张雪蓉 秦建华 马庆军

腹腔镜下食管裂孔疝修补术由于切口小，术后恢复快等优势，在临床上已经被广泛推广。然而，手术微创化并不等于疼痛微弱化，许多患者术后24 h内依然承受着不同程度的疼痛,加之食管裂孔疝老年人居多[1]，术后疼痛影响咳嗽排痰而增加肺部感染的机率。超前镇痛是指手术前施加一定的镇痛药物或者通过神经阻滞的手段对伤害性刺激向中枢的传递及传导提前阻滞而达到缓解术后疼痛的效果[2-4]。本研究采用随机双盲对照，评价曲马多超前镇痛对行腹腔镜下食管裂孔疝修补术患者拔除气管插管期应激反应是否有效，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

前瞻性选取2016年6月至2016年12月，新疆维吾尔自治区人民医院行腹腔镜食管裂孔疝修补术的患者60例。其中，男性39例，女性21例，年龄26～72岁，平均年龄(48.3±11.4)岁，体质量50～85 kg，平均体质量(68.2±12.4)kg，平均身高(164.4±9.4)cm，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。纳入标准：既往无严重心肺疾病，术前凝血、肝肾功能无异常，无阿片类药物过敏史、无慢性疼痛疾病以及无长期服用过阿片类药物或NSAIDs类抗炎药史；排除标准：严重心肺功能不全、高龄、肝肾功能不全，阿片类药物过敏，有长期慢性疼痛疾病，凝血功能障碍。60例患者采用随机双盲对照，按照随机数字表随机化分为曲马多超前镇痛组(A组)、曲马多镇痛组(B组)和对照组(C组)，每组患者20例。3组患者性别、年龄、身高、体质量进行比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审批，且经患者知情同意并签署志愿书。

二、方法

1. 手术方法：手术均由同一组医师团队及同一位主刀医师完成。患者取仰卧位，麻醉生效后行腹腔镜下食管裂孔疝修补术。

2. 麻醉方法：常规监测无创血压(NBP)、HR、SpO2、呼气末二氧化碳(PETCO2)、心电图(ECG)。麻醉诱导：咪唑安定0.05～0.1 mg/kg、丙泊酚1.0～2.0 mg/kg、枸橼酸舒芬太尼0.5～1 ug/kg、苯磺顺阿曲库铵0.2 mg/kg，所有患者均1次气管插管成功；麻醉维持：丙泊酚4～6 mg/kg/h、瑞芬太尼10～20 ug/kg/h持续泵注。干预措施：A组：术前30 min静脉注射2.5 mg/kg曲马多(德国格兰泰有限公司生产，批号01262H)，术毕缝合皮肤时给予生理盐水2 ml；B组：术前30 min静脉注射生理盐水2 ml，术毕缝合皮肤时静脉注射曲马多2.5 mg/kg；C组：手术前30 min、手术结束缝合皮肤时均静脉注射生理盐水2 ml。

3. 气管插管：3组患者麻醉诱气管导插管时均以5%复方利多卡因乳膏涂抹在气管导管前1/2和套囊。术毕拔除气管插管指征：(1)患者意识恢复，基本生命体征平稳；(2)咽喉反射、吞咽反射恢复完全；(3)自主呼吸时潮气量、分钟通气量维持正常；(4)脱氧后呼吸空气SPO2>95%；(5)估计拔除气管插管后无引起呼吸道梗阻的因素。

4. 监测指标：记录给药前、手术结束缝合皮肤时、拔除气管插管时患者的MAP、HR、SpO2的数值以及术后VAS疼痛评分。VAS疼痛评分标准：0分，完全无痛；1～3分为轻度痛(疼痛不影响睡眠)；4～6分为中度痛；7～10分，无法忍受的剧痛(疼痛导致不能睡眠或从睡眠中痛醒)。在给药前、手术结束缝合皮肤时、拔除气管插管时分别抽取患者静脉血，进行应激反应指标血浆皮质醇和血糖浓度的测定。记录患者术后24 h内是否出现头晕、恶心呕吐、尿潴留和皮肤瘙痒等情况。

三、统计学方法

结 果

3组患者均顺利完成手术，术后A组有1例发生恶心、呕吐，B、C组各有2例患者出现术后恶心、呕吐；3组各有1例出现头晕的情况，所有患者均未发生尿潴留、皮肤瘙痒等情况。本研究术后恶心、呕吐等不良反应发生率A、B组与对照组C组相比差异无统计学意义(P>0.05)。

一、3组患者一般资料比较

3组患者的年龄、性别、身高、体质量、手术时间和麻醉药物用量等情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

二、3组患者不同时点MAP，HR，SpO2的比较

手术结束缝皮时3组的HR、MAP值变化组间比较无统计学意义(P>0.05)；A、B组在拔除气管插管期的HR、MAP值均低于C组，A组在拔除气管插管期的HR、MAP低于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)；B、C组拔除气管插管时HR、MAP明显高于用药前，差异有统计学意义(P<0.05)，A组的HR、MAP的变化与用药前比较差异无统计学意义(P>0.05)；3组组内、组间不同时点SpO2比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

