中国中医科学院广安门医院

消渴病(2型糖尿病)中医诊疗方案(2017年版)

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文章对消渴病(2型糖尿病)中医诊疗方案2017年版进行介绍。

糖尿病；2型；消渴病；中医；诊疗；方案

1 诊断

1.1 疾病诊断

1.1.1 中医诊断标准 参考中华中医药学会《糖尿病中医防治指南》(ZYYXH/T3.1～3.15-2007)。

消渴病的典型症状是多饮、多食、多尿、形体消瘦，尿糖增高。当前，初诊患者“三多”症状并不明显。无明显诱因出现疲乏无力、突然视力下降、创口久不愈合、妇女外阴瘙痒等临床症状时，应考虑是否已患有消渴病。

1.1.2 西医诊断标准 参考中华医学会糖尿病分会《中国2型糖尿病病防治指南》。空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L；或葡萄糖负荷后2 h血糖(2 hPG)≥11.1 mmol/L；或典型糖尿病症状(多饮、多尿、多食、体重下降)加上随机血糖≥11.1 mmol/L。无糖尿病症状者，需改日重复检查。另外，HbA1c≥6.5%作为诊断糖尿病的参考。

1.2 证候诊断

1.2.1 主证 ①肝胃郁热证(消渴病前期、早期)：脘腹痞满，胸胁胀闷，面色红赤，形体偏胖，腹部胀大，心烦易怒，口干口苦，大便干，小便色黄。舌质红，苔黄，脉弦数。②阴虚火旺证(消渴病早期)：五心烦热，急躁易怒，口干口渴，渴喜冷饮，易饥多食，时时汗出，少寐多梦，溲赤便秘。舌红赤，少苔，脉虚细数。③气阴两虚证(消渴病中期)：消瘦，倦怠乏力，气短懒言，易汗出，胸闷憋气，脘腹胀满，腰膝酸软，虚浮便溏，口干口苦。舌淡体胖，苔薄白干或少苔，脉虚细无力。④阴阳两虚证(消渴病后期)：小便频数，夜尿增多，浑浊如脂如膏，甚至饮一溲一，五心烦热，口干咽燥，耳轮干枯，面色黧黑；畏寒肢凉，面色苍白，神疲乏力，腰膝酸软，脘腹胀满，食纳不香，阳痿，面目浮肿，五更泄泻。舌淡体胖，苔白而干，脉沉细无力。

1.2.2 兼证 ①瘀证：胸闷刺痛，肢体麻木或疼痛，疼痛不移，肌肤甲错，健忘心悸，心烦失眠，或中风偏瘫，语言謇涩，或视物不清，唇舌紫暗。舌质暗，有瘀斑，舌下脉络青紫迂曲，苔薄白，脉弦或沉而涩。②痰湿证：呕恶，眩晕，口粘痰多，食油腻则加重，水肿，泡沫尿或尿浊，泄泻或便溏，舌体胖大，苔白厚腻，脉滑。

2 治疗方法

2.1 辨证论治

2.1.1 主证 ①肝胃郁热证。治法：开郁清热。推荐方药：大柴胡汤加减。柴胡、黄芩、清半夏、枳实、白芍、大黄、生姜等。或具有同类功效的中成药。②阴虚火旺证。治法：滋阴降火。推荐方药：知柏地黄丸合白虎汤加减。知母、黄柏、山萸肉、丹皮、山药、石膏、粳米、甘草、天花粉、黄连、生地黄、藕汁等。或具有同类功效的中成药。③气阴两虚证。治法：益气养阴。推荐方药：参芪地黄汤加减。太子参、黄芪、地黄、山药、茯苓、丹皮、泽泻、山茱萸等。或具有同类功效的中成药。④阴阳两虚证。治法：阴阳双补。推荐方药：金匮肾气丸加减。偏阴虚，左归饮加减；偏阳虚，右归饮加减。桂枝、附子、熟地黄、山萸肉、山药、茯苓、丹皮、泽泻、枸杞子、甘草、杜仲、菟丝子、肉桂、当归、鹿角胶等。或具有同类功效的中成药。

