹腔引流，再次术后第9天治愈；切口合并腹腔感染1例，经抗感染、换药、支持治疗，术后第16天治愈。术后早期炎症性肠梗阻4例，经禁食、胃肠减压、营养支持，于术后11～34治愈出院。阑尾残端瘘1例，患者一般情况较好，无腹痛、发热症状，无腹膜炎体征，腹引管引流通畅，于术后第23天自闭。结论：LA并发症发生与阑尾炎的病理类型、严重程度、手术操作熟练程度相关。正确认识阑尾炎的严重程度、遵循循证医学原则，严格掌握手术适应症，规范熟练的技术操作是预防和减少LA并发症的关键。

【关键词】腹腔镜阑尾切除术；并发症

【中图分类号】R35.39

【文献标识码】A

【文章编号】2095-6851（2017）08-190-01

当前，随着普外科内镜技术的日益普及，越来越多的县级医院使用腹腔镜行阑尾切除术。然而，由于腹腔镜技术的特殊性，LA在手术过程中会出现一些并发症。2013年？月至2017年？月我院为361例阑尾炎患者施行腹腔镜行阑尾切除术，术后发生并发症10例，现分析如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料：2013年？月至2017年？月诊治阑尾炎患者361例。男？例，女？例；年龄？～？岁，平均？岁；术前均诊断为急性阑尾炎或慢性阑尾炎急性发作，发病时间？～？小时，平均？小时。排除生命体征不稳定、感染性休克、重要脏器功能不全、严重心肺疾病等腹腔镜手术禁忌症，行腹腔镜行阑尾切除术。术后病理诊断为急性单纯性阑尾炎？例，急性化脓性阑尾炎？例，急性坏疽性阑尾炎？例，慢性阑尾炎并急性单纯性炎？例。

1.2 手术方法：经术前准备，排除手术禁忌症，采用气管插管全麻，应用德国wolf腹腔镜。术前排空膀胱，患者取平卧位，采用三孔法操作。首先于脐上缘穿刺10mmTrocar，作为观察孔，气腹压力维持14mmHg，置入30°腹腔镜探查全腹，于平脐右侧5cm及耻骨联合上4cm分别置入10mm及5mmTrocar，作为操作孔。取头低脚高位，右侧抬高15°。探查腹腔，顺结肠带找到阑尾，明确为阑尾炎。用抓钳提起阑尾，用超声刀离断阑尾系膜，或用肽夹夹闭并切断，分离阑尾系膜至根部，阑尾根部用可吸收夹扎闭，或用4号丝线双重结扎，距根部约0.5cm处切断阑尾，残端粘膜予电凝钩烧灼破坏，将阑尾从10mmTrocar取出，或将阑尾放入标本袋，经10mmTrocar穿刺孔取出。腹腔有脓液者，予NS彻底冲洗至冲洗液清亮，放置腹腔引流管。术后常规应用抗生素，引流管引流至无液体引出，作腹部B超未见腹腔积液，拔出引流管。

2 结果

本组362例病例均顺利完成手术，手术时间？～？分钟，平均？分钟。发生并发症10例，其中戳控感染3例，经抗感染、引流，于术后第6～9天治愈；腹腔感染1例，术后第3天再次行腹腔镜探查，作腹腔引流，再次术后第9天治愈；切口合并腹腔感染1例，经抗感染、换药、支持治疗，术后第16天治愈。术后早期炎症性肠梗阻4例，经禁食、胃肠减压、营养支持，于术后11～34治愈出院。阑尾残端瘘1例，患者一般情况较好，无腹痛、发热症状，无腹膜炎体征，腹引管引流通畅，于术后第23天自闭。

3 讨论

LA具有OA无法达到的优点，①术野大，显露充分，便于多方位探查的操作，不但可以治疗阑尾病变，还可以发挥诊断功能，同时全面探查腹腔与盆腔，有利于发现其他器官疾病，且可一并处理^[1]。②创口小，并发症少，便于术后控制感染等并发症的发生^[2]。目前已成为我院治疗急性阑尾炎的首选方法。

然而，由于腹腔镜技术的特殊性，LA在手术过程中会出现一些并发症。本组361例病例，发生并发症10例，并发症发生率2.77%。10例病例中，急性化脓性阑尾炎4例，急性坏疽性阑尾炎4例，急性坏疽性阑尾炎并阑尾周围脓肿1例，慢性阑尾炎并急性单纯性炎1例。可见LA的并发症发生率与阑尾炎的病理分型密切相关.汪启斌^[3]报道，阑尾病理损害越严重，术后发生并发症的可能性越大。10例并发症分析如下：

