任旭

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评价SpyGlass胆胰管镜在胰腺疾病中的应用

任旭

(任旭，黑龙江省医院消化病院院长，博士生导师，享受国务院特贴。国家临床重点专科学科带头人，省优秀领军人才梯队带头人。中华消化内镜学会常委、消化内镜清洗消毒学组组长；中国医师协会内镜分会副会长，消化分会、胰腺分会常委，省医师协会消化分会主委。中华消化内镜杂志副总编，中华胃肠内镜电子杂志副主编，中华胰腺病学杂志编委。1996年在国内较早开展ERCP诊治胰腺疾病，2012年率先开展SpyGlass诊疗胆胰疾病。)

胰腺疾病根据腹部超声、CT、MRCP等影像学，必要时行内镜超声(EUS)检查，多数病例能正确诊断，仅有少数诊断困难。就胰管影像学诊断而言，因ERCP属侵入性，有发生胰腺炎并发症风险，所以MRCP早已取代ERCP。但ERCP治疗胰腺疾病同时能行胰管刷检、活检或取胰液病理学检查，尽管敏感性有限，但在诊断方面仍发挥其作用。对慢性胰腺炎胰管狭窄或胰石引起的胰管梗阻，ERCP行胰管支架引流、扩张狭窄及取胰石等技术是常用的方法，不能取出的大胰石，需要采用碎石治疗。胰石碎石方法有体外震波碎石(ESWL)、胰管内碎石，后者包括机械性碎石和经口胰管镜直视下碎石。ESWL是临床上最常用且有效的方法，因胰石坚硬，胰管内机械碎石可能带来并发症风险，应用较少。上世纪70年代就尝试经口纤维胰管镜对胰管腔进行观察，但图像不清晰，管径粗，操作性能差，不能活检，碎石操作极其困难。此外，镜身脆弱、容易损坏等不足，使其应用受到限制。

近十几年来经口胆胰管镜有了显著发展，随着电荷耦合器(charge-coupled device, CCD)小型化，2003年Olympus公司开发了经口电子子母胆胰管镜，图像清晰，有窄带成像(narrow-band imaging, NBI)功能。CHF-B260型子镜(外径3.4 mm)能直视下行病变活检及激光或液电碎石，弥补了ERCP的不足。然而仍存在子镜容易损坏，修理费用昂贵，应用也受到一定的限制[1]。2006年波斯顿科学(Boston Scientific)研发出SpyGlass直视系统(SpyGlass direct visualization system)，全称为经口胆道子镜光纤直视系统，以下简称SpyGlass，同年11月获美国FDA批准应用于临床，2013年1月进入中国医疗市场。笔者医院在国内首先购置并开展对胆胰疾病诊疗。SpyGlass与子母胆管镜不同，由单人操作，亦称单人操作胆胰管镜。SpyGlass设计上有创新，功能增加，可操作性强：其推送导管(SpyScope)外径3.3 mm(10 Fr)，头端变细，有良好的插入性能，可沿导丝或直接经乳头插入胆胰管；其上端附加2个旋钮能使其前端上下左右转向，便于观察和处置。通过1.2 mm直径工作管道可进行直视下活检及激光或液电碎石；有专用的冲洗管道，便于保持视野清晰和碎石治疗。SpyGlass主要用于诊断不明原因胆道狭窄或充盈缺损及治疗ERCP不能清除的胆总管结石，在ERCP同时或择期进行。SpyGlass用于胰腺疾病的报道较少，目前我国仅少数医院在临床应用。

SpyGlass目前主要用于胰腺导管内乳头状黏液瘤(IPMN)或疑诊IPMN，对鉴别胰管良恶性狭窄应用较少。通过SpyGlass直视观察、活检及冲洗液脱落细胞学检查诊断，目的是确定良恶性IPMN和手术切除线。IPMN为潜在性恶性疾病，向侵袭发展，恶性发生率为10%～70%[2]。汇集发表的14篇787例IPMN中，恶性占36%～100%[3]。主胰管型IPMN有临床症状(体重减轻，脂肪泻，黄疸，腹痛)者69%为恶性，无症状者25%有恶性存在，主胰管径>8 mm恶性危险性增加[3]。