2.1.2 兼证 ①瘀血证。治法：活血化瘀。推荐方药：桃红四物汤加减。地黄、川芎、白芍、当归、桃仁、红花等。或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)。②痰湿证。治法：行气化痰，祛湿降浊。推荐方药：二陈汤合大黄黄连泻心汤加减，偏痰热黄连温胆汤加减。半夏、陈皮、茯苓、泽泻、枳实、竹茹、黄连、大黄、黄连、枳实、石膏、葛根等。

2.2 其他中医特色疗法

2.2.1 中药外用 中药泡洗：下肢麻、凉、痛、水肿者，允许采用适当的汤剂泡洗，可适当加用腿浴治疗器和足疗仪。中药外敷：可选用芳香辟秽，清热解毒中药研末加工双足心贴敷。中药离子导入：可根据具体情况，辨证使用中药离子导入。可配合选用智能型中药熏蒸汽自控治疗仪。

2.2.2 针灸疗法 可根据病情选择体针、耳针、穴位贴敷、穴位注射、穴位磁疗、激光穴位照射等，可遵针灸科会诊意见。

阴虚火旺证：鱼际(LU10)、太渊(LU9)、心俞(BL15)、肺俞(BD13)、脾俞(BL20)、玉液(Ex-HV12)、金津(Ex-HV13)、承浆(RN24)。

气阴两虚证：内庭(ST44)、三阴交(SP6)、脾俞(BL20)、胃俞(BL21)、中脘(RN12)、足三里(ST36)。

阴阳两虚证：太溪(KI3)、太冲(LR3)、肝俞(BL18)、脾俞(BL20)、肾俞(BL23)、足三里(ST36)、关元(RN4)。

根据病情需要和临床症状，可选用以下设备：多功能艾灸仪、数码经络导平治疗仪、针刺手法针疗仪、特定电磁波治疗仪及经络导平治疗仪、智能通络治疗仪等。

2.3 饮食疗法 做到个体化，达到膳食平衡。尽可能基于中医食物性味理论，进行药膳饮食治疗。

2.4 运动康复

2.4.1 运动治疗 运动治疗的原则是适量、经常性和个体化。坚持有氧运动。保持健康为目的的体力活动包括≥30 min/d中等强度的活动，运动时注意安全性。其他尚有散步、广播操、太极拳、游泳、打球、滑冰、划船、骑自行车等。

2.4.2 气功疗法 气功疗法可根据病情选择八段锦、六字诀、易筋经、五禽戏、丹田呼吸法等。可配合中医心理治疗仪、中医音乐治疗仪和子午流注治疗仪。

2.5 西医治疗

2.5.1 降糖治疗 根据《中国2型糖尿病诊疗指南》选择治疗方案。配合动态血糖监测治疗。

2.5.2 并发症治疗 根据《中国2型糖尿病诊疗指南》选择治疗方案。配合非药物疗法，如安诺治疗仪、气压循环驱动治疗、激光治疗等。

2.6 护理调摄要点

2.6.1 糖尿病教育 教育内容非常广泛，贯穿于糖尿病整个防治过程。通过教育使患者了解治疗不达标的危害性，掌握饮食和运动的方法与实施，了解口服降糖药与胰岛素合理使用及调节，急性并发症临床表现、预防、处理，慢性并发症的危险因素及防治。血糖的监测、自我保健的重要性和必要性等。

2.6.2 饮食护理 原则：“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充” 应做到合理搭配，食养以尽，勿使太过。谨和五味，膳食有酸、苦、甘、辛、咸等五味以入五脏。五味调和，水谷精微充足，气血旺盛，脏腑调和。

