余洋，吴雁凌，陈海波，邢健强，吴淑雄，杨静，钟兴武

海南省眼科医院医务科，海南海口 570311

分级诊疗体系背景下海南省三级防盲卫生资源配置需求的研究

余洋，吴雁凌，陈海波，邢健强，吴淑雄，杨静，钟兴武

海南省眼科医院医务科，海南海口 570311

目的 分析海南省防盲卫生资源现状，探讨分级诊疗体系背景下的三级防盲卫生资源建设机制。方法 调查2006—2015年海南省医疗机构完成白内障手术能力及人力资源情况进行报表统计。结果海南省2015年白内障手术率为1 587例(百万人·年)，省内19个县市中，具有开展白内障手术医疗机构的县市为9个，占比47%。二级以上的设有眼科的医疗机构有35家，可开展白内障手术的为17家，占比49%。眼科医生162名，白内障手术医生101名，占比62.35%。结论海南省医疗资源配置不平衡，要提高防盲工作水平需加大医师力量的培养力度，建立基层工作扎实的防盲网络，从根本上改变海南省防盲卫生服务的面貌。

分级疗诊体系；三级防盲网络；眼科；白内障；卫生资源

眼健康是国民健康的重要组成部分，随着我国经济社会快速发展、人口老龄化进程的不断加快使得人民群众对眼健康的需求亦不断提升。然而，年龄相关性眼病患病率的增加，农村贫困人口的白内障致盲问题尚未完全解决。1999年世界卫生组织（WHO）和国际防盲协会（IAPB）提出“2020年前消除可避免盲”的全球性战略目标，我国的眼病防治工作任务依然艰巨，海南省地处我国的最南端，目前海南省白内障摘除手术的覆盖率仅占15.4%，远低于国内其他经济相对发达地区[1]，省内眼科医疗资源尚存在总量不足、质量不高、分布不均的问题。在这样的背景下，优化卫生资源配置，加强基层眼保健工作已成为当务之急，提高防盲工作的覆盖率，建立并完善防盲网络，是海南省全体医疗机构面临的重要任务。该研究对2006—2015年海南省各医疗机构眼科白内障手术能力资源进行了调查，以白内障手术治疗为例，分析该省医疗资源配置及防盲网络建立情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对该省二级以上所有医疗机构共35家2006—2015年白内障手术能力及人力资源情况进行报表统计。

1.2 方法

了解海南省残疾人联合会2006—2015年白内障复明手术完成情况，查询中国防盲治盲网络白内障复明手术率（CSR）上报数据。

2 结果

2.1 海南省医疗机构白内障手术完成情况

2015年海南省医疗机构白内障手术开展情况具体见表1。

表1 2015年海南省医疗机构白内障手术开展情况[n（%）]

2.2 海南省眼科医生及白内障专科医生构成情况

2006年专科医生比例44.62%，低于2015年的62.35%见表2。

表2 海南省2006—2015年眼科医师构成情况

2.3 海南省白内障手术率

2006—2015年海南省白内障手术率相关变化情况见表3。

表3 海南省2006—2015年白内障手术率（CSR）变化情况[例/（百万人·年）]

3 讨论

3.1 海南省白内障手术率

白内障手术率（cataract surgical rate,CSR）是指每年每百万人群中所做的白内障手术量，能客观评价白内障手术干预措施的成效，是衡量不同地区眼保健水平的总体指标之一，也是反映国家或地区白内障手术供求关系重要指标[2]。有效、持续地提高CSR事关能否实现防盲治盲战略目标的问题。具不完全统计显示，海南省自2006—2015年间CSR实现了稳步提升，已接近我国百万人口手术率超过1 500的平均水平[3]。然而，与海南省的低白内障手术覆盖率相结合，则一定程度体现了目前省内白内障患者的脱盲情况尚不乐观，同时也反映了白内障干预方案的执行情况和该地区剩余的工作负荷不匹配，当前白内障手术服务尚不能满足该地区的需求程度。因此，加强白内障手术的实施，积极有效地降低白内障致盲率才能使我省防盲治盲工作落到实处。

