郭正轩

(安阳地区医院麻醉科，河南 安阳 455000)

右美托咪定对老年患者腰硬联合麻醉下全髋关节置换术后认知功能的影响

郭正轩

(安阳地区医院麻醉科，河南 安阳 455000)

目的：观察右美托咪定对老年患者在腰硬联合麻醉下全髋关节置换手术后认知功能的影响。方法：选择我院2013年3月～2015年2月择期在腰硬联合麻醉下行全髋关节置换手术的高龄患者90例，年龄65～92岁，ASA II～III级，随机分为3组，即右美托咪定组(Dexmedetomidine hydrochloride injection，D组)、咪达唑仑组(Midazolam，M组)与生理盐水组(C组)，每组30例。D组给予右美托咪定0.6 μg·kg-1，持续15 min，后以0.2～0.5μg·kg-1，持续泵注；M组给予咪达唑仑0.04 mg·kg-1，15 min后以0.04 mg·kg-1持续泵注；C组泵注等量生理盐水。应用简易精神状态表记录患者术前1天、术后3天MMSE(Man-machine system engineering)评分，并记录发生术后认知功能障碍(Post operative cognitive dysfunction，POCD)的例数。结果：术后3天D组MMSE评分明显高于M组与C组(P<0.05)。M组中发生POCD8例，C组中发生POCD7例，D组中发生POCD2例。结论：老年患者在腰硬联合麻醉下全髋关节置换手术应用右美托咪定持续泵注可明显减少POCD的发生。

右美托咪定；全髋关节置换；腰硬联合；认知功能障碍

术后认知功能障碍(Post operative cognitive dysfunction，POCD)是指患者在手术后出现的中枢神经并发症，主要表现为焦虑、精神错乱、社交及记忆受损。其发生与年龄、麻醉、手术方式、麻醉和手术时间、术后疼痛、术后呼吸道并发症等因素相关。全髋关节置换手术经常采用腰硬联合麻醉，因术中紧张、焦虑等因素经常引起血流动力学明显波动，加重老年患者心脏负担，因此需要适当镇静，目前经常用的镇静药物会对术后认知功能产生影响。右美托咪定作为高选择α2受体激动药，具有镇静、镇痛、抑制交感神经兴奋作用[1]，呼吸抑制不明显。本研究旨在探讨右美托咪定在老年患者在全髋关节置换手术后[2]POCD的影响，从而为临床应用提供参考。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

择期拟在腰硬联合麻醉下行全髋关节置换术的老年患者90例，年龄65～92岁，ASAII～III级，肝肾功能无明显异常，无脑血管及神经系统疾病，无药物过敏史，无房室传导阻滞、病窦综合征，无严重高血压、冠心病，未服用镇静剂及抗抑郁药，无酗酒及药物依赖史。病人随机分为三组：右美托咪定组(D组)，咪达唑仑组(M组)，生理盐水组(C组)，每组30例。

1.2 方法

术前常规禁食12 h，禁水6 h，无术前药。入室后监测心电图(Electrocardiogram，ECG)、心率(Heart rate，HR)、无创血压(Blood pressure， BP)以及血氧饱和度(Oxyhemoglobin saturation，SpO2)，同时建立外周静脉通路，取健侧卧位，于L2～3间隙穿刺，成功后蛛网膜下腔给予1%盐酸罗哌卡因1.5～2.0 ml，头侧置硬膜外导管3～4 cm，控制麻醉平面T10以下，麻醉达成后，D组在15 min内泵入右美托咪定0.6 μg·kg-1(国瑞药业)，后以0.2～0.5 μg·kg-1的速度维持；M组在15 min内泵入咪达唑仑0.04 mg·kg-1，后以0.04 mg·kg-1的速度维持；C组泵入等量的生理盐水。手术结束前20 min停止给药。术中常规鼻导管给氧2 L·min-1，若HR<50次·分-1静注阿托品0.5 mg；若BP<90 mmHg或降低超过基础值的20%，静注麻黄素6 mg。

1.3 观察指标

观察患者给药前(T0)、给药后15 min(T1)、30 min(T2)、手术结束时(T3)的平均动脉压(Mean artery pressure，MAP)、HR和SpO2，并记录手术时间和出血量，应用简易精神状态量表记录患者术前1 d、术后3 d MMSE(Man-machine system engineering)评分，评价认知功能及POCD发生率(评分标准：最高分30分，24～27分为轻度POCD，19～23分为中度POCD，0～18分为重度POCD)，记录发生POCD例数。

1.4 统计学方法

采用SPSS14.0软件进行分析，计量资料以均数±标准差(-x±SD)表示，使用t检验对组内数据进行分析，计数资料比较采用x2检验。

2 结果

2.1 三组患者一般资料、手术时间和术中出血量无统计学意义，见表1。

2.2 与生理盐水组比较，右美托咪定组和咪达唑仑组在T1、T2、T3时HR均较低(P<0.05)；T1～T3时，右美托咪定组MAP明显低于生理盐水组(P<0.05)，见表2。

