杜玉晓王军陈炳强

头颈部腺泡状软组织肉瘤3例并文献复习

杜玉晓1王军1陈炳强1

目的探讨头颈部腺泡状软组织肉瘤(alveolar soft part sarcoma,ASPS)的临床特点，诊断和治疗方案。方法收集2005年8月～2016年8月就诊于我院的3例ASPS患者的临床资料，对患者的性别、年龄、肿瘤原发部位、有无远处转移、治疗方案等资料作回顾性分析，并进行随访。结合国内外文献对腺泡状软组织肉瘤的临床特点进行讨论。结果头颈部ASPS常见于青年女性，多数位于深部软组织中。组织学可见腺泡样或巢团样结构，周围由薄壁血管形成血窦环绕。3例术后给予放化疗，随访1-11年，1例因术中未广泛切除肿瘤，2年后远处转移而死亡，2例无瘤生存。结论ASPS是高度恶性软组织肿瘤，早期易转移，术前应结合CT及MRI详细评估病情，手术广泛切除及放疗是主要治疗方式。

腺泡状软组织肉瘤；临床特点；诊断；治疗；TFE3

腺泡状软组织肉瘤(alveolar soft part sarcoma, ASPS)是一种罕见的软组织恶性肿瘤，其特点是生长缓慢，但是术后易复发，转移早，预后差[1]。我们回顾性分析了本院2005年8月～2016年8月11年间收治的3例头颈部ASPS患者的临床资料，并结合国内外最新文献探讨其临床特点，诊断、治疗方案及预后。

临床资料

例1，女性，22岁，因“咽部异物感3月余”来我院就诊。查体：口咽后壁隆起，表面光滑，色粉红，无破溃，触之质韧，无压痛，双侧颈部未触及肿大淋巴结。行颈部MRI示右侧咽旁间隙软组织影，考虑神经源性肿瘤可能（见图1）。随行颈外入路颈部肿块切除术，术后病理示咽旁间隙腺泡状软组织肉瘤。镜下：肿瘤细胞胞浆丰富，呈包剿状及片状分布，细胞异型性不明显，核分裂不易见，核仁明显，间质血流丰富。免疫组织化学检测示CK(一)，Vimentin(+)，EMA(一)，Pax-8(一)，CK10(一)，TFE-3(+)，MyoD1 (一)部分区域胞浆(+)，Actin(一)，Desmin(一)，Ki-67 (一)。术后给予化疗及辅助放疗，经随访2年后肺转移而死亡。

例2，女性，20岁，因“咳嗽伴咽痛2月余”来我院就诊，查体：口咽后壁肿物隆起，占据整个口咽部，左侧边缘界清，右侧暴露欠佳，肿物表面光滑，色粉红，无破溃，触之质韧，约4cm×4cm×5cm大小，双侧颈部未触及肿大淋巴结。行颈部MRI示椎前间隙肿块，考虑良性病变，神经源性肿瘤可能，迷走副神经节瘤待除外。（见图2a和图2b）。随行颈部肿块切除术，术后病理示咽旁考虑为腺泡状软组织肉瘤。镜下：肿瘤细胞胞浆丰富，呈腺泡状分布，细胞异型性不明显，核分裂不易见，核仁明显增大，间质血流丰富。免疫组织化学检测示Vimentin(+)，EMA (一)，Pax-8(一)，CK10(一)，TFE-3(+)，MyoD1(一)部分区域胞浆(+)，Desmin(一)，Ki-67(一)。术后给予放疗及辅助化疗，随访5年未见复发（见图3）。