3.2 白内障手术率的影响因素

3.2.1 制度保障 自1999年世界卫生组织（WHO）和国际防盲协会（IAPB）提出“2020年前消除可避免盲”全球性战略性目标以来，可看到从“十五”规划到为建设健康中国、深化医药卫生体制改革工作的“十三五”规划，这些具有战略性意义规划的规定在制度上保障了把人民健康放在优先发展地位的建设方向。“以改革创新为动力，以促健康、转模式、强基层、重保障为着力点，注重预防为主和健康促进，注重工作重心下移和资源下沉，注重提高服务质量和水平”[3]，都体现了加强医疗保障基层建设，提高预防能力，全局统筹医疗资源的实施决心。这些制度的落实转化产生了深远的影响，使得白内障复明手术能够大量的开展。该省的统计数据也表明，白内障手术率得到有效的提升。

3.2.2 硬件设施配套 有调查表明，目前我国约90%的县设有眼科医疗机构，其中约90%可以独立开展白内障复明手术，眼科医务人员参与大人群眼病防治工作的普及率高[3]。然而，截止2015年底，海南省内19个县市中，具有开展白内障手术医疗机构的县市仅为9个，占比47%。二级以上的设有眼科的医疗机构有35家，但其中能够开展白内障手术的仅为17家，占比49%。这些数据均表明，海南省内的防盲资源配置水平尚远远低于国家统计水平。因此，扩充有能力开展白内障手术医疗机构的数量，扩大这些机构的覆盖范围，平衡区域内医疗资源配置是目前海南省防盲治盲工作得以提升亟待解决的问题。

3.2.3 人力资源配套 要实现硬件设施的有效能力扩展，其动力仍然来源于人力资源的有效配置。如表2所示，海南省现有186名眼科医师，而能掌握白内障手术技术的仅有83名，占比44.62%。对比2006—2015年海南省的眼科医师数量，结果显示，2015年海南省白内障手术医生上升为101名，然而眼科医生总数量却比2006年减少24名，下降了12.90%，这一改变势必影响所属各医疗机构眼科疾病的普查及诊治工作的进展，暴露了人力资源匮乏的缺陷，也是制约着海南省防盲治盲工作发展的重要问题。

在这样的背景下，要改善该省现有防盲工作的现状，进一步提升医疗服务水平，“十三五”时期是推动该省眼病防治工作的关键期和机遇期，需要进一步采取切实可行的措施来提升该省群众的眼健康水平。就海南省目前的医疗状况分析，三级甲等医院的眼科，乃至眼科专科医院的资源配置以达到一定的水平，然而这些机构所能提供的医疗服务却不能满足防盲治盲工作中庞大的基层服务工作要求。结合“十三五”规划建设目标中所提到的转换医疗模式、加强基层建设、提高保障能力，注重工作重心下移和资源下沉的工作重点，该研究提出建设海南省三级防盲网络，以乡、镇、村三级为主要搭建模式，开展新时期的防盲治盲工作。

3.3 海南省三级防盲卫生资源建设

3.3.1 加强培养眼科医师力量 三级防盲体系的构建其根本有赖于眼科医师力量的培养。我国约有500万白内障患者，主要集中在边远地区，而经验丰富的白内障手术医师多集中在大城市的大医院里，这一局限性限制了边远山区的眼病患者获得诊治和手术治疗。在我省的调查数据中也显示，白内障手术医师主要个在海口、三亚等经济相对发达城市的二级以上医院，使得省内35家设有眼科的医疗机构仅17家可进行白内障手术，占比不足50%，而19个县市中仅有9个县市具有可实施白内障手术的医疗机构，即海南省超过一半的地区白内障患者不能获得有效的手术治疗。因此,为使得防盲治盲工作得到有效的开展，加强基层医生手术培训工作非常重要。

