闫丽丽++丁长青++刘德海

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.16.191

[摘要] 目的 探讨子宫腺肌症临床及影像学表现特征。方法 回顾性分析2015年1月—2016年12月该院收治并经手术切除及病理证实的96例子宫腺肌症的临床及影像学资料。全部病例均有彩超资料，8例同时有MRI资料。重点分析其临床、影像学表现及分型。结果 患者多以慢性盆腔疼痛（n=91）、痛经（n=86）、月经过多（n=80）、不孕（n=6）就医。96例彩超提示弥漫型78例，表现为子宫弥漫性较均匀增大，多无包膜，界限欠清，呈粗粒状、点状或网格状强弱不等回声且以弱回声多见；局限型18例，主要表现为子宫后壁增大。彩色多普勒血流显像（CDFI ）均可见病灶内部血流较周边丰富。8例MRI中弥漫型5例，MRI可见子宫较弥漫性增大，结合带增厚；局灶型3例，MRI主要表现为子宫后壁局限性增大，相应结合带增厚且界限欠清。MRI上病灶内见T1WI等T2WI稍低信号，伴多发混杂点状高信号，呈“雪花样”改变。结论 子宫腺肌症具有一定的临床特征，彩超和MRI尤其是MRI可较好观察子宫腺肌症的影像学特征，值得应用。

[关键词] 子宫腺肌症；彩超；磁共振成像；诊断

[中图分类号] R711 [文獻标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）06（a）-0191-04

Clinical and Diagnosis Analysis of Uterine Adenomyosis Disease

YAN Li-li1， DING Chang-qing2， LIU De-hai2

1.Department of Gynecology and Obstetrics， Fengxian Peoples Hospital， Fengxian， Jiangsu Province， 221700 China；2.Department of Imaging， Fengxian Peoples Hospital， Fengxian， Jiangsu Province， 221700 China

[Abstract] Objective To study the clinical and imaging features of uterine adenomyosis diseases. Methods 96 cases of patients with uterine adenomyosis diseases proved by pathology admitted and treated in our hospital from January 2015 to December 2016 were selected and all patients had the color ultrasound data， and 8 cases had the MRI data at the same time， and the clinical， imaging manifestations and typing were especially analyzed. Results The patient were treated due to chronic pelvic pain （n=91）， dysmenorrhea （n=86）， menorrhagia （n=80）， and infertility （n=6）， and the color ultrasound of 96 cases reminded that there were 78 diffuse type cases， and the manifestations were uterus diffuse homogeneous enlargement， majority without coating， unclear limit， showing coarse， dotted and net shapes and weak echo in common， 18 cases were limited， and the main manifestations were increased posterior uterine wall， and the CDFI was seen that the blood flow in lesions was richer than peripheral blood flow， and of 8 cases with MRI， there were 5 diffuse cases， and the MRI showed that the uterus were diffuse enlargement and increased thickness， and 3 focal type cases， and the main manifestations of MRI were the increased limitation of posterior uterine wall and also increased thickness and the limit was unclear， and the MRI showed that the T1WI， T2WI low signals in lesion with multiple， mixed and dotted high signals， showing the snowflake-like changes. Conclusion Uterine adenomyosis disease has a certain clinical features， and the color ultrasound and MRI， especially MRI can better observe the imaging features of uterine adenomyosis disease， which is worth application.endprint

[Key words] Uterine adenomyosis disease； Color ultrasound； MRI； Diagnosis

子宫腺肌症（adenomyosis ，AM）是子宫内膜腺体和基质细胞在子宫肌层内生长，形成弥漫或局部良性浸润的雌激素依赖性疾病。慢性盆腔疼痛、痛经、月经量增多或经期延长及不孕是典型临床表现，部分患者可能无症状。该症主要由超声或MRI成像及组织学进行诊断[1-2]。激素药物治疗、介入、射频消融、高强度聚焦超声和外科手术为主要的治疗方法[3]。早期诊断是及时治疗的前提，现回顾性分析2015年1月—2016年12月该院收治并经手术切除及病理证实的96例子宫腺肌症的临床及影像学资料，旨在探讨影像学检查在本症中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

96例AM患者，年龄26～53 岁，平均（45.62±2.47） 岁）。主要就医原因：慢性盆腔疼痛（n=91）、痛经（n=86）、月经过多（n=80）、不孕（n=6）就医，病程4个月～21年，平均4.7年。妇科检查中83例子宫不同程度增大。病程中28例患者曾行CA125检查，其值均提示不同程度升高（以高于35 U/L为阳性）。所有患者均无相关检查及手术禁忌证，均经手术治疗。所有诊断与治疗均获得本院医学伦理学委员会许可及患者本人的知情同意。

