滕宝庆

河南林州市人民医院骨科 林州 456500

PFNA内固定与人工股骨头置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折效果比较

滕宝庆

河南林州市人民医院骨科 林州 456500

目的 探讨股骨近端防旋髓内钉(PFNA)内固定与人工股骨头置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折的效果。方法 对85例高龄股骨粗隆间骨折分别采用PFNA内固定(A组)和人工股骨头置换术(B组)治疗，比较2组手术时间、术中出血量、术后完全负重时间及髋关节功能评分。结果 A组手术时间较B组短，术中出血量较B组少，完全负重时间较B组长，差异均有统计学意义(P<0.05)。2组术后6个月髋关节功能Harris评分差异无统计学意义(P>0.05)，但2 a后A组优于B组(P<0.05)。结论 PFNA内固定与人工股骨头置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折各有其优势，应严格掌握适应证。术后合理功能锻炼均可获得满意疗效。

股骨粗隆间骨折；PFNA；人工股骨头置换术；内固定；高龄

股骨粗隆间骨折是老年人常见骨折，常合并骨质疏松及多种内科疾病。非手术治疗需长期卧床，常引起压疮、肺炎、泌尿系感染和深静脉血栓等并发症，病死率及髋内翻发生率甚高，故多倾向于积极手术治疗。2011-06—2014-06间，我院应用PFNA内固定和骨水泥型加长柄双动股骨头置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折85例，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组85例患者术前均经X线等影像学检查确诊。随机分为2组。A组(56例)中，男24例、女32例；年龄71～88岁，平均77.4岁。EvansⅡ型11例，Ⅲ型32例，Ⅳ型13例。B组(29例)中，男12例、女17例；年龄72～96岁，平均78.4岁。EvansⅢ型8例，Ⅳ型21例。85例均存在不同程度的骨质疏松。均合并一种或二种以上内科疾病。

1.2 手术方法 A组：腰硬联合麻醉或全麻。将患者置于骨科牵引床上，牵引患肢闭合复位。C型X线机透视骨折复位良好后，于股骨大粗隆顶点向近端作一3～8 cm纵形切口，逐层切开，显露股骨大粗隆顶点。正位在大粗隆顶点稍偏外侧0.5 cm，侧位在前中1/3交界处为进针点，向股骨髓腔定位导针，开口锥开口，导针引导下扩髓。置入长度及直径合适的PFNA主钉直至末端与大粗隆平齐。调整瞄准器沿近端导向器向股骨颈方向置入定位导针并维持合适前倾角。透视导针位置合适、骨折复位良好后，置入螺旋刀片，并锁紧加压。然后安装远端瞄准器，置入远端锁钉，安装主钉尾帽。B组实施人工股骨头置换术：腰硬联合麻醉或全麻，取健侧卧位，常规髋关节后外侧入路。于股骨小粗隆上1.0～1.5 cm股骨颈截骨后并取出股骨头。先将股骨大粗隆复位，克氏针及钢丝张力带固定。如果小粗隆游离明显,复位小粗隆并用钢丝环扎。扩髓并冲洗后，髓腔注入骨水泥，将合适型号股骨假体柄插入。注意保持正确前倾角，保持股骨头中心与股骨大粗隆顶端在一平面。待骨水泥凝固后，安装合适的双动股骨头，复位髋关节。

2 结果

85例病例经24～72个月(平均36.4个月)随访。A组手术时间较B组短，术中出血量较B组少，完全负重时间较B组长。差异有统计学意义(P<0.05)。2组术后6个月Harris评分差异无统计学意义(P>0.05)，但2 a后A组优于B组,差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组观察指标比较

3 讨论

3.1 PFNA内固定与人工股骨头置换术疗效比较 PFNA的手术时间、出血量明显少于人工股骨头置换术，但其扶拐下地时间及完全负重时间较人工股骨头置换术晚。术后3个月时PFNA组的髋关节功能Harris评分较低，而术后6个月时2组评分基本相当。但在术后2 a，PFNA内固定组评分依然较高并保持升高趋势，而人工股骨头置换术组评分却在下降。

3.2 PFNA内固定优点及适应证 PFNA设计合理，髓内中轴固定，应力遮挡极小，符合股骨近端解剖结构及生物力学特点，在治疗不稳定股骨粗隆间骨折时具有手术时间短、创伤小、骨折愈合率高、并发症少等优点[1-2]。其粗大的主钉形成了对股骨头颈部强有力的支撑，即使外侧壁骨折，仍可以提供良好支撑，有利于骨愈合。其螺旋刀片通过压缩股骨头周围骨质，其抗旋转和抗切出能力较高，即使在骨质疏松情况下，亦能有效固定。PFNA适用于绝大多数股骨转子间骨折，特别对于不稳定骨折，PFNA内固定优势更明显，较髓外固定可早期活动，以利于功能恢复。也可避免出现术后脱位、聚乙烯磨损、假体柄松动下沉等人工关节置换并发症。但PFNA应慎用于严重粉碎性A2.2型骨折,因其粗隆环粉碎不完整，无法提供支撑点，不但闭合复位困难，且置入主钉会导致骨折断端再移位，导致内固定不稳、失败。

3.3 骨水泥型人工股骨头置换优点及适应证 骨水泥型人工股骨头置换治疗高龄不稳定性股骨粗隆间骨折已经取得了较好的效果[3-4]。特别对于高龄不稳定型骨折，骨水泥假体可提供即刻稳定性，术后3～7 d患者可扶拐下床活动，减少卧床时间，避免长期卧床引起的并发症，同时也避免了骨折不愈合及内固定失败等问题。Taylor等[5]采用随机对照研究骨水泥型与生物型假体术后并发症，发现骨水泥型假体术后并发症发生率显著低于生物型假体。虽然骨水泥型人工股骨头置换治疗高龄不稳定性股骨粗隆间骨折早期髋关节功能较PFNA内固定好，但其远期随访，髋关节功能明显较PFNA内固定差。骨水泥型人工股骨头置换术的适应证：(1)年龄≥75岁，Singh指数在Ⅳ级以下，术前评估内固定困难且易失效的不稳定股骨粗隆间骨折。(2)X线片髋臼尚正常者。(3)预期寿命较短，5 a左右者。(4)伤前活动量较小，合并内科疾病全身情况差，需更早下床活动且可以耐受手术者。

PFNA内固定及骨水泥型人工股骨头置换术，均为治疗老年股骨粗隆间骨折的有效、可靠的方法。但必须严格掌握适应证，具备熟练的手术技巧和正确的术后功能锻炼，才能达到满意的临床效果。

[1] 王永安，顾龙殿，禹宝庆，等.PFAN内固定治疗股骨粗隆间骨折临床疗效观察[J].中国骨与关节损伤杂志,2013，28(6)：514-516.

[2] 夏春明，胡阿威，何正华，等.DHS、LPFP和PFAN内固定治疗股骨粗隆间骨折的疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2015，30(2)：197-198.

[3] 童伟，朱勇军，杨军，等.人工双极双动半髋关节置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折的比较[J].中国骨与关节损伤杂志，2015，30(8)：865-866.

[4] 雷飞跃，张雪萍.内固定术与人工髋关节置换术治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效比较[J].中国骨与关节损伤杂志，2016，31(4)：405-406.

[5] Taylor F，Wright M，Zhu M. Hemiarthroplasty of the hip with and without cement：a randomized clinical trial [J]. J Bone joint Surg(A m)，2012，94(7)：577-583.

(收稿 2017-04-01)

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1077-8991(2017)05-0030-03