三、3组患者不同时点应激反应指标血浆皮质醇与血糖浓度的比较

本研究结果显示3组患者手术结束缝皮时、拔除气管插管时的血浆皮质醇与血糖浓度均高于用药前，差异均有统计学意义(P<0.05)；在手术结束缝皮时及拔除气管插管时，A、B组血浆皮质醇和血糖浓度均低于C组，A组血浆皮质醇和血糖浓度低于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表1 3组患者一般资料比较

注：A组为曲马多超前镇痛组；B组为曲马多术后镇痛组；C组为对照组

表2 3组患者不同时点的MAP、HR、SpO2比较

注：A组为曲马多超前镇痛组；B组为曲马多术后镇痛组；C组为对照组；与用药前比较，aP<0.05；与C组比较，bP<0.05，与B组比较，cP<0.05

表3 3组患者不同时点血浆皮质醇和血糖浓度

注：A组为曲马多超前镇痛组；B组为曲马多术后镇痛组；C组为对照组；与用药前比较，aP<0.05；与B组比较，bP<0.05，与C组比较，cP<0.05

四、3组患者拔除气管插管即刻VAS疼痛评分比较

A、B组拔除气管插管后即刻VAS疼痛评分均显著低于C组，而A组拔除气管插管后即刻VAS疼痛评分又低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 3组患者拔除气管插管后VAS评分(分，

注：与C组比较，aP<0.05，与B组比较，bP<0.05

讨 论

术后疼痛是影响患者术后康复的主要因素。随着医学技术的发展，超前镇痛的疼痛控制策略的运用目前成为一种有效的减弱术中疼痛，预防术后疼痛的临床治疗手段之一。超前镇痛是伤害性刺激作用于机体之前采取的一种疼痛预防措施，抑制患者中枢神经的可塑性改变，从而起到消除疼痛的作用[5-6]。目前临床上用于超前镇痛的药物有阿片类、非阿片类、局麻药、胆囊收缩素、α2肾上腺素受体激动剂等。对于腹腔镜下食管裂孔疝修补术患者的术后疼痛，目前临床上常用的镇痛方法为曲马多超前镇痛或曲马多术后镇痛。曲马多是人工合成的非阿片类镇痛药物，分子结构呈对映消旋混合体，是一种强u受体激动剂，作用机理为：曲马多具有双重作用，对机体内炎性介质引起的伤害性感受器进行作用，导致敏感度增强，使中枢神经的敏感化减弱，对伤害性刺激的疼痛感减弱，同时曲马多还能对患者体内的NE和5-HT的神经介质起到一定的抑制作用，从而增强脑内单胺类神经递质水平，进而减弱了脊髓背神经元对传入的伤害性刺激反应的传递功能，降低疼痛感，因此术前应用曲马多能够减弱患者的中枢神经敏感化改变，起到抑制疼痛的作用[7-9]。

全身麻醉患者在围拔除气管插管期，常因麻醉作用消失、吸痰操作、气管导管刺激及疼痛感恢复等因素，引起呛咳、躁动、呼吸浅快，导致心动过速，血压波动、心肌耗氧量增加，使心肺功能储备有限的老年患者在拔出气管导管时的心脑血管不良事件发生概率明显增加[10]。减轻全身麻醉拔除气管插管期的应激反应及其诱发的不良事件一直是临床麻醉工作者关注的焦点和致力解决的问题。本研究结果显示，A、B组在拔除气管插管后HR、MAP低于对照组C组，A组在拔除气管插管后HR、MAP低于B组，B、C组拔除气管插管时HR、MAP明显高于用药前，提示曲马多在术前使用能更好的发挥其作用，减少拔除气管插管期的血流动力学波动。

腹腔镜下食管裂孔疝修补术患者因手术、麻醉、身体应激等各种原因导致机体的免疫功能下降而影响术后患者快速康复。本研究结果显示3组患者手术结束缝皮时、拔除气管插管时的血浆皮质醇和血糖浓度均高于用药前，而手术结束缝皮时、拔除气管插管时A、B组血清血浆皮质醇和血糖浓度显著低于对照组C组，且A组又低于B组。说明术前预先静脉注射曲马多能有效的抑制有害的创伤性应激，有利于患者术后快速康复。

观察发现，腹腔镜下食管裂孔疝修补术患者的术后疼痛主要集中发生在术后24 h内，随着时间的延长，疼痛会逐渐减轻，因此本研究主要对拔除气管插管即刻疼痛评分情况进行了比较。在拔除气管插管即刻VAS疼痛评分A、B组显著低于C组，A组又低于B组，提示不同时机给药产生的镇痛效果不同，这可能与疼痛调节有关[10-12]。由于曲马多可以抑制5-HT的再摄取，促进其释放，从而抑制NMDA受体介导的EPSCS，阻止了伤害刺激传递，使术中神经中枢敏化不能形成，所以术前静脉给予曲马多比术后用药效果更好，本研究也证实了这一点。

综上所述，术前预先静脉注射注曲马多能够有效减少腹腔镜食管裂孔山修补术的患者拔除气管导管期应激反应，能更很好的发挥其镇痛作用，有利于患者术后快速康复，值得在临床推广。