食应有节：一日三餐应做到定时定量，合理安排。主食量分配：早餐占全日量的25%，午餐为40%，晚餐为35%；或全日主食分为5等份，早餐为1/5，中餐和晚餐各2/5。并提倡适量膳食纤维、优质蛋白、植物脂肪。戒烟限酒：烟可促进患者大血管病变的发生与加重。酒精可诱发使用磺酰脲类药或胰岛素患者低血糖。可限量1～2份标准量/日(每份标准量啤酒285 mL、白酒30 mL等约含10 g酒精)。限盐：每天限制食用盐摄入在6 g内，高血压患者应更严格。

2.6.3 运动护理 运动方式多样，内容丰富。日常选择散步、中速或快速步行、慢跑、广播操、太极拳、气功八段锦、五禽戏、游泳、打球、滑冰、划船、骑自行车等。提倡比较温和的有氧运动，避免过度激烈。运动量可按心率衡量。有效心率计算：男性最高心率＝205-年龄/2；女性最高心率＝220-年龄/2。最适合运动心率范围，心率应控制在最高心率的60%～85%。运动必须个体化，尤其老年或有较严重并发症者，量力而行。

2.6.4 心理护理 人的心理状态、精神情绪对保持健康、疾病发生，病情转归等发挥重要作用。情志过激，超越生理调节限度，使脏腑、阴阳、气血功能失调，气机升降失司，可诱发疾病、或使疾病加重或恶化。“喜则气和志达，营卫通利”精神愉悦，正气旺盛以利战胜疾病。

2.6.5 药物护理 了解药物的功效主治和服用时间，注意药物之间的交互作用，预防药害。

3 疗效评价

3.1 评价标准 糖尿病疗效判定包括疾病疗效判定标准、主要指标疗效(即降糖疗效)评价和证候疗效判定标准。

3.1.1 疾病疗效判定标准 显效：住院期间，中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%；空腹血糖及餐后2 h血糖下降至正常范围，或空腹血糖及餐后2 h血糖值下降超过治疗前的40%，糖化血红蛋白值下降至＜6.2%，或下降幅度＞30%。有效：住院期间，中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%；空腹血糖及餐后2 h血糖下降超过治疗前的20%，但未达到显效标准(随访中，糖化血红蛋白值下降幅度＞10%，但未达到显效标准)。无效：住院期间，中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少＜30%；空腹血糖及餐后2 h血糖无下降，或下降未达到有效标准(随访中，3个月后糖化血红蛋白值无下降，或下降未达到有效标准)。

3.1.2 主要检测指标(血糖)疗效判定标准 显效：住院期间，空腹血糖及餐后2 h血糖下降至正常范围，或空腹血糖及餐后2 h血糖值下降幅度＞40%(随访中，糖化血红蛋白值下降至正常，或下降幅度＞30%)。有效：住院期间，空腹血糖及餐后2 h血糖下降幅度＞20%，但未达到显效标准(随访中，糖化血红蛋白值下降幅度＞10%，但未达到显效标准)。无效：住院期间，空腹血糖及餐后2 h血糖无下降，或下降未达到有效标准(随访中，糖化血红蛋白值无下降，或下降未达到有效标准)。

这里，空腹血糖、餐后2 h血糖应分别进行疗效评估。

3.1.3 中医证候疗效判定方法 显效：临床症状、体征明显改善，积分减少≥70%。有效：临床症状、体征均有好转，积分减少≥30%。无效：临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，积分减少＜30%。

按照尼莫地平法计算：疗效指数(n)=[(疗前积分-疗后积分)/疗前积分]×100%。

3.2 评价方法

3.2.1 采用证型的半定量量表对单项症状疗效评价方法 消失：疗前患有的症状消失，积分为零。好转：疗前患有的症状减轻，积分降低，但不为零。无效：疗前患有的症状未减轻或加重，积分未降低。

3.2.2 代谢控制目标评价方法 按1999年亚洲-西太平地区2型糖尿病政策组控制目标评价。见表1。

4 《糖尿病的入院指南》(简化进入入院标准)

