杨丽梅，宋 娟，王建成，马 彬，张菊霞*

（1.甘肃省人民医院，甘肃 兰州 730000；2.兰州大学外国语学院，甘肃 兰州 730000；3.兰州大学循证医学中心，甘肃 兰州 730000）

我国护理领域系统评价/M eta分析中文文献现状调查

杨丽梅1，宋 娟1，王建成2，马 彬3，张菊霞1*

（1.甘肃省人民医院，甘肃 兰州 730000；2.兰州大学外国语学院，甘肃 兰州 730000；3.兰州大学循证医学中心，甘肃 兰州 730000）

目的 调查我国护理领域系统评价／Meta分析（SR/MA）相关文献发表现状。方法 计算机检索中国期刊全文数据库、中华医学会数字化期刊库、维普、中国生物医学文献数据库等数据库，查找涉及护理的所有系统评价／Meta分析文献，检索时限从建库（收录时间）至2013年6月。由两名评价员独立筛查文献，按制定的资料提取表独立提取信息并交叉核对，如有分歧讨论解决。采用Excel2003、SPSS 19.0软件进行统计。结果 共纳入131篇文献，分别发表在《中华护理杂志》《中国实用护理杂志》《中国循证医学杂志》等28种期刊上。2004—2013年，护理领域SR/MA相关文献发表数量总体呈上升趋势；43.5%的文献作者为临床护理人员；61.1%的发表在专科杂志；共涉及9类疾病，涉及最多的为内分泌、代谢疾病；10.7%的未对纳入研究进行质量评价，8.4%的在方法学部分提到了质量评价，但未说明具体评价方法，也未报告相应的质量评价结果。结论 我国护理领域SR/MA相关文献发表数量总体呈上升趋势，其选题来源广泛，但在文献筛选、信息提取、质量评价标准制定方面尚需加强。系统评价应由临床护理人员和方法学研究者共同完成，只有这样才能作出高质量又具护理特色的评价。

护理；系统评价；Meta分析；计量分析

系统评价是针对某一具体问题，系统、全面收集已发表或未发表的相关研究论文，采用严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，得出当前最佳的综合结论[1]。因其采用明确、系统的方法降低偏倚，从而能够为临床决策提供更为可靠的结果。阅读系统评价（systematic review，SR）/Meta分析（meta-analysis，MA）文献是临床医护人员更新知识和获取临床最佳证据的重要途径[2]，但只有高质量的研究才能提供尽可能真实的证据。令人遗憾的是，越来越多的研究发现，即使在一流杂志上发表的临床研究，其质量也不尽如人意[3]，研究方法不规范的临床研究至少会高估30%的干预效果[4]。护理领域的系统评价文献在我国发展有十余年，且呈逐年递增趋势。研究人员对该类文献的研究结果显示：我国护理领域SR研究总体质量偏低，存在严重的质量问题[5～7]。然而已有研究纳入文献量较小，且仅检索了国内护理期刊，未收集国内其他杂志上发表的护理领域SR/MA文献，使得评价范围有限。基于此，本研究以我国期刊发表的护理领域SR/MA中文文献为研究对象，调查该类文献的发表现状，以期为我国护理领域SR/MA文献整体评价提供参考。

1 研究方法

1.1 护理领域SR/MA文献的检索

1.1.1 纳入标准（1）干预性研究的SR/MA文献；（2）以人为研究对象；（3）公开发表于国内学术杂志；（4）以护理临床实践、护理教育以及护理管理等护理领域问题为研究内容。排除SR/MA的方法学研究、摘要、非干预类文献及重复发表的文献。

1.1.2 检索策略 检索中国期刊全文数据库（CNKI）（1998—2013.6）、中国生物医学文献数据库（CBM）（1978—2013.6）、中文科技期刊数据库（VIP）（1989—2013.6）、中华医学会数字化期刊库（1998—2013.6）等。此外，利用Google等搜索引擎收集文献，并对纳入研究的参考文献等进行补充检索。

检索策略：#1主题：（Meta分析）+主题：（系统评价）+主题：（系统综述）+主题：（系统综合）+主题：（荟萃分析）[精确检索]；#2主题（护理）+主题（照顾）+主题（护士）[模糊检索]；结合#1AND#2，得到最后的检索结果。

1.2 资料提取和数据处理

利用Excel 2003建立文献信息提取表，内容包括基本信息（第一作者、单位、作者数量、发表年份、发表期刊、研究领域等）和质量评价信息（评价工具等）。信息由两名评价员（张菊霞和王建成）独立进行提取，如遇分歧讨论解决或提交给第三方研究人员（马彬）协助解决。对于研究报告中不清楚或不全的信息，通过E-mail或电话等方式与作者联系核实。无法获取的信息，使用意向性分析方法（按无效或有效处理）或敏感性分析进行处理。将结果录入Excel 2003，并导入SPSS 19.0软件进行统计分析。

