李俊生 邵翔宇 张炜宇 嵇振岭

膈疝是一种腹内疝，是指腹腔脏器通过膈肌移位到胸腔的疾病。膈疝除了常见的食管裂孔疝(esophageal hiatal hernia)外，尚包括前肋缘下疝(morgagni)、膈肌后外侧疝(bochdalek)及食管裂孔旁疝(parahiatal hernia)，其中食管裂孔旁疝较为罕见。与食管裂孔疝不同的是，食管裂孔旁疝的膈肌缺损部位与食管裂孔相邻，中间隔着左侧膈肌角，而食管裂孔的解剖往往正常[1]。食管裂孔旁疝通常发生在食管裂孔的左侧，因右侧有肝脏的存在，从而阻止了内脏的疝出。食管裂孔旁疝的内容物多数是胃底，容易发生胃扭转、坏死等严重并发症。本病的发生率较低，有文献报道[1-2]食管裂孔旁疝发生率仅占所有膈疝的0.2%～0.35%。虽然发生率低，但是会导致严重的，甚至致命的并发症，手术则是唯一有效的治疗措施[3]。现报道东南大学附属中大医院普外科对一例有严重胸腔胃粘连患者施行的腹腔镜下食管裂孔旁疝修补手术，并进行文献回顾。

患者女性，73岁，以“上腹部疼痛伴恶心及间断性呕吐半年”为主诉入院。服用抗酸剂症状可缓解，但停药后症状反复，患者近半年来进食较少，常伴有恶心，呕吐及反酸，消瘦，上述症状近1个月来加重。既往史：患者无外伤病史及手术史。查体发现患者消瘦，上腹部轻压痛，未触及包块。入院后完善胃镜发现：出血糜烂性胃炎，贲门炎，胃底憩室；胸腹部CT提示：左侧膈疝，胸腔胃影(图1)；上消化道钡餐造影未见明显异常，未见明显十二指肠梗阻。完善相关检查并排除手术禁忌症后，于2017年10月24日在全麻下行腹腔镜膈疝修补术。

术前行胃肠减压，手术采取全身麻醉，术中患者体位为“大”字型，头高脚底，术者站在患者的两腿之间进行操作，扶腹腔镜医师站在患者的右侧，第1助手医师站在患者的左侧，术中采用30°腹腔镜。穿刺孔位置为：(1)脐上放置10 mm Trocar，用作观察孔；(2)10 mm主操作孔在左侧锁骨中线肋缘下；(3)5 mm的左手操作孔位于右侧锁骨中线脐上4 cm；(4)5 cm的肝脏拉钩在右侧肋缘下腋前线；(5)5 cm的牵拉钳位于左下腹腋前线附近。术中探查发现，食管左侧膈肌缺损，但是由于胃底致密粘连在膈肌，膈肌缺损(膈疝)与食管及食管裂孔的关系尚无法判断(图2)，经过仔细分离胃底、膈肌缺损周围的黏连后，发现胃底部分疝入胸腔，予以完全回纳。膈疝位于食管裂孔的左侧，与食管裂孔中间间隔着左侧膈肌角，缺损沿着左侧膈肌肌肉间隙穿出(图3)，从而术中诊断为食管裂孔旁疝。此食管裂孔旁疝紧贴食管裂孔，在分离粘连的同时游离了食管裂孔，采用不可吸收缝线缝合关闭左侧膈肌脚存在的缺损后，使用组织隔离补片对其进行了修补，并鉴于该患者有明显的胃食管反流症状及食管贲门炎症，故同时联合了胃底折叠术(Dor)(图4)。患者术后恢复顺利，术后第2天进流质饮食，术后第4天出院。出院后患者有过性吞咽困难，经保守治疗后缓解，再无明显不适。

图1 部分胃底疝入胸腔 图2 膈疝缺损 图3 缺损与食管裂孔间隔为左侧膈肌角(箭头所示为左侧膈肌角) 图4 食管裂孔旁疝补片修补联合抗反流手术(Dor术式)

讨论 食管裂孔旁疝是较少见的一类膈疝，与食管裂孔疝明显不同，其疝缺损位于正常食管裂孔的外侧。在过去的20年里，食管裂孔旁疝的报道日益增加，这可能归因于腹腔镜在临床中的应用。据Palanivelu等[2]报道，在进行食管裂孔疝修补术的1 127例患者中，原发性食管裂孔旁疝有4例，占0.35%。Scheidler等[1]对917例食管裂孔疝患者行腹腔镜修补术，发现食管裂孔旁疝2例(0.2%)。食管裂孔旁疝根据发生原因分为两类，第1类为先天性/原发性；第2类属于获得性/继发性，其中继发性食管裂孔旁疝较原发性常见。继发性食管裂孔旁疝与外伤或手术过程中的医源性损伤相关，如食管切除或贲门切除术后，可能与术中游离胃食管连接部时对于膈肌角过度牵拉或损伤有关[4-5]。