3.1 感染性并发症 包括切口感染及腹腔感染。切口感染多出现在穿孔性、化脓性阑尾炎，因阑尾坏疽、化脓致阑尾较粗大，直接自戳孔取出时接触腹壁切口引起感染。因此，腹腔镜阑尾切除术后，对直径<1cm阑尾可以经10mmTrocar鞘内通道取出，直径≥1cm阑尾用标本袋从10mmTrocar穿刺孔取出，对阑尾坏疽、质地脆者行分段切除后取出，以避免阑尾与腹壁切口的直接接触而引起切口感染。不缝合腹壁穿刺孔腹膜，使腹壁切口内渗出液向腹腔内引流，取标本时尽量不经抗感染能力差的脐部穿刺孔，也可以降低切口感染率。一旦发生切口感染，应及时拆线、引流^[4]。术后腹腔感染甚至腹腔脓肿是较为严重的并发症，因阑尾坏疽、穿孔，腹腔脓液残留，冲洗不彻底、引流不通畅所致。笔者认为，术中探查腹腔积脓，如决定冲洗，须全面彻底冲洗腹腔至冲洗液清亮，吸净冲洗液，避免残留，放置引流管并保持引流通畅。术中常规取脓液作细菌培养及药敏试验，选择应用敏感抗生素。术后发生腹腔感染，如一般情况较好，腹部体征较轻，可经经抗感染、补液、支持治疗治愈；若全身症状重，有浓度血症倾向时，则尽早手术探查，冲洗引流，预防感染性休克的发生。

3.2 肠粘连、肠梗阻 化脓、坏疽性阑尾炎往往腹腔内脓性分泌物较多，这是术后形成炎性粘连及肠梗阻的原因之一。应将腹腔内积液引出，避免腹腔内感染积液局限形成粘连带。手术操作应轻柔，尽量将手术操作区域缩小，避免对腹腔内脏器的干扰和损伤。术后应嘱患者尽早下床活动，避免术后肠粘连、肠梗阻的发生^[5]。

3.3 阑尾残端瘘 是阑尾切除术后一种严重并发症，因阑尾根部水肿、坏疽、穿孔，结扎线脱落或阑尾残端处理不当所致。若术中阑尾残端水肿及炎症较重，可作荷包缝合或8字缝合包埋残端，在收紧结扎线时力度要适当，以避免结扎线切割。如有出现肠瘘可能，则应放置腹腔引流管。通过腹腔镜无法满意处理时，应及时中转开腹手术，以确保手术的安全性^[3]。

LA比OA优点多，但仍具有其局限性和缺点，并不能完全代替开腹手术，遇到下列情况时应及时开腹手术：①阑尾根部坏死穿孔，阑尾残端无法进行可靠处理。②阑尾与邻近肠管或其它脏器粘连严重，解剖关系不清。③阑尾为腹膜外位或盲肠壁内异位，解剖困难。④阑尾恶性肿瘤。⑤发生严重的副损伤。⑥阑尾脓肿形成。⑦阑尾动脉出血难以控制^[6]。因此，正确认识阑尾炎的严重程度、遵循循证医学原则，严格掌握手术适应症，规范熟练的技术操作是预防和减少LA并发症的关键。

参考文献

[1] 杨清泉.腹腔镜阑尾切除手术技巧探讨.山东医药，2011，51（4）：102.

[2] 陆深泉，刘涛，李亦建.急性阑尾炎腹腔镜与开腹手术的对比分析.中国微创外科杂志，2013，13（7）633-635.

[3] 汪启斌，张笃，董荣坤，等.腹腔镜阑尾切除术并发症探讨.中国老年保健医学，2008，6（3）：11-13.

[4] 赵海剑，左洪生，平洪. 腹腔镜阑尾切除术并发症的防治.中华实用诊断与治疗杂志，2011，25（12）：1247-1249.

[5] 李立德，韩延亮，许焕财，等.预防腹腔镜阑尾切除术后并发癥的体会.牡丹江医学院学报，2012，33（6）：36-37.

[6] 李纯坚，殷奇，文习刚，等.开腹阑尾切除术与腹腔镜阑尾切除术的对比研究.中华现代外科学杂志，2006，3（2）：97-102.endprint