根据2010 WHO诊断标准，IPMN病理分级为轻、中、重度异型及浸润癌。轻、中度异型为良性IPMN，重度异型和浸润癌为恶性IPMN。IPMN通过SpyGlass活检诊断恶性的敏感性25.0%～76.5%，特异性100%[2]。敏感性低是因为恶性IPMN在同一区域的病变，常常轻至重度异型或浸润癌同时存在，所以即使恶性IPMN活检结果亦不尽相同。胰管直视下目标活检并非简单，患者呼吸的影响及胰管弯曲均给活检增加难度。

IPMN隆起性病变形态有颗粒状(1型)，鱼卵状无血管像(2型)或伴有血管像(3型)，绒毛状(4型)及结节状的隆起(5型)[2,4]。IPMN常分泌黏液，有胰管口开大及胰管扩张，通常不必行胰管括约肌切开(EPST)，SpyGlass也容易插入胰管。胰管内黏液影响视野，需要用球囊清理及冲洗胰管。 Kurihara等[1]应用SpyGlass诊断16例IPMN，87.5%观察到乳头状或鱼卵状病变。我国手术切除治疗IPMN的病例数相对较少，恶性IPMN应根据病变范围选择胰腺部分切除或全胰切除，胰管镜判定手术切除线很重要。然而报道SpyGlass检查的12例IPMN中，92%充分观察到2～4型病变，仅3例(25%)能确定手术切除线[2]，结果并非满意。IPMN分型中，3型、4型和5型判定为恶性IPMN有很高的敏感性[3]。但胰管内黏液的影响及SpyGlass 6000像素的光纤清晰度不及电子胰管镜，有时很难观察到鱼卵状隆起的肿瘤血管像，即2型与3型血管像微细变化较难区别，难以鉴别良恶性。

IPMN有时存在影像学检查不能发现的病变或SpyGlass观察到鱼卵状隆起但并非IPMN的可能性，需要加以注意，慎重诊断。IPMN由于黏液阻塞常有急性胰腺炎反复发作。Tanaka等[5]报道1例反复发作胰腺炎，主胰管扩张伴狭窄，影像学检查包括ERCP未能显示乳头状瘤，没有黏液从乳头口流出，多次行胰管支架治疗。后经SpyGlass诊断IPMN，活检结果为重度异型，行全胰切除，病理诊断为恶性IPMN。IPMN常见的隆起形态呈鱼卵状，Nagayoshi等[2]报道15例IPMN行手术切除患者中，1例在SpyGlass镜下呈鱼卵状隆起，活检病理为增生性变化。虽然镜下所见形态符合恶性IPMN(3型)，但最终手术后病理诊断为炎性增生和纤维化狭窄而非恶性IPMN，提示长期胰管支架刺激能导致形成炎性结节可呈鱼卵状隆起，所以当镜下所见与活检病理不符时诊断需慎重。

胰液细胞学检查对恶性IPMN有较好的诊断作用，SpyGlass的胰管冲洗液细胞学检查对恶性IPMN检出率的敏感性为100%，优于通常的胰液细胞学诊断率(67%)[2]。SpyGlass有专用的冲洗管道(与工作管道分离)，冲洗同时液体能够通过工作管道回收，可安全冲洗，通常不会增加胰管内压力导致胰腺炎。但应注意注水泵的流量，因液体回收的速度有限，注入量多、流速快能导致胰管压力升高。

由于SpyGlass诊疗费用昂贵以及胰管细、无胰管扩张或有狭窄时SpyGlass不能插入，胰管弯曲影响观察及活检，使其应用受限。基于以上原因出现了经ERCP导管SpyGlass技术，即将SpyGlass光纤插入导管进入胰管观察的方法。可使用7 Fr双腔ERCP导管(Tanderm;Boston Scientific)，前端5.5 Fr。双腔导管检查时可冲洗管腔，有利于视野清晰，或使用头端可双向旋转(105°)的9 Fr单腔导管(Olympus)，前端4.5 Fr。此方法优点是技术简单，容易操作，省时且费用低，适合胰管不扩张或有狭窄者，不需要括约肌切开，对有切开并发症风险或不适合切开者较理想。不足点为清楚观察到病变的成功率较低(40%～50%)[2,4]，十二指肠抬钳器容易损坏导管内SpyGlass光纤。