2.3 与术前1 d比较MMSE评分咪达唑仑组和生理盐水组均明显下降(P<0.05)，与右美托咪定组相比，咪达唑仑组和生理盐水组术后3 d MMSE评分明显偏低(P<0.05)。术后3 d咪达唑仑组8例患者发生POCD，生理盐水组7例患者发生POCD，而右美托咪定组仅2例患者发生POCD。

表2 三组患者不同时间MAP和HR的比较(x±SD，n=30)

注：与生理盐水组比较，aP<0.05，与各组T0比较，bP<0.05。

表3 三组患者不同时间点MMSE评分比较(x±SD，n=30)

注：与术前1d比较aP<0.05，与D组比较bP<0.05。

3 讨论

POCD是一种多种原因导致的疾病，其发病机制尚不明确，可能包括麻醉、手术刺激、手术部位，手术后1～3 d达到高峰，其后渐下降，老年患者高发[3]。MESS是临床常用的认知功能评价指标，操作简单，其敏感性为87%，特异性为82%。本研究采用腰硬联合麻醉，以减少全麻药对中枢神经系统的影响。在全髋关节置换手术中因术前疼痛，手术操作，各种声音刺激，经常导致病人紧张，恐惧，通常给予苯二氮卓类药物以达到缓解紧张的目的，但由于此类药物的中枢性抑制作用可促使术后POCD，而右美托咪定的POCD明显降低，因为其具有镇静、镇痛、明显的抗交感作用减少了术中交感神经兴奋所导致的高血流动力学反应，特别是老年患者，降低心率，血压，同时无明显的呼吸抑制，从而更好地保护心脏，稳定血流动力学抑制手术的应激反应[4]，从而降低了POCD的发生。也有研究显示右美托咪定能够引发并维持自然非动眼睡眠，保持良好的定向能力和唤醒能力，同时降低谵妄和躁动的发生率[5]。大多数病人感觉整个手术过程安静，舒适，恐惧感和隔离感降低，大大增加了舒适感，为舒适化医疗提供了很好的工具。

综上所述，右美托咪定镇静对于腰硬联合麻醉下行全髋关节置换手术的老年病人可以减少POCD的发生，增加了麻醉舒适性，值得临床麻醉中进一步推广。

1 Farag E, Argaliious M, Abd-Elsayed A, et al. The use of dexmedetomidine in anesthesia and intensive care: a review[J]. Curr Pharm Des, 2012, 18(38): 6257-6265.

2 赵丽仙. 人工髋关节置换术后护理33例体会[J]. 四川生理科学杂志, 2010, 32(4): 163-164.

3 Bickel H, Gradinger R, Kocbs E, et al. Incidence and risk factors of delirium after hip surgery[J]. Psychiatr Prax, 2004, 31(7): 360-365.

4 Kulikov AS, Lubnin AY. Dexmedetomidine: new opportunities in anesthesiology [Article in Russian] [J]. Anesteziol Reanimatol, 2013, (1): 37-41.

5 张研,张利军,朱吉祥,等. 右美托咪定用于重症监护病房躁动患者的临床观察[J].中国危重病急救医学杂志, 2011, 23(7): 439-440.

Effects of dexmedetomidine on cognitive function in elderly patients with combined spinal epidural anesthesia after total hip arthroplasty

Guo Zheng-xuan

(Anyang District Hospital of Henan Province, Anyang 455000, China)

Objective：To observe the effects of dexmedetomidine on cognitive function in elderly patients undergoing surgery under combined spinal epidural anesthesia after total hip replacement. Methods: Ninety cases of elderly patients admitted in our hospital from March 2013 to 2015 were selected. All patients underwent total hip replacement surgery under combined spinal epidural anesthesia,the patient age is 65～92 years old, ASA II～III level. The patients were randomly divided into 3 groups, namely dexmedetomidine group (Dexmedetomidine hydrochloride injection group, D group), midazolam group (M group) and saline group (C group), 30 cases in each group. D group

dexmedetomidine 0.6 μg·kg-1, for 15 min, with 0.2～0.5 μg·kg-1, continuous infusion. M group was given midazolam 0.04 mg·kg-1, 15 minutes later with 0.04 mg·kg-1, continuous pump. The C group was injected with the same amount of normal saline. The MMSE (Man-machine system engineering) score was recorded 1 days before operation and on the 3 day after operation, and the cases of post operative cognitive dysfunction were recorded. Results: After 3 days, the MMSE score in group D was significantly higher than that in group C (P<0.05) POCD occurred in eight cases of M group, 7 cases of C group, and 2 cases of D group. Conclusion: Elderly patients with lumbar epidural anesthesia for total hip replacement surgery under the application of dexmedetomidine infusion can significantly reduce the incidence of POCD.

Dexmedetomidine; Total hip replacement; Combined spinal-epidural anesthesia; Cognitive dysfunction

郭正轩，男，副主任医师，主要从事心脏手术麻醉工作，Email：gzxzxh2001@126.com。

2016-12-23)