在临床中，术前很难鉴别食管裂孔疝与食管裂孔旁疝，有学者试图从影像学上描述食管裂孔旁疝的特征性表现，如Scheidler等[1]表示，在影像平片上可以观察到疝入胸腔的内脏位于中线的左侧[1]，而多数食管裂孔疝发生的内脏疝入位置则位于中线或者偏右。我们所报道的这例食管裂孔旁疝患者胸腹部CT中，疝入的胃底也位于中线的左侧。另外，上消化道造影时能看到胃底造影剂和食管内造影剂中间有软组织分隔[1]。但上述典型的影像表现在临床中并不总能看到，从而食管裂孔旁疝几乎都是术中才能得以确诊[1]。食管裂孔旁疝容易发生致命的并发症，通常是胃底的嵌顿和坏死，故即使是偶然发现，也需要外科手术治疗[6-7]。近年来，应用腹腔镜技术治疗食管裂孔旁疝取得很好的疗效[2,8]。Palanielu等[2]报道了8例腹腔镜下食管裂孔旁疝修补术，其中4例属于原发性食管裂孔旁疝，余4例属于继发性食管裂孔旁疝，均取得良好的疗效。腹腔镜食管裂孔疝及食管裂孔旁疝修补术有很多优点，视野更清晰，患者创伤小，术后恢复快等。由于食管裂孔旁疝发病率低，循证医学证据尚不足等原因，对食管裂孔旁疝修补后是否再需采用补片加强尚没有明确定论。食管裂孔旁疝的修补术中，要坚持无张力原则，小的食管裂孔旁疝可以采用不可吸收缝线直接缝合关闭缺损，对于大的食管裂孔旁疝，可以采用补片加强，以防止复发。Lew等[8]研究发现采用复合补片修补食管裂孔旁疝，患者术后5 d出院，随访7个月未见复发。在Palanielu等[2]报道的8例食管裂孔旁疝修补术中，6例采用了补片加强(包括4例原发疝，2例继发疝)，补片为复合补片或者膨体聚四氟乙烯(ePTFE)，术中无中转开腹手术，患者随访时间为6～24个月，没有复发及死亡等并发症。我们所报道的病例，由于缺损较大，膈肌角薄弱，粘连严重，且术中对膈肌角及食管裂孔均进行了游离的缘故，从而应用了补片修补，以防止术后复发。

食管裂孔旁疝的另一个争议是，是否需要联合抗反流手术，这也是食管裂孔疝和食管裂孔旁疝处理上的不同之一，食管裂孔疝往往需要加做抗反流手术，而对于食管裂孔旁疝，多数学者认为术前无反流症状，可以不做抗反流手术，但在有反流症状的患者中，需要联合抗反流手术[2,9-10]，可进行Nissen抗反流手术；也有学者认为，对于食管旁疝患者，由于进行了食管裂孔和膈肌的游离，需要常规联合抗反流手术，以免术后发生继发性的食管裂孔疝[11]。本例由于术中游离食管裂孔，而患者术前又存在食管炎，故我们联合了抗反流手术，术中因发现行Nissen抗反流术式张力较大，从而采用了Dor术式。由于食管裂孔旁疝大多发生在食管裂孔左侧，故术中应对左侧膈肌角的解剖加以注意，判断有无食管裂孔旁疝存在，如怀疑是食管裂孔旁疝，则在游离膈肌角时，可仅针对左侧膈肌角进行游离，避免了游离整个食管裂孔。

综上所述，食管裂孔旁疝在临床中较少见，术前难以与食管裂孔疝鉴别，却可引起严重的并发症。因此，需要积极手术治疗，即使术中发现的无症状的食管裂孔旁疝，也要积极手术修补，根据患者的术前症状，术中缺损的大小，决定是否采用补片加强及是否需要加做抗反流手术。我们体会到，腹腔镜食管裂孔旁疝修补术具有较多优势，即微创、视野好，恢复快等，同时可判断整个膈肌及食管裂孔的状态，是较为理想的手术方式。