SpyGlass在胰腺疾病治疗方面主要用于胰石。胰石长径小于10 mm，在胰管括约肌切开(EPST)或加气囊扩张后用球囊或网篮可取出，但成功与否取决于胰管径、有无嵌顿、胰石部位等因素。有时5 mm左右小结石因胰管狭窄等原因也难以取出，对大胰石、嵌顿或不能取出的胰石需要碎石。体外冲击波碎石术(ESWL)或与内镜技术联合是有效的方法，胰石完全清除率76%，部分清除率17%[6]。ESWL使结石变小，有利于内镜取石。但碎石后结石阻塞胰管口有时引起急性胰腺炎或感染，首次ESWL胰腺炎并发症发生率为6.8%[7]，先行ERCP可预防胰腺炎等并发症，但也有报道胰石ESWL后再ERCP取石并未增加胰腺炎并发症，对大胰石ESWL作为第一线治疗方法[6]。ERCP与ESWL联合治疗提高胰石清除率并能缓解胰管狭窄，比后者单独应用有效[8]，后者胰石复发率22%～35%[5]。SpyGlass应用后，ESWL与内镜联合的概念发生了微妙的变化，即SpyGlass增加了ERCP途径治疗的功能，但经口胰管镜下碎石报道尚少，未广泛开展。

SpyGlass碎石在ESWL和ERCP联合治疗均未成功时应用，亦或ERCP时直接SpyGlass下碎石。先行ERCP时，有胰管狭窄者需要气囊扩张狭窄，有条件的医疗机构可行SpyGlass直视下激光或液电碎石[1,9]。碎石不成功者可通过导丝越过结石，行ENPD或ERPD后ESWL。平片阴性胰石可通过ENPD注造影剂有利于ESWL时定位。对大的嵌顿胰石ERCP导丝难以通过，SpyGlass碎石也难以成功，先行ESWL为上策。SpyGlass碎石费用昂贵，在澳大利亚SpyGlass仅镜下直视观察的费用为在ERCP收费基础上加收2 450美元[9]；碎石操作有难度，成功率(>40%)不及胆管碎石成功率高。无论激光抑或液电碎石都需要结石周围有液体，笔者体会胰头部胰管结石碎石，在俯卧左前斜位(ERCP常采用的体位)时，注入的液体容易流向体尾部胰管，难以保留在结石周围，或液体不能进入嵌顿结石周围而影响碎石效果。胰管弯曲、狭窄也增加操作难度。考虑到效价比，胰管镜碎石作为第二线治疗选择，即与内镜联合治疗不成功再行SpyGlass。Ito等[8]对联合治疗不成功7例(7.1%)胰石采用SpyGlass直视下(3例)及使用7Fr胆道扩张管X线引导液电碎石(4例)治疗，结石被清除。

胰管支架向胰管内移位发生率5.2%，用单猪尾支架可防止移位发生。取移位支架包括用球囊、圈套器、把持钳或Soehendra 支架回收器等方法，成功率87%[10]。对上述方法失败者，7 Fr支架可使用SpyGlass直视下向其管腔内插入导丝，再用支架回收器将支架取出[11]。5 Fr支架可先将0.025英寸导丝插入胰管远端，然后用SpyGlass专用活检钳直视下夹住支架将其取出[10]，但操作并非容易。

SpyGlass虽具有以上作用和优点，但也并非完美，不足点为图像不及电子子母镜清晰，没有NBI功能，后者可以观察到黏膜表面结构和微小血管，提高诊断能力。此外，光纤脆弱，使用5～15次会损坏[9]，活检钳(一次性用附件)、光纤和SpyScope均价格昂贵，以致SpyGlass应用在胰腺疾病适应证有限，难以广泛开展。

[1] Kurihara T, Yasuda I, Isayama H, et al. Diagnostic znd therapeutic single-operator cholangiopancreatoscopy in biliopancreatic diseases: prospective multicenter study in Japan[J]. World J Gastroenterol, 2016,22(5):1891-1901. DOI:10.3748/wjg.v22.i5.1891.

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(本文编辑：屠振兴)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2017.04.001

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2017-02-13)