例3，女性，17岁，因“发现项部肿物1月余”来我院就诊，查体：项部触及肿物，表面无红肿，质地韧，活动欠佳，无压痛，双侧颈部未触及肿大淋巴结。行颈部CT示右侧颈后部肌间隙肿物，倾向良性病变，神经鞘瘤可能性大(见图4)。随行颈外入路颈部肿块切除术，术后病理示腺泡状软组织肉瘤。镜下：肿瘤细胞胞浆丰富，呈包剿状分布，细胞异型性不明显，核仁明显，间质血流丰富。免疫组织化学检测示Vimentin(+)，EMA(一)，Pax-8(一)，CK10(一)，TFE-3(+)，MyoD1(一)部分区域胞浆(+)，Desmin(一)，Ki-67(一)（见图5）。术后给予化疗及辅助放疗，随访1年无复发。

图1 MRI显示右侧咽旁间隙不规则异常信号影，T2上呈明显高信号，病变内信号不均匀。图2a MRI显示椎前间隙肿块，内回声欠均匀，T1WI上呈高信号。图2b MRI显示像椎前间隙肿物术后复查，肿物切除干净，增强未见强化。图3颈部CT示右侧项部肌间隙肿物，增强可见肿瘤中间强化。图4病理显示100倍镜下见细胞镜下呈腺泡状或巢团状排列。图5病理显示400倍镜下见肿瘤细胞核常呈泡状或多边形，核仁明显增大。

讨论

1 临床特点

ASPS是一种罕见的软组织肉瘤，发病具体原因不清，目前认为ASPS中t(x;17)(p11.2;q25)染色体易位，产生融合基因ASPL-FE3，且有研究人员已经成功建立了动物模型并证实了这一点[2]。这对于其诊断及阐明ASPS发生的分子机制具有重要意义。ASPS常发生于青年女性，15～35岁为主要发病人群，2～60岁均可发病，但是40岁以上罕见[3]。成年人发病部位常见于躯干和四肢，青少年常见于头颈部软组织。在头颈部中，主要发生在颈部肌肉深部和咽腔深面。肖浩等[4]报道一例发生在梨状窝，而我们报道3例中，2例发生在咽旁间隙，另1例发生在项部深部肌肉组织。另外，在头颈部也可发生在眼眶、舌、面颊及喉等部位[5]。

在临床上早期多表现为无痛性深部软组织肿块，仅有周围组织受压症状，以膨胀性生长方式为主，因此容易漏诊或误诊。本研究中患者症状均为压迫症状。其中一例误认为良性肿瘤，仅行肿物切除，而未进行肿物扩大切除，这可能是导致其术后复发的原因。ASPS转移较早，血行转移是常见的转移方式，最常见的是肺转移，其次是脑、骨转移等，而区域淋巴结转移少见[6]。在头颈部ASPS中转移相对较晚，Paillard C等对儿童及青少年的ASPS患者研究认为转移、年龄大于10岁及肿瘤直径大于5cm预后均较差，未转移的儿童及青少年中5年生存率可接近80%。但本研究中3例病人1例出现肺部转移，2例未见转移及局部复发，结合国内外文献分析手术切除彻底是该病治疗的关键，但是缺乏大样本的分析。

2 影像学表现

ASPS影像学表现与良性肿瘤非常相似。但是CT及MRI表现有其典型特点。ASPS的CT平扫以等或低密度为主，低密度主要因为肿瘤组织坏死所致，增强扫描肿瘤明显强化，坏死区无强化[7]。MRI对ASPS的术前评价有一定优势。ASPS肿瘤在T1加权图像显示高信号，考虑这可能是由于肿瘤血管内血液流动较慢及肿瘤组织内存在丰富的血窦所致。T2加权图像上肿瘤也可能为高信号，但信号可能不均匀，我们分析这可能是由于肿瘤组织内的出血、坏死、瘢痕形成等因素所造成[8]。由于血供丰富增强扫描肿瘤显著强化，坏死区无强化，符合本研究病例。因此，大部分学者认为[9]，T1WI高信号及流空信号为ASPS的典型MR征象。

