甘明强 吴晓阳 杨栋 沈晓军

江苏昆山市第一人民医院胃肠外科 昆山 215300

腹腔镜阑尾切除术残端处理的体会

甘明强 吴晓阳 杨栋 沈晓军

江苏昆山市第一人民医院胃肠外科 昆山 215300

目的 总结腹腔镜阑尾切除术残端处理的体会。方法 选取2014-01—2016-12间在昆山市第一人民医院接受腹腔镜阑尾切除术的106例阑尾炎患者。根据不同残端处理方法分为2组，各53例。观察组采用Hem-o-lok夹闭阑尾残端，或使用套圈器丝线套扎加强。对照组应用圈套器套扎阑尾残端后，同时再行外科打结加强。比较2组手术时间、住院时间及并发症发生率。结果 2组患者均顺利完成腹腔镜手术。2组手术时间、住院时间及并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后随访3个月，患者均未发生粘连性肠梗阻。结论 腹腔镜阑尾切除术的两种残端处理方法均安全可靠，应根据阑尾根部情况加以选择。

腹腔镜；阑尾切除；残端处理

腹腔镜阑尾切除术中处理阑尾残端的方法繁简各有不同[1-2]。选取2014-01—2016-12间在我院接受腹腔镜阑尾切除术的106例阑尾炎患者。分别采用Hem-o-lok夹和套圈器丝线套扎处理阑尾残端。现对两种方法的效果进行比较，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组106例患者中，男52例、女54例；年龄18～68岁，平均44岁。慢性阑尾炎伴阑尾粪石16例，急性单纯性阑尾炎32例，急性化脓性阑尾炎58例。入选标准：(1)急性阑尾炎发病在72 h内者，术前腹部CT排除阑尾周脓肿。(2)慢性阑尾炎反复发作要求阑尾切除术者。(3)无多次腹部手术史。(4)无腹腔镜手术禁忌证，心肺功能可耐受手术。根据不同残端处理方法将106例患者分为2组，各53例。2组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 手术方法 全身麻醉，取平卧位，脐上缘切口1cm，建立人工气腹，压力为12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入腹腔镜。在脐与耻骨联合中点偏下2 cm取0.5 cm切口，在左侧反麦氏点上方2 cm取0.5 cm切口，作为操作孔，置入腔镜器械。探查腹腔，找到并提起阑尾，以超声刀逐次分离、凝断阑尾系膜(含阑尾动脉)直至根部。(1)对照组：阑尾根部水肿明显，直径>1 cm，但无坏疽穿孔，估计应用Hem-o-lok夹无法完全夹闭且容易切割者。先用1-0达克松丝线在圈套器做好活结，长线一侧留于腹外。尽量紧贴阑尾根部处结扎阑尾，拉腹外一侧长线收紧活结。在腹腔内再给予外科结结扎加强，避免套结松动抖开。距根部约0.5 cm处切除阑尾，并超声刀烫灼残端。(2)观察组：根部水肿不明显，直径<1 cm，无坏疽。应用Hem-o-lok夹距根部0.2 cm处将阑尾完全夹闭后，距根部约0.5 cm处切除阑尾，烫灼残端，本组有43例。为保证手术安全，若感觉Hem-o-lok夹闭不确切时，可再紧贴根部加一道套圈器丝线套扎，本组10例。从腹壁戳孔取出阑尾，吸净盆腔渗液，酌情使用灭菌生理盐水冲洗腹盆腔，并放置引流管。术后根据引流情况适时拔除引流管，并予以抗生素预防感染。1.3 观察指标 观察比较2组手术时间、住院时间及并发症发生率。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS 19.0统计学软件进行处理，计量资料行t检验，计数资料行χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组患者均顺利完成腹腔镜手术。2组手术时间、住院时间及并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后随访3个月，患者均未发生粘连性肠梗阻。

