强直性脊柱炎合并IgA肾病1例

2017-08-30张承英

武警医学 2017年8期

张晶，张承英

强直性脊柱炎合并IgA肾病1例

张晶，张承英

强直性脊柱炎；IgA肾病

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis, AS)是一种以侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织以及外周关节为主要临床表现的慢性、进行性炎性反应疾病，并可伴有关节外表现。IgA肾病(IgA Nephropathy,IgAN)是指肾小球系膜区以IgA或IgA沉积为主的，以镜下血尿或反复发作性肉眼血尿为主要临床特征的原发性肾小球疾病。AS合并IgAN临床并不多见，我院2017-01-05收治1例。

1 病例报告

患者，女，30岁，主因“反复腰痛伴血尿4年余，加重5个月”入院。4年前因晨起腰背部僵硬伴疼痛，同时伴间断膝关节疼痛，就诊于当地医院，诊断为“强直性脊柱炎”，当时化验尿常规：蛋白(-)，潜血(+)，未重视。此后多次复查尿常规示蛋白阴性，潜血波动(+～++)。入院前5个月劳累后出现浓茶色肉眼血尿，就诊于当地医院，血压120/70 mmHg，尿常规：蛋白(2+)，潜血(3+)；诊断为“慢性肾炎”，为进一步诊治就诊于我院。入院查体:血压120/80 mmHg,贫血貌，睑结膜苍白，双侧4字征(-)，双膝关节压痛(+)，双下肢无水肿。C-反应蛋白0.78 mg/L；血红蛋白116 g/L；白蛋白37 g/L，肌酐50 μmol/L，尿素6.68 mmol/L，尿酸274 μmol/L；免疫球蛋白+补体:免疫球蛋白A 2.71 g/L,补体C4 0.42 g/L；蛋白电泳:α2球蛋白13%；人类白细胞抗原(HLA-B27)：(+)；自身抗体谱、ANCA、抗GBM、风湿3项、肝炎6项、凝血4项、性病两项均正常；尿常规：蛋白2+，潜血3+，红细胞1260/μl；相位差镜检红细胞：RBC满视野，大小不一，可见面包圈及棘红细胞；24 h尿蛋白定量1.64 g；骶髂关节CT:双侧骶髂关节构成诸骨面粗糙，关节间隙模糊，双侧髂关节面见虫蚀样骨质破坏，以髂骨面为著，周围软组织未见异常阴影；双肾超声示：双肾声像图未见明显异常(左肾11.1 cm×4.5 cm×4.3 cm，右肾10.6 cm×4.7 cm×4.9 cm)。入院诊断为：(1)慢性肾炎综合征；(2)AS。

入院后行肾穿刺活检，肾穿病理回报：免疫荧光：IgG(-)，IgA(3+)，IgM(-)，C3(3+)，C1q(-)，FRA(-)，IgG1(-)，IgG2(-)，IgG3(-)，IgG4(-)，系膜区为主粗颗粒状沉积。光镜：28个肾小球，其中4个肾小球缺血性硬化。肾小球轻度系膜细胞增生及系膜基质增加，伴节段性内皮细胞增生，系膜区有嗜复红蛋白沉积，2个大纤维细胞新月体，1个大纤维新月体，1个小纤维细胞新月体，4个小纤维新月体，2个节段性硬化，伴球囊粘连。肾间质小灶状纤维化，伴少量单个核细胞浸润及肾小管萎缩，肾小管上皮细胞颗粒及空泡样变性，少量肾小管上皮细胞刷状缘脱落、上皮细胞扁平及正常结构消失，肾小动脉壁轻度增厚。电镜:可见肾小球系膜细胞和基质轻度增生，系膜区、副系膜区团块状电子致密物沉积，基底膜无明显病变，上皮足突节段融合。肾小管上皮溶酶体增多，肾间质淋巴单核细胞浸润伴胶原纤维增生，符合局灶增生性IgA肾病。病理诊断：局灶增生性IgA肾病，伴节段性硬化病变。

治疗给予激素醋酸泼尼松片30 mg/d，免疫抑制药环孢素软胶囊75 mg，2次/d，治疗3个月后复查尿蛋白定量由1.64 g降至0.57 g/24 h ，血肌酐稳定在50 μmol/L(表1)。

表1 强直性脊柱炎合并IgA肾病患者治疗前后各项指标的变化

2 讨论

AS是一种自身免疫性疾病，其突出特点是具有明显的遗传倾向及血清免疫学功能异常，可以累及全身多系统，出现虹膜炎、肺纤维化、肾损害等关节外表现。AS合并IgAN最早于1975年由Sisson等[1]提出，主要临床表现为血尿、蛋白尿、管型尿, 甚至肾功能不全。

AS合并IgAN的具体发病机制目前尚不明确。有研究认为可能和某些肠道致病菌的感染有关，如克雷伯菌等抗原的某些氨基酸序列与HLA-B27分子抗原结合槽中的一些片段相同，通过分子模拟机制诱发了针对HLA-B27分子的自身免疫反应，导致了AS，同时引起肠道黏膜分泌的IgA升高，从而继发IgAN，因而推测AS与IgAN实际上有着相同的发病基础，可能同属HLA-B27相关性疾病[2]。也有研究认为由于AS和IgAN患者血清IgA和IgA免疫复合物水平均会升高，故AS和IgAN可能具有相同的免疫学特征。在血细胞及组织中，IgA和IgA免疫复合物的分解代谢与唾液糖蛋白受体和特异性IgAFc受体(CD89)有关，而这两种疾病中均有CD89表达受损，可以通过循环利用或降解不足来升高血清中IgA及IgA免疫复合物水平[3]。IgA异常糖基化分子不稳定，而异常糖基化的IgA亚群可能会影响肾脏系膜区IgA沉积和肾脏损害程度。

目前，AS合并IgAN的治疗尚缺乏统一的标准，对于尿蛋白量少、肾功能正常者，以治疗AS为主，对于合并大量蛋白尿、肾功能异常以及病理类型较重者，可考虑在免疫抑制剂基础上加用短期中小剂量激素治疗。文献[4]也报道，采用生物制剂如抗TNF-α抑制剂治疗AS合并IgAN，疗效也得到充分肯定。对于疼痛症状明显的患者，可根据病情适当给予非甾体类抗炎药及慢作用抗风湿药治疗。针对该患者临床及病理表现，本例给予激素醋酸泼尼松片30 mg/d及免疫抑制药环孢素软胶囊75 mg，2次/d，随访3个月后24 h尿蛋白定量从1.64 g降低至0.57 g，肾功能维持稳定。因此，对AS合并肾脏损害患者，应尽早诊断,及时治疗,注意保护肾功能，动态监测肾功变化，必要时行肾穿刺活检术明确肾脏病理类型，能够更好的指导治疗及预后。

[1] Sisson J G, Wodrow D F, Curtis J R,etal.Isolated glomerulonephritis with mesangial IgA doposits[J].Br Med J,1975,13(3):611.

[2] 高祖华，邱夏桑，沈红，等.强直性脊柱炎合并系膜增生性肾炎1例报告[J].中国中西医结合肾病杂志，2006，7(8)：426.

[3] Montenegro V，Monteiro R C.Elevation of serum IgA in spondyloarthropathies and IgA nephropathy and its pathogenic role[J].Curr 0pin Rheumatol，1999，11(4)：265-272.

[4] 吴燕，薛勤，汪年松.强直性脊柱炎合并肾脏损害的研究进展[J].中国中西医结合肾病杂志，2015，16(1)：71-73.

(2017-03-20收稿 2017-05-10修回)

(责任编辑岳建华)