3 病理特点

ASPS肿瘤大体边界尚清，没有包膜结构，术前常被误认为良性肿瘤。ASPS细胞镜下呈腺泡状或巢团状排列，内衬以单层内皮细胞，薄壁血管将其分割，薄壁血管形成血窦，其数量极其丰富。ASPS细胞的胞浆内可见典型的细颗粒和杆状结晶体，约60%～80%肿瘤细胞PAS染色可见胞浆内棒状或束状结晶，对原发及转移性ASPS有诊断意义[10]。ASPS肿瘤细胞核常呈泡状或多边形，核仁明显增大。有研究认为TFE3（transcription factor E3）蛋白有高达95%以上的特异性和敏感性。但也有研究陆续发现TFE3也可以在其他肿瘤有表达，如颗粒细胞瘤、高级别黏液纤维肉瘤、恶性外周神经鞘膜肿瘤等[11]。最近研究发现SET蛋白在ASPS组织中也呈显著表达，通过抑制磷酸酶2A从而抑制ASPS细胞增殖、转移并导致其凋亡[12]。

4 治疗及预后

ASPS治疗及预后与多种因素密切相关。原发部位肿瘤的彻底切除仍是目前主要的治疗方式。最近美国有学者对251例患者报道发现[13]，对未发生转移的患者手术加放疗能取得较好的效果，而转移的患者原发部位的手术也能显著提高其5年生存率，但是化疗无明显的疗效。也有学者认为Ⅳ期的ASPS仍需要积极手术治疗，Blackmon等[14]报道，234例Ⅳ期软组织肉瘤中，仅行肺转移瘤切除者的平均生存时间为15.5个月，彻底切除肺及肺外转移瘤者的平均生存时间为35.5个月。最近，Goldberg JM等[15]进行了一项一期临床试验，即用自体的ASPS细胞经病毒转录之后分泌粒细胞巨噬细胞集落刺激因子疫苗，再经过照射处理后注射给患者，取得了良好的疗效，且安全副反应少。在影响预后的因素中，高龄、肿瘤大于10cm、转移及躯干的原发肿瘤都是影响预后的不利因素，未发生转移的患者5年生存率为82%，有远处转移的患者5年生存率仅为27%[13]。本研究中的2例患者行肿物扩大切除术及术后放疗，分别随访1年及5年未见转移及复发。而另1例患者，未进行扩大切除，术后2年发现肺转移，符合上述规律。

综上所述，ASPS为一种少见的富血供软组织恶性肿瘤，其临床病理特点、CT及MRI表现具有一定特征性。全面的临床及影像学检查对于术前评估、确定肿瘤位置及周围关系、是否转移尤为重要。

1 Cho YJ,Kim JY.Alveolar soft part sarcoma:clinical presentation,treatment and outcome in a series of 19 patients.Clin Orthop Surg.2014.6(1):80-86.

2 Goodwin ML,Jin H,Straessler K,et al.Modeling alveolar soft part sarcomagenesis in the mouse:a role for lactate in the tumor microenvironment.Cancer Cell.2014.26(6): 851-862.

3 Cheng J,Tu P,Wang J,et al.[Alveolar soft part sarcoma: a clinicopathologic analysis of 48 cases].Zhonghua Bing Li Xue Za Zhi.2016.45(1):16-20.

4 肖浩,杨慧,王欢,等.喉部腺泡状软组织肉瘤1例.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2015.(13):1221-1223.

5 Wang HW,Qin XJ,Yang WJ,Xu LQ,Ji T,Zhang CP. Alveolar soft part sarcoma of the oral and maxillofacial region:clinical analysis in a series of 18 patients.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol.2015.119(4):396-401.

6 Liu YP,Jin J,Wang WH,et al.A retrospective analysis of lung metastasis in 64 patients with alveolar soft part sarcoma.Clin Transl Oncol.2015.17(10):803-809.

7 Li H,Sun J,Ye J,Wu J.Magnetic resonance imaging and computed tomography features of alveolar soft-part sarcoma in the right deltoid muscle:A case report.Oncol Lett. 2016.11(4):2857-2860.