在过去的10年间，海南省经历了“中国视觉第一行动”[4]和“亮睛工程”[5]，留下来能开展白内障手术的医生数提升了21.69%，然而这些改变要维持并稳步提升CSR水平还远远不够。因此，该省“白内障手术医生培训计划”应针对不同的基础制定分级培训计划，逐步进行，在不断的总结与经验积累中探索出一条适合在该省开展的、行之有效的白内障手术医生培训模式。在此基础上建立一整套完善的眼科手术医生培训模式，提高基层医生整体业务水平，进一步发展贫困地区眼科医疗技术，逐步改变贫困地区眼科技术的现状，提高眼科医疗技术水平。同时，在乡、镇、村三级防盲治盲网络中，有效的培训计划可以使得村级的眼病防治人员准确、高效地发现需要救治患者，及时上报并转送到有条件的眼科医院治疗，形成有效的转诊系统，这一系统的建立和巩固，可以持续而有效地发挥作用[6]。当前海南省眼科医师力量的不足，还应建立一整套有规划的政策，尤其在对眼科医生薪酬方面给予更多政策保障，在技术和生活方面都给予医生成长的环境，这样才有利于人才的稳定性发展。通过培养高水平的白内障手术医生，提高偏远地区白内障手术治疗水平。

3.3.2 防盲网络建立：分级诊疗体系的概念 2015年，国务院发布了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，在“意见”中提出了建立“基层首诊”“双向转诊”“急慢分治”和“上下联动”分级诊疗机制的建议[7]。基于架构县、乡、村的三级防盲网络的规划，各网络内医疗机构需按照所划分级别、地域分布和防盲工作需要等因素建立3个等级。其中包括：第一级防盲网络，以村镇卫生室、社区卫生服务中心等机构为主体，主要开展白内障初级筛查辅助工作，具体负责组织病员、协调场地、辅助眼科医生开展筛查工作等[2]；第二级防盲网络，以县级医疗机构为主体，主要负责非复杂性白内障手术（因各县医院眼科发展不平衡，需依据实际情况逐步达成）和组织并指导卫生院与眼科门诊开展筛查工作；第三级防盲网络，以经济相对发达区域的三级、三甲医疗机构为主体，主要负责复杂、疑难病例白内障手术、区域内筛查计划制定等。此外，海南省防盲办也应列入分级诊疗体系，主要负责全省防盲计划制定、资源调配、人员培训和考核等工作。

以各级医疗机构为主体的防盲网络构成，是建立依赖于不同层级医疗水平的医疗资源合理调配机制，能够更充分地发挥各级医疗机构的技术优势，加强网络内协作，提升防盲治盲医疗服务的分层级有效实施。

3.3.3 防盲网络的辅助体系 ①构建互联网医疗模式。近年来，随着互联网技术的快速发展，远程医疗越来越被人们所重视。远程医疗最早以电视、广播等媒介宣传医疗保健技术，于上世纪60年代率先在美国兴起，并由此衍生了“Telemedicine”一词，是为世界上第一代远程医疗技术[8]。而80年代以来，互联网以其庞大的触角逐渐渗透到千家万户，以美国为首的西方发达国家发起了第二代远程医疗服务，以信息技术为媒介，为患者提供简单的医疗检查服务。新世纪以来，鉴于远程医疗技术的优越性，我国也开始建立解放军总医院与宁夏、贵州、西藏等边陲省份的远程医疗，并取得了一定的成效[9]。在这样的背景下，海南省应充分借助计算机技术的优越性，建立城市、县域与村镇的“防盲”远程医疗网络。其便利之处在于，眼科大部分主要检查设备如裂隙灯、眼底检查、OCT等都属于光学检查设备，以互联网为载体，通过患者与检查设备的联网，以实时成像作为检查的主要手段，效果与眼科医生直接使用光学设备检查差异不大。通过这种远程医疗模式，实现了医疗机构与农村偏远地域的实时互动，通过无线网络，一面是眼科专家，一面是足不出户的患者，将会给患者的眼科诊治和防盲工作带来更大的便利，如此，则优化了防盲卫生资源的配置，降低了本已短缺的人力资源投入，提高“专家”这一高级医疗资源的有效利用率。