本指南用于确定由于与糖尿病的相关原因需要住院治疗的患者。下列情况下，适宜住院治疗。①威胁生命的急性代谢并发症。②新诊断的儿童和青少年糖尿病。③长期代谢控制不良，需要严密监测，确定其原因，并对治疗进行调整。④因糖尿病的严重慢性并发症需要强化治疗，或与糖尿病无关但影响糖尿病的控制或与糖尿病伴随存在的其他严重情况。⑤妊娠期间未控制或新发现的需要胰岛素治疗的糖尿病患者。⑥需用胰岛素泵治疗或其他胰岛素强化治疗方案者。⑦调整既定的胰岛素治疗方案或使用磺脲类药物本身非入院治疗的指征。

表1 1999年亚洲-西太平地区2型糖尿病政策组控制目标

任何指南都无法代替临床判断，在应用指南时必须考虑每位患者总的临床情况和社会心理状态。因此，可能存在这种情况，尽管患者的临床情况不符合指南，但入院治疗却是最恰当的。例如，由于家庭经济状况不能支付入院费用的新诊断的1型糖尿病患者。

糖尿病的急性代谢并发症发生下列情况，应当入院。

糖尿病酮症酸中毒：血浆葡萄糖＞250 mg/dL(＞13.9 mmol/L)伴有动脉血pH＜7.30，且血清CO2水平＜15 mEq/L，或中等程度的酮尿症和(或)酮血症。

高糖高渗状态：高血糖患者发生神经精神障碍和血浆渗透压的升高。它通常既有严重的高血糖，如血浆葡萄糖＞600 mg/dL，又有血浆渗透压的显著升高，＞320 mOsm/kg。

伴有神经精神症状的低血糖症：①血糖＜50 mg/dL，对低血糖的治疗未使神志迅速恢复者。②已证实或疑及由低血糖所致的昏迷，抽搐或行为异常，如定向力障碍，共济失调，运动协调性不稳定和言语困难。③低血糖已获治疗，但不能保证治疗后的12 h内一直有成年人陪护。④磺脲类药物导致的低血糖症。

未控制的糖尿病：已确诊的糖尿病，如果代谢控制差，有必要明确其原因，开始正确的治疗，这类患者应入院。

指南应具备至少一种以下情况：①高血糖伴血容量不足。②与代谢恶化有关的持续难治的高血糖。③反复发生的空腹高血糖，＞300 mg/dL，门诊治疗困难或HbA1c水平大于正常高限的100%。④尽管给予了干预仍反复发生的严重低血糖，即＜50 mg/dL。⑤以血糖经常波动于低血糖，＜50 mg/dL和空腹高血糖，＞300 mg/dL之间为表现的代谢不稳定。⑥反复发生无感染或外伤等诱因的糖尿病酮症酸中毒。⑦由于严重心理社会问题而致代谢控制差而门诊治疗难以解决，导致患者频繁缺课或误工。⑧由于糖尿病的并发症或其他急性病而入院。

慢性心血管、神经、肾脏和其他的糖尿病并发症可能进展到需要入院治疗的阶段。在这种情况中，并发症的严重程度是决定是否需要住院治疗的主要指针(如治疗中末期糖尿病肾病)。但是，在运用这类指南时，必须考虑到存在糖尿病之一事实；否则可能使得部分需要入院治疗的患者被作为门诊病人来处理。在其他病况(如感染)和治疗(如手术、化疗)时存在相似的问题。其中，糖尿病是一个参与因素；迅速开始对糖尿病的有效控制可以改善结局(如妊娠)；主要的医疗问题或治疗干预(如使用大剂量糖皮质激素)可能导致糖尿病控制的恶化；存在糖尿病的视网膜、肾脏、神经或心血管并发症的急性发作。

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1672-7185(2017)08-0059-04

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.08.028