1.2 影像学检查方法

彩超检查使用Apliox-790及GE LOGIQ7设备，均行经腹彩超，6例同时行经阴道彩超检查。探头频率：腹部3.5 MHz，阴道7.0 MHz。取仰卧位，在下腹部行多切面探查，重点观察子宫形态大小及回声等情况。经阴道者排空膀胱后重点探查子宫、卵巢和宫旁组织。使用多普勒测量子宫动脉阻力指数（RI）、搏动指数（PI）及血流量（BFV）等[1]。MRI检查使用飞利浦Achieva型1.5 T设备，行轴位T1WI、T2WI、SPAIR、DWI及矢状位、冠状位T2WI等序列扫描，重点观察子宫及卵巢形态信号特点、有无占位及其形态信号特点。

1.3 图像评价方法

所有图像均由2 名以上高年资的影像专科医师采用双盲法分别诊断，协商一致。

2 结果

2.1 彩超诊断所见

96例彩超提示弥漫型78例，表现为子宫弥漫性较均匀增大，多无包膜，界限欠清，呈粗粒状、点状或网格状强弱不等回声且以弱回声多见；局限型18例，主要表现为子宫后壁增大（图1a）。彩色多普勒血流显像（CDFI ）均可见病灶内部血流较周边丰富。

2.2 MRI诊断所见

8例MRI中弥漫型5例，MRI可见子宫较弥漫性增大，结合带增厚；局灶型3例，MRI主要表现为子宫后壁局限性增大，相应结合带增厚且界限欠清。MRI上病灶内见T1WI等T2WI稍低信号，伴多发混杂点状高信号（以T1WI为著），呈“雪花样”改变（图1b～g）。

2.3 伴发症表现

该组伴子宫肌瘤31例，均为多发。伴单侧或双侧卵巢巧克力囊肿19例。子宫肌瘤在彩超上境界多清晰，多呈低回声，少部分呈等或高回声。巧克力囊肿在彩超呈囊性，囊壁及分隔多较厚，囊内可见细小光点，CDFI提示囊壁及分隔上条状彩色血流，RI为中低阻。子宫肌瘤在MRI T1WI序列多呈等信号，T2WI及抑脂序列（SPAIR）上呈低信號。巧克力囊肿在T1WI、T2WI、SPAIR及DWI多呈稍高信号（图1b～g），部分可见分层现象及不同时期出血征象。

图a 彩超图像

2.4 手术方式、病理所见及影像学检查符合率

该组行经腹全子宫切除术46例，子宫次全切除术10例，腹腔镜下全子宫切除术42例，颈阴道子宫切除术1例。大体病理上可见子宫肌层增厚变硬，肌壁间散在粗厚的肌纤维带及微囊腔，腔中可见陈旧性出血或小囊状粘液。显微镜下子宫肌层可见典型的子宫内膜腺体和间质组成的异位内膜小岛。与手术病理结果比较，该组彩超诊断符合率为89%（85/96），MRI诊断符合率为100%（8/8）。

3 讨论

AM指有活性的子宫内膜腺体和间质在致病因素作用下异位至肌层并伴周围平滑肌增生而致的一类妇科疾病。一组研究提示，其在40岁以上的妇女中的患病率为24.4%，在<40岁的妇女中发生率为22%[4]。该组平均年龄45.62岁。文献报道近1/3的患者可无明显症状，或表现为慢性盆腔疼痛、痛经、月经量增多或经期延长及不孕等非特异性临床症状[5]。但该组多有1种以上前述症状。AM 的发病机制不明，多认为该病系因子宫内膜与肌层间无黏膜下层，内膜腺体及间质易于直接侵及内肌层所致。也有认为腺体可突破浆膜层或分娩或肌层多能幼稚细胞化生形成。子宫内膜下肌层蠕动和外肌层经期收缩异常增强为重要触发机制。刮宫所致的子宫损伤、高雌激素刺激、慢性子宫内膜炎等可能为重要诱因[2]。最新证据表明，子宫内膜异位病变系反复的组织损伤和修复、血小板诱导的上皮-间质转化及成纤维细胞转化所致的纤维化[6]。另有研究运用免疫组织化学方法测定AM患者中的子宫内膜和子宫肌层组织，发现其内存在血管内皮生长因子（VEGF）特异性表达，可能与慢性盆腔疼痛综合征相关[7]。