表2 2组手术时间、住院时间及并发症发生率

3 讨论

3.1 腹腔镜阑尾切除手术的体会 腹腔镜阑尾切除手术中的难点在于根部的处理。我们根据阑尾根部的情况，采取两种不同的残端处理方法：(1)阑尾残端圈套器套扎一道的基础上，同时再次予以一次外科打结。(2)阑尾残端以Hem-o-lok夹闭,或加一道套圈器丝线套扎。圈套器套扎需要先在体外做好活结套圈，套圈时打好的活结不容易把阑尾套进去，比较费时费力。但不受阑尾根部粗细限制，能完全套扎根部。对周围肠管等组织器官的刺激小，并且价格便宜，值得推广。本组中我们使用1-0达克松可吸收线，组织相容性好，相对阻力较大，不易松脱，且吸收缓慢，对人体无害，安全可靠。但单纯一道可吸收线圈套结扎，活结容易松动，尤其在阑尾根部水肿明显时。所以我们在此基础上，再加上一道外科打结予以加固，使其不易松动，更加安全可靠。在收紧线结过程中，需用力均匀避免切割阑尾根部[2]。Hem-o-lok夹属于不可吸收的高分子聚合物带锁扣夹，有较好的组织相容性，不易松动脱落，射线可透过，适用于腹腔镜手术中各种管状组织器官的结扎。因为Hem-o-lok夹的防滑设计，所以不容易松动脱落。而特殊的搭扣设计，比丝线套扎更简单和省时[3]。但其最大有效范围为16 mm，受阑尾根部直径限制。如果阑尾根部肿胀明显，超过1 cm时，容易导致夹闭不全。所以术者必须选择符合阑尾根部大小的结扎夹扣进行结扎。我们多选择加大号(金色)或大号(紫色)。术中要仔细观察夹扣是否出头，这样才能完全扣住阑尾残端。操作时用力要适度，如果水肿较明显，组织较脆，则可能切割阑尾，不能勉强。对根部夹闭情况判断不确切时，可以再加一道套圈器丝线套扎，以保证残端夹闭可靠。

3.2 腹腔镜下阑尾切除术残端处理方法的优点 钛夹是金属材料，可能影响以后MRI、CT检查，造成伪影。用钛夹夹闭阑尾根部，由于钛夹较小，易出现切割阑尾、夹闭不全、钛夹松动等现象，现已基本淘汰不用。腹腔镜下传统荷包包埋阑尾残端，虽然可以使残端浆膜化，但腔镜下打结缝合等操作较复杂，难度较大，耗费大量时间，不利于在基层医院及年轻医师中推广普及。如果初学者强行腹腔镜下盲肠壁的荷包缝合包埋，有可能造成包埋残腔过大或致肠壁损伤，造成残腔脓肿、肠瘘等并发症。而本文的两种残端处理方法更简便，手术时间短。残端不包埋，可减少残端脓肿的形成概率及术后肠粘连的发生概率[4]。本组术后患者3个月后随访无1例发生粘连性肠梗阻。

3.3 腹腔镜阑尾切除术的适应证 尽管腹腔镜阑尾切除术的优点很多，但需要严格掌握手术适应证，并把握好中转开腹的时机，以降低腹腔镜阑尾切除术的风险。对于阑尾与周围组织严重粘连或阑尾根部坏疽穿孔者，或解剖位置异常(如盲肠后位、腹膜外阑尾等)，或探查发现并存其他疾病(如回盲部肿瘤、阑尾黏液性肿瘤等)，或术中损伤血管、肠管，致出血无法控制等其他意外情况时，均需要及时中转开腹[5]。

[1] 杜建清,张元中.腹腔镜阑尾切除术阑尾残端两种处理方法的对比研究[J].系统医学,2016,1(7):57-59.

[2] 谭敏,向贤慧.腹腔镜下阑尾切除术残端处理方法的选择[J].罕少疾病杂志,2014,21(6):38-40.

[3] 钟玉兵,周苏君,张国强,等.Hem-o-lok结扎锁在腹腔镜阑尾切除术残端处理的应用[J].江苏医药,2013,39(22):2754-2755.

[4] 张罡,彭勃,徐超,等.腹腔镜阑尾切除的术中处理技巧与并发症探讨[J].海南医学,2015,26(18):2752-2754.

[5] 郭清山.腹腔镜阑尾切除术临床疗效分析[J].当代医学,2016,22(9):54-55.

(收稿 2017-04-01)

Objective To summarize the experience of the treatment of the residual end of laparoscopic appendectomy. Methods Totally 106 patients with appendicitis underwent laparoscopic appendectomy in our hospital from January 2014 to December 2016 were chosen as the research objects, and they were divided into observation group and control group according to the grouping method of random number table,53 cases in each group. The observation group were given the appendiceal stump directly to Hem-o-lok clipping, or add a ferrule for silk thread ligation. Whlie the control group were treated a surgical knot based on appendiceal stump snare ligation at the same time again. The operation time, hospital stay and complications between the two groups were observed and compared. Results Laparoscopic surgery was successfully performed in the 2 groups. There was no difference of the operation, there was no significant difference in operation time, hospitalization time and complication rate between the 2 groups (P > 0.05). All patients were followed up for three months, and all patients had no complications such as intestinal adhesion. Conclusion The treatment of two kinds of appendectomy under laparoscope is safe and reliable, and the corresponding treatment method should be selected according to the root of the appendix.

Laparoscope; Appendectomy; Stump treatment

R656.8

B

1077-8991(2017)05-0005-03

The experience of the treatment of residual for laparoscopic appendectomyGanMingqiang,WuXiaoyang,YangDong,ShenXiaojun.Departmentofgastrointestinalsurgery,Kunshanfirstpeople'sHospital，SuzhouJiangsu215300,China