2 结果

2.1 纳入文献的一般情况

按照前期制定的纳入、排除标准阅读摘要和全文进行文献筛选，最终纳入131篇文献。纳入的文献中无一篇是对已有研究的更新；20.6%的文献立项并获得各级科研资助，而其中无一篇对资助基金是否有争议进行说明。护理领域SR/MA文献发表数量总体呈上升趋势（见图1）。

图1 我国护理领域SR/MA文献发表数量

2.1.1 作者信息 纳入文献的作者数1～8人不等，平均作者数3人，10篇（7.6%）文献的作者为1人。纳入文献均由我国作者完成，其中41.0%的作者工作单位为省、直辖市属医院（包括各军区直属医院），30.2%的作者为各医学院校教师，23.0%的作者为各医学院校在读研究生（见表1）。

表1 纳入文献的一般情况[n（%）]

2.1.2 纳入研究信息 131篇SR/MA文献中，98篇（74.8%）采用了随机对照试验（RCT）方法，纳入患者180～7 458人，平均1 715人，见表2。

表2 护理领域SR/MA纳入研究设计类型[n（%）]

2.1.3 研究领域和干预措施 纳入的SR/MA文献共涉及9类疾病，其中内分泌和代谢疾病涉及最多（18篇，占13.7%），其余依次为肿瘤16篇（12.2%），循环系统疾病15篇（11.5%），呼吸系统疾病9篇（6.9%），神经系统疾病9篇（6.9%），消化系统疾病7篇（5.3%），肌肉骨骼系统和结缔组织病3篇（2.3%），泌尿、生殖系统2篇（1.5%）。在干预措施方面，气道护理8篇（6.1%），PICC、静脉炎、留置尿管护理各6篇（4.6%），口腔护理、静脉留置针护理各5篇（3.8%），伤口护理、肠道准备、静脉注射、肌肉注射技术各3篇（2.3%），备皮、生命体征测量、跌倒预防、胃管护理各1篇（0.8%）。

2.2 纳入SR/MA文献对纳入研究进行质量评价的信息

纳入的131篇SR/MA文献中，10.7%的未对纳入研究进行质量评价，8.4%的在方法学部分提到了质量评价，但未说明具体评价方法，也未报告相应的质量评价结果。使用最多的质量评价工具为《Cochrane系统评价手册》中的偏倚风险评估工具（42.0%），其次为Jadad量表（32.8%），QUADAS量表（2篇，占1.5%），Oxford CASP评分表（2篇，占1.5%），只给出质量评价结果，但未说明具体评价工具的11篇（8.4%），未进行质量评价的14篇（10.7%），见表3。

表3 纳入SR/MA文献的质量评价工具[n（%）]

3 讨论

3.1 护理领域SR/MA文献的研究趋向

3.1.1 基于随机对照试验的SR/MA文献占主导地位 随机对照试验是设计最为严谨的一类研究，其系统评价和Meta分析是评估干预措施效果的金标准，也被公认是临床研究证据中最高级别的证据[1]。护理领域SR/MA文献中随机对照试验数量逐年上升，一方面表明护理领域SR/MA文献质量不断提高，另一方面表明临床护理试验研究受到越来越多护理人员和期刊编辑的重视。

3.1.2 各医疗机构护理人员是护理领域SR/MA研究的主力军2007年，侯晓静等[8]对96篇循证护理文献的分析结果显示，医学院校研究人员发表的护理领域SR/MA文献占56.3%。医学院校护理研究人员借助良好的学术氛围、丰富的信息资源对循证护理有了较多的了解，但随着循证护理的发展，越来越多的临床护理人员致力于证据的生产。刘晓华等[9]对三级医院护理人员循证护理实践现况进行调查，结果显示，96.7%的护理人员对循证护理持非常积极的态度，同时随着更多高学历护理人员进入临床工作以及医院对护理科研的重视，医疗机构护理人员发表SR/MA文献的数量逐渐增加，这与本文的研究结果一致，也为证据在临床护理实践中的应用提供了平台。

3.1.3 研究领域较为单一 纳入的131篇护理领域SR/MA文献中，74.3%的针对各项护理技能进行了研究，其中涉及最多的是气道管理技能，其次为各种管路的护理。这可能与更多临床护理人员参与SR/MA研究有关，他们更注重对临床基本护理技能的研究，以便更好地指导临床工作。随着慢病管理的发展，内分泌、代谢疾病成为我国护理领域研究人员关注的重点。