病理上可见子宫呈球状或不均匀性增大，肌壁间可见粗厚的肌纤维带及微囊腔，腔内伴陈旧性出血或小囊状粘液。镜下肌层内（超过子宫内膜基底层‐肌层交界处下2.5 mm即可诊断）可见子宫内膜腺体和间质组成的异位内膜小岛。仅累及肌层的内1/3者为浅表型，累及内2/3及全层者为深在型。弥漫分布于子宫肌层者为弥漫性，呈局灶性结节状分布者为局限型（即腺肌瘤，壁内子宫内膜异位囊肿）[3，8]。异位的内膜组织明显出血时可呈囊性AM，偶在MRI T2WI序列上内侧结合带呈低信号和外侧肌层呈略高信号。位于宫角时痛经常极为明显。AM也可与子宫肌瘤及巧克力囊肿伴发[9-10]。该组32%（31/96）伴发子宫肌瘤，19.8%（19/96）伴巧克力囊肿。endprint

正常子宫内膜CA125阳性低，异位子宫内膜CA125表达强度高，常作为卵巢癌患者的筛查，其在AM、子宫肌瘤、卵巢上皮良性肿瘤等疾病中也常增高[10]。研究多认为CA125与子AM病变范围呈正相关性，且AM较子宫肌瘤增高程度高[11]。该组行CA125者也均见其值增高。

使用彩超诊断AM具有经济简便、诊断率高等优势对于子宫异常子宫出血来说，首要的是运用超声检查，子宫内膜取样或宫腔镜检查、盐水或凝胶输注的对比超声波检查，三维超声检查和磁共振成像等来确定有否结构异常[12]。超声尤其是经阴道超声是在绝经前和绝经后妇女中评估异常子宫出血的首选等的成像方法，对于鉴别诸如子宫息肉，子宫腺肌症，平滑肌瘤，内膜增生和恶性肿瘤及排卵功能障碍帮助较大，三维彩超成像更有助于发现子宫出血的病因[13]。超声诊断AM具有以点特征：子宫肌层内小囊样回声为其最明显特征多伴子宫吗，弥漫性或局灶性增大；多无明显的包膜回声，且界限不清；内部回声不均伴明显的光斑、强光点、条索等；子宫腺肌瘤较大时多见肌层增厚，界清，其内部回声偏低或不均匀，可伴液性暗区[14]。近年来有研究[15]运用超声剪切波弹性成像在子宫腺肌症诊断中的准确性，发现其灵敏度，特异度，阳性预测值，阴性预测值和分别为89.7%，92.9%，97.2%，76.5%。使用剪切波弹性成像技术在AM中估计的子宫肌层硬度显着增加且可评价病灶经微波消融后即刻凝固性坏死[16]。有研究[17]认为声引导的射频消融（RFA）可能是治疗症状性AM的安全有效的微创治疗方法。在消融失败的情况下，AM是常见的[18]。尽管有研究认为CT在AM诊断及其鉴别诊断中具有重要价值，但CT 扫描图像不能分辨子宫内膜结合带，从而价值可能有限[9，19]。MRI上可见子宫弥漫性或局限性增大，结合带增厚，厚度>12 mm及结合带最大厚度与子宫肌层全层厚度的比值>40%诊断的敏感性和特异性较高，而<8 mm多可排除该症[9，19]。MRI 上T1WI 及T2WI 图像呈斑点状高信号影、呈“飘雪征”征象，代表新近出血的异位内膜岛；如果T1WI 呈低信号，则代表未出血异位内膜岛或陈旧性出血，亦或内膜腺体分泌的粘液，仅T2WI 图像呈斑点状或小囊状高信号影[5-6]；近期研究认为出血的异位内膜岛CT 平扫示增厚的子宫肌壁斑点状稍高密度影[19-20]。局限性子宫腺肌症病灶T2WI 图像上呈与结合带信号接近的低信号肿块影，边界一般不清，而子宫肌瘤有清晰的境界[19-21]。AM還需与子宫内膜癌鉴别：后者多发生于年龄较大的绝经后妇女，以阴道不规则流血为主要表现，MRI表现为子宫内膜增厚（以结合带增厚为著），其内见囊性灶[21]。MRI的DWI序列及ADC值定量分析可协助鉴别子宫肉瘤和子宫肌瘤[22]。与彩超和CT相比，MRI以其多序列、多方位成像、高分辨率解剖成像，优良的软组织对比，敏感性高于彩超，可较为准确地显示病灶的范围，已成为AM最佳的影像学评价方法[22]。MRI还应用于治疗后评价及随访的有效手段[23]。该组彩超诊断符合率低于MRI，提示进一步的MRI检查时必要的。

传统的经腹超声不能提供对子宫腺肌症的可靠诊断，且由于空间分辨率的限制，不能将子宫腺肌症与平滑肌瘤区分开来[9，24]。

综上所述，对于AM的诊断来说，彩超提高一种较好的初选手段，进一步的MRI检查很多时候是必要的。

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（收稿日期：2017-03-02）endprint