林晓智 翁治委 陆泽楷 谢卓庭 周少虎

广州中医药大学第一附属医院生殖医学科（广东广州 510405）

中药联合地奥司明治疗轻中度精索静脉曲张合并精子质量异常的临床观察

林晓智 翁治委 陆泽楷 谢卓庭 周少虎

广州中医药大学第一附属医院生殖医学科（广东广州 510405）

精索静脉曲张（varcocele, VC）是男性常见的泌尿生殖系统疾病，也是导致男性不育的重要原因之一。VC的患病率根据评价方法不同而有所不同，在普通男性人群中患病率约10%～15%，在原发性男性不育中为30%～40%，在继发性男性不育中为69%～81%[1,2]，精液异常男性中约占 25.4%[3]。

徐福松[4]认为VC引起的不育症，其发病多因肝肾不足、气滞血瘀，由于各种因素导致瘀血内停，阻于脉络为患；而周少虎等[5]提倡男科病“从瘀论治”，治疗以活血化瘀为主。故本研究中药治法以益肾活血为主拟方，并观察地奥司明片单独或联合治疗轻中度VC合并精液质量异常的疗效，对比其差异性，旨在为临床治疗提供科学依据，报告如下。

资料与方法

一、一般资料

选择2015年6月至2016年5月我院门诊就诊的60例轻中度VC伴精液质量异常的患者作为研究对象，年龄23～44岁，平均年龄（30.90±4.44）岁。根据随机数字法将60名患者分为联合用药组、地奥司明组和中药组，每组20例。联合用药组年龄23～38岁，平均（30.68±3.99）岁；地奥司明组年龄25～44岁，平均（31.00±4.01）岁；中药组年龄25～42岁，平均（31.00±5.4）岁。3组患者在年龄、治疗前精子浓度、前向运动（PR）精子比例和精子形态正常率上，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

二、诊断标准

VC的诊断参照《精索静脉曲张诊断与治疗中国专家共识》标准[6]。精子质量参照第五版WHO《人类精液检查与处理实验室手册》的标准制定[7]。

三、入选及排除标准

1. 入选标准：（1）成年男性，年龄22～45岁；（2）亚临床型及Ⅰ～Ⅱ级的精索静脉曲张患者；（3）少精子症和（或）弱精子症和（或）畸形精子症患者。

2. 排除标准：（1）无精子症或极少精子症；（2）肾肿瘤、腹膜后占位等疾病；（3）精神病患者；（4）合并严重心脏、肾脏、肝脏等脏器疾病；（5）遗传性疾病；（6）长期大量吸烟、饮酒或长期接触有毒化学物；（7）Ⅲ度VC患者；（8）无法配合治疗或随访者。

四、治疗方法

1. 地奥司明组：予以地奥司明（南京正大天晴制药有限公司，国药准字：H20058471）治疗2片（900mg）/次，2次/d，90d为1个疗程。

2. 中药组：以益肾活血法，自拟益肾活血方：升麻、当归、茺蔚子、炙甘草各10g，王不留行、莪术、川芎、槐花、牛膝、延胡索、皂角刺、丹参、白芍、郁金各15g，鳖甲30g。每日一剂，水煎取汁300mL，分2次温服，90d为1个疗程。

3. 联合用药（地奥司明+中药）组：予以地奥司明2片（900mg）/次，2次/d；加益肾活血方，每日一剂，水煎取汁300mL，分2次温服，90d为1个疗程。

五、观察指标和统计学方法

1. 通过CASA精液检查观察3组患者治疗前、治疗45d和治疗90d后精液参数的变化。比较3组患者治疗90d后精子浓度、PR精子比例、精子形态正常率的变化情况。

2. 统计学方法：通过IBM SPSS Statistics 22统计学软件，计量资料以（±s）表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

联合用药组1例患者治疗期间女方怀孕，拒绝继续治疗及检查，故该组最终统计病例数为19例。其余两组各20例患者均完成治疗过程并复查精液CASA。

治疗后3组精子浓度都有不同程度的改善，与治疗前比较，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。其中，联合用药组与地奥司明组治疗前后精子浓度差值显著高于中药组（P＜0.05，见表1）。3组PR精子比例治疗后也有提高，与治疗前比较差异具统计学意义（P＜0.05），且联合用药组治疗前后差值显著高于地奥司明组和中药组，差异具有统计学意义（P＜0.05，见表2）。3组治疗后精子形态正常率均较治疗前改善，差异具统计学意义（P＜0.05），但3组间改善程度差异无统计学意义（P＞0.05，见表3）。3组静息状态下精索静脉管径治疗前后差异无统计学意义（P＞0.05，见表4），仅地奥司明组在治疗后Valsalva试验时精索静脉管径的缩小具有统计学意义（P＜0.05），但联合用药组及地奥司明组在静息时及Valsalva试验时治疗前后静脉管径差值显著高于中药组，差异具有统计学意义（P＜0.05，表5）。

表1 精子浓度治疗前后对比（×106/mL）

表2 PR精子比例治疗前后对比（%）

表3 精子形态正常率治疗前后对比（%）

表4 静息状态下精索静脉管径治疗前后对比（%）

表5 Valsalva试验时精索静脉管径治疗前后对比（%）

讨 论

精索静脉曲张是男性不育症的病因之一，其作用机制较为复杂。近年来各国学者对此进行了大量研究，精索静脉曲张影响精液质量的途径有[8,9]：睾丸局部高温、微循环障碍和组织缺氧、血管活性物质返流、氧自由基损伤、NO机制、生殖激素紊乱、细胞过度凋亡、自身免疫等。

