王红月，李莉（中国医学科学院阜外医院病理科， 北京 100037）

经颈静脉心内膜心肌活检术（endomyocardial biopsy， EMB）自20世纪70年代由美国斯坦福大学外科医生Cave 和病理学家Billingham 发明以来，已成为标准的移植心脏排斥反应监测方法并沿用至今［1］。虽然心脏移植总的生存率在不断提高，但是移植物衰竭、恶性肿瘤和慢性移植心脏血管病等在死因构成中的位置仍高居不下［2］。人们对排斥反应尤其是抗体介导的排斥反应 （antibodymediated rejection， AMR）的认识还在逐步深入，诸多临床诊断与管理问题还有待解决［3-4］。目前，心脏移植手术已成为终末期心脏病患者的有效治疗方法［5-6］。心脏移植已不仅是一项高水平的外科手术， 而是一项包含病理医生在内的、涉及多学科和多专业的复杂的治疗过程。本文结合心脏移植相关临床研究及国际心脏和肺移植学会（International Society for Heart and Lung Transplantation， ISHLT）有关共识及病理标准，就病理方面的进展及其面临的挑战作简要的介绍。

1 急性细胞性排斥反应（acute cellular rejection，ACR）

ACR是人们最早认识的排斥反应，而且是主要依据活检诊断的排斥反应。1990年，在Billingham等［7］的主持下根据斯坦福大学的经验形成了国际统一的病理诊断标准（ISHLT 1990标准），2004年ISHLT对1990年标准进行了修订［8］。

ISHLT 2004标准中有关的修订主要体现在：① 简化了ACR的病理分级（表1）；② 取消了ISHLT1990的ACR 2级，将其并入ACR 1R级，该级别是否保留存在一定争议，因为部分移植中心把ACR 2级作为移植排斥反应的终点事件并给予强化免疫抑制治疗等；③ 修改了关键的病理用词，将原来的心肌损害和心肌坏死修订为心肌损伤，并给出了明确的病理学定义。……