8 Tian L,Cui CY,Lu SY,et al.Clinical presentation and CT/MRI findings of alveolar soft part sarcoma:a retrospective single-center analysis of 14 cases.Acta Radiol. 2016.57(4):475-480.

9 Dong A,Wang Y,Cheng C,Zuo C.CT,MRI,and FDG PET/CT in a patient with alveolar soft part sarcoma.Clin Nucl Med.2014.39(3):265-267.

10 Mannan R,Bhasin TS,Kaur P,Manjari M,Gill KS. Prominent Intracytoplasmic Crystals in Alveolar Soft Part Sarcoma(ASPS):An Aid in Cytological Diagnosis.J Clin Diagn Res.2014.8(2):145-146.

11 Tsuji K,Ishikawa Y,Imamura T.Technique for differentiating alveolar soft part sarcoma from other tumors in paraffin-embedded tissue:comparison of immunohistochemistry for TFE3 and CD147 and of reverse transcription polymerase chain reaction for ASPSCR1-TFE3 fusion transcript.Hum Pathol.2012.43(3):356-363.

12 Kubota D,Yoshida A,Kawai A,Kondo T.Proteomics identified overexpression of SET oncogene product and possible therapeutic utility of protein phosphatase 2A in alveolar soft part sarcoma.J Proteome Res.2014.13(5): 2250-2261.

13 Wang H,Jacobson A,Harmon DC,et al.Prognostic factors in alveolar soft part sarcoma:A SEER analysis.J Surg Oncol.2016.113(5):581-586.

14 Blackmon SH,Shah N,Roth JA,et al.Resection of pulmonary and extrapulmonary sarcomatous metastases is associated with long-term survival.Ann Thorac Surg.2009. 88(3):877-84;discussion 884-885.

15 Goldberg JM,Fisher DE,Demetri GD,et al.Biologic Activity of Autologous,Granulocyte-Macrophage Colony-Stimulating Factor Secreting Alveolar Soft-Part Sarcoma and Clear Cell Sarcoma Vaccines.Clin Cancer Res.2015. 21(14):3178-3186.

（收稿:2016-02-15）

Alveolar soft part sarcoma of head and neck:three cases report and literature review

DU Yuxiao WANG Jun CHEN Bingqiang
Department of Otolaryngology,General Hospital of Pingmei Shenma Medical Group,Henan 467000,China

ObjectiveTo investigate the clinical features,diagnosis and treatment of alveolar soft part sarcoma(ASPS)of the head and neck.MethodsFrom August 2005 to August 2016，there were 3 patients with ASPS who

treatment and were followed up in the our Hospital.We retrospectively analyzed the clinical factors of the disease related to prognosis,gender,age,primary tumor site，metastatic and therapy.The clinical features of ASPS were discussed in combination with literatures at home and abroad.ResultsASPS of the head and neck was common in young females,most commonly located in deep soft tissue.Histologically,the tumor cells were arrange in alveolar or solid patterns and separated by sinusoidal vessels.Immunohistochemical study showed that the tumor cells were positive for TFE3.All of the patients took the postoperative radiotherapy and chemotherapy.At a follow-up from 1 to 11 years,2 patients achieved disease free survival，1 patient died of pulmonary metastases.ConclusionAlveolar soft part sarcoma is a high grade malignant soft tissue neoplasm with early metastases to lung,bone or brain.The features of ASPS on MR and CT are very important for the surgery.Surgery and radiotherapy are the main treatment to the survival in our analysis.Further prospective studies are needed to clarify the best strategy for the treatment of ASPS.

Alveolar soft part sarcoma;Clinical features;Diagnosis;Treatment;TFE3

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2017.04.017

1 河南省平煤神马医疗集团总医院耳鼻咽喉头颈外科（467000）

杜玉晓，主治医师.Email:duyx2010@163.com