②建立眼科专科联盟。目前该省乃至我国的医疗状况均表现为缺乏优质医疗资源，因此，为加强海南省三级防盲卫生资源的配置，需把现有专科资源统筹起来，通过医联体的“高阶版”—专科联盟，有针对性地专门解决某专科领域医疗和学科建设的问题[10]。海南省政府自2012年在海口建立的海南省眼科医院经过4年多的发展，无论是在眼科疾病治疗全面性方面，还是在疾病诊治技术方面，以及眼科检查设备方面已达到国内同等水平，甚至在某些疾病诊治方面已处于全国前列。那么依托海南省眼科医院成立眼科联盟是否可以让全省快速建立起我省眼病诊治的网络呢？依据国家新医改导向和省情，海南省建立眼科专科联盟迫在眉睫。没有眼科专科联盟的建立，就无法给眼科医生提供成长的平台；没有眼科专科联盟的协调机制，就无法实现第一时间的远程会诊；没有眼科专科联盟的资源调配，就无法打破以医疗队为主要的防盲工作；没有眼科专科联盟的平台，就很难实现与国内一流眼科技术的接轨[11]；没有眼科专科联盟的资源，就无法在眼科基础研究或热带眼病临床防治有更大突破。

综上所述，海南省三级防盲卫生资源的配置是一项系统工作。加强医师能力培养是防盲网络建立的基础，远程医疗体系和专科联盟模式的构建是我省三级防盲网络搭建的重要保障，合理有效地利用医疗资源，充分发挥优质资源对基层防盲工作的保障，才能使该省扎根基层的三级防盲网络建设有效运行，全面提升白内障等致盲性疾病的筛查及治疗能力，从而实现医疗服务水平的提升、人民群众的健康得到充分的保障。

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Research on Allocation Demands for Three-level Blindness Prevention Health Resources in Hainan Province under the Background of Hierarchical Diagnosis and Treatment System

YU Yang,WU Yan-ling,CHEN Hai-bo,XING Jian-qiang,WU Shu-xiong,YANG Jing,ZHONG Xing-wu
Medical Department,Hainan Ophthalmologic Hospital,Haikou,Hainan Province,570311 China

Objective To analyze the allocation demands for three-level blindness prevention health resources in Hainan Province under the background of hierarchical diagnosis and treatment system.Methods The ability to complete the cataract surgery and human resources in Hainan Medical Institutions from 2006 to 2015 were counted.Results The surgery number of cataract in Hainan Province in 2015 was 1 587cases(millions of years),and the number of countries and cities which could conduct the cataract surgery was 9,accounting for 47%,and 35 medical institutions with the department of ophthalmology above secondary level,and 17 medical institutions which could conduct the cataract surgery was 17,accounting for 49%,and there were 162 ophthalmology doctors and 101 cataract surgery doctors,accounting for 62.35%.Conclusion The medical resource allocation in Hainan Province is unbalanced,in order to improve the blindness prevention work level,we need to enhance the culture force of medical teachers and establish the solid root-work blindness prevention network thus fundamentally changing the appearance of blindness prevention health service in Hainan Province.

Hierarchical diagnosis and treatment system;Three-level blindness prevention network;Ophthalmology department;Cataract;Health resources

R197

A

1672-5654（2017）07（b）-0009-04

2017-04-15）

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.20.009

海南省重点研发计划（ZDYF2016111）。

余洋（1978-），男，海南海口人，本科，主要从事医务管理工作。

钟兴武（1968-），男，海南海口人，博士,教授，主任医师，研究方向：视光及角膜，E-mail：xwzhong@126.com。