3.2 护理领域SR/MA文献存在的问题

3.2.1 资料提取方法不当，证据缺乏可靠性 为保证系统评价过程中数据提取的准确性，《Cochrane系统评价手册》要求至少两名评价员独立提取资料，然后相互复核，意见统一后才能进行下一步，因此一篇系统评价的撰写至少应由3人合力完成。本研究中，78.5%的SR/MA文献作者在3人及以上，可认为大部分研究的资料提取过程是可信的；但有10篇（7.6%）SR/MA文献作者数仅为1人，资料提取过程未按照系统评价研究的标准进行，从而影响整个研究结果的可靠性。表4显示，CSCD收录文献中，作者少于3人的文献明显较少，可能是因为CSCD收录的文献质量高，能更好地反映我国护理研究水平。护理人员在进行SR/MA研究时，应严格按照《Cochrane系统评价手册》的要求，准确进行文献筛选及资料提取。

表4 CSCD收录期刊发表的护理领域文献情况

3.2.2 缺乏对纳入文献证据质量的有效评价 SR/MA文献是对原始研究的二次分析和评价，其质量受原始研究的影响。若SR/MA文献原始研究的质量较低，且未对其进行正确的质量评价，可能因对干预措施的错误估计而得到一个误导性结论。因此，对原始研究进行严格的质量评价是系统评价中很重要的一个步骤[10]。本研究纳入的131篇文献中，10.7%的未对纳入研究进行质量评价，8.4%的在方法学部分提到质量评价，但未说明具体评价方法，也未报告相应的质量评价结果。从质量评价工具的使用情况来看，护理人员使用最多的是《Cochrane系统评价手册》规定的偏倚风险评估工具，这与Armijo等[11]的研究结果相反。Armijo等[11]对医学文献的分析显示，Jadad量表[12]自1996年发布以来，是医务人员使用最多的评价工具[11]。Jadad量表在研究评价工作中简单易行，得到了许多学者的认可。但是，Jadad量表的评价标准有时不能完全客观地反映RCT研究质量，可能将高质量的RCT误认为低质量的RCT。马捷等[13]通过对我国口腔外科部分RCT进行评价，发现对于报告完整的RCT，Jadad量表评分较高，但对于报告不完整的RCT，仅从报告本身来评价其质量，容易排除一些质量较高的RCT。因此，本研究不建议在评价RCT时单独使用Jadad量表，而推荐使用Cochrane偏倚风险评估工具，因为Cochrane偏倚风险评估工具更注重临床试验的“实施”，而不是简单地评价临床试验报告情况。《Cochrane系统评价手册》也推荐将Cochrane偏倚风险评估工具作为评价SR/MA文献纳入RCT质量的唯一工具[14]。我国护理领域SR/MA文献中使用Cochrane偏倚风险评估工具的研究逐年增加，说明随着系统评价方法的推广，越来越多的护理研究者认识到使用该方法对研究进行评价的重要性，这有利于循证护理在我国更好地发展。本研究显示，临床护理人员的SR/MA文献更多发表在非CSCD收录的期刊上，说明尽管临床护理人员越来越多地参与SR/MA研究，但其在研究方法方面仍需接受进一步培训，以便更好地掌握护理科研方法，撰写更多高质量的文献。

3.2.3 研究均未更新及交代相关利益冲突 Cochrane协作网规定，SR/MA研究应每两年更新一次，以便及时更新干预措施[15]。而纳入的131篇文献均未更新，这与Ma B等[16]的研究结果一致，可见这是一个普遍存在的问题。可能是由于SR/MA研究者更倾向于对空白领域的研究，而较少参与对已有研究的更新。

系统评价方法要求评价者说明相关利益冲突，清楚交待系统评价及纳入研究中潜在的资助来源。资助者的经济利益冲突可能会影响评价人员的判断。如果评价者交代了此项研究的资助来源，那么证据使用者就会依次分析资助者在临床试验中的潜在利益冲突，考虑这些利益冲突是否会对研究的设计、执行和报告产生影响，以及是否有高估研究结果现象[17]。而我国护理领域SR/MA文献均未说明基金资助相关利益冲突，今后的研究过程中，我国护理研究人员应严格按照AMSTAR要求进行，以保证SR/MA文献质量。

3.3 本研究的局限性

本研究纳入的为我国护理领域SR/MA中文文献，未与相关领域的英文文献进行比较，以找出差距。

4 结论

基于对我国护理领域SR/MA文献调查结果，笔者认为目前我国护理领域SR/MA文献过于关注基于随机对照试验的定量研究，忽略了质性研究的重要性；在发表新SR/MA文献的同时，应重视对已发表文献的更新；鼓励护理研究者采取院校合作方式，以实现资源的整合；在对纳入研究进行质量评价时，应选择合适的质量评价工具，以促进我国循证护理的进一步发展。

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（*通讯作者：张菊霞）

G526.5

：A

：1671-1246（2017）17-0113-04

注：本文系甘肃省卫生行业科研管理项目（GWGL2014-58）