临床上，伴有阴囊坠胀不适、精液质量异常及不育病史的VC张患者多主张采取手术治疗[10]。然而，采用手术治疗后的VC患者易出现阴囊水肿等并发症[11]。因此，针对精液质量异常及不育病史的VC患者，如能通过药物手段改善其精液质量促使女方怀孕，从而使轻-中度VC患者避免手术，可以作为临床治疗VC的首选方案。

从中医角度上看，VC属中医学“筋瘤”范畴，是由于先天禀赋不足或后天生活不节等各种因素导致气血不畅，瘀血内停，阻于脉络而为患，合并精液异常者多伴肾虚，故中药治疗以益肾活血为法辩证施药。本研究中采用我院周少虎教授自拟益肾活血方，组成如下：升麻、当归、茺蔚子、炙甘草各10g，王不留行、莪术、川芎、槐花、牛膝、延胡索、皂角刺、丹参、白芍、郁金各15g、鳖甲30g。方中王不留行、当归、茺蔚子、丹参补血活血通经，莪术、川芎、牛膝、延胡索、郁金活血化瘀止痛，鳖甲滋肾潜阳散结，槐花凉血滋阴，升麻升阳举陷，白芍养血调经、柔肝止痛，炙甘草调和诸药，上述各药共奏益肾活血、通络止痛之效。

地奥司明，属于一种微粒化的黄酮类活性药物，主要用于治疗慢性静脉功能不全引起的疾病如静脉曲张、下肢溃疡、痔疮等。该药可促进淋巴回流，降低毛细血管通透性，改善血管功能，以改善微循环。并可减少黏附分子在白细胞和内皮细胞表面的表达，抑制白细胞和血管内皮的相互作用，并减少炎症因子IL-1β、IL-4、IL-6、IL-8、TNF-α的合成及促进抗炎细胞因子IL-10的释放，以抑制炎症的产生和进展[12]。因此有效改善VC导致的睾丸血流灌注减少，通过促进血液回流降低阴囊局部温度以致减少有毒代谢物反流，从而改善了睾丸的生精功能。地奥司明目前已是静脉曲张的一线用药，马瑞[13]的研究发现VC患者术后服用地奥司明可有效且快速的缩小精索静脉的内径，并降低术后并发症出现的概率。

从本研究的结果可见，3组治疗后在改善VC伴有精子质量异常患者的各项精液参数均有效，而中药及地奥司明联合用药的作用优于单独使用中药或单独使用地奥司明，且运用地奥司明的两组改善精索静脉内径的作用效果明显优于单独使用中药。可认为联合用药有助于提高患者的受孕机会。但3组在改善精子形态正常率方面无明显差异。我们认为虽然本文研究结果表明地奥司明在改善精索静脉管径上效果明显，但考虑精索静脉曲张病变由长时间形成，3个月治疗难以明显改善静脉管径情况，故仍需更长疗程的进一步实验以明确地奥司明改善精索静脉曲张的作用。

综上所述，益肾活血中药联合地奥司明治疗伴有精液质量异常的轻中度VC患者疗效显著，可有效改善患者各项精液参数，而且改善精索静脉曲张的程度，适宜于临床推广应用。

精索静脉曲张; 地奥司明; 中药; 精子

1 Kursh ED. What is the incidence of varicocele in a fertile population? Fertil Steril 1987; 48(3):510-511

2 Sabanegh E AA. Male infertility. In:Wein AJ KL, Novick AC. editor. 10th ed. Campbell-Walsh Urology. Philadelphia: Saunders, 2012: 636-637

3 The infuence of varicocele on parameters of fertility in a large group of men presenting to infertility clinics. Fertil Steril 1992; 57(6): 1289-1293

4 徐福松. 男科临症指要. 北京: 人民卫生出版社, 2008: 193

5 周少虎, 谢建兴.男科病从瘀论治的临床运用. 新中医2007; 39(9): 97-98

6 精索静脉曲张诊断与治疗中国专家共识. 中华男科学杂志 2015; 21(11): 1035-1042

7 谷翊群, 陈振文, 卢文红, 等译. 人类精液检查与处理实验室手册. 北京: 人民卫生出版社, 2011: 16-86

8 刘应清, 马成民. 精索静脉曲张的病因学研究进展. 山东医药 2009; 49(10): 115-116

9 阮衍泰, 部亮, 徐元诚. 精索静脉曲张致男性不育的机制研究. 中国男科学杂志 2010; 24(12): 66-69

10 Kass EJ. The adolescent varicocele:treatment and outcome. Curr Urol Rep 2002; 3(2): 100-106

11 魏欣宇. 地奥司明治疗改良palomo术后阴囊水肿疗效观察. 现代中西医结合杂志 2014; 23(9): 981-982

12 Shoab SS, Porter JB, Scurr JH, et al. Effect of oral micronized purified flavonoid fraction treatment on leukocyte adhesion molecule expression in patients with chronic venous disease:a pilot study. J Vasc Surg 2000; 31(3): 456-461

13 马瑞. 地奥司明对精索静脉曲张患者精索静脉内径改变临床观察. 陕西医学杂志 2015; 44(11): 1535-1537

（2017-01-10收稿）

10.3969/j.issn.1008-0848.2017.03.013

R 697.24