黄 璐， 陆力坚

(广西医科大学第一附属医院 感染性疾病科， 南宁 530021)

肝吸虫肉芽肿的CT和MRI表现

黄 璐， 陆力坚

(广西医科大学第一附属医院 感染性疾病科， 南宁 530021)

目的 总结和探讨肝吸虫肉芽肿的CT、MRI表现及临床特点。方法 收集2010年1月-2015年9月于广西医科大学第一附属医院住院且经病理确诊的5例肝吸虫肉芽肿患者的临床及影像学资料，进行回顾性分析。结果 肝吸虫肉芽肿CT平扫表现为稍低密度，MRI平扫T1WI稍低信号，T2WI稍高信号。三期对比增强扫描均呈延迟强化表现，伴周围肝内胆管轻度扩张，病灶内可见正常血管通过。结论 肝吸虫肉芽肿临床罕见，食生鱼史、三期对比增强扫描呈延迟强化及病灶内有正常血管通过等特点有助于该病的诊断。

片形吸虫, 肝； 肉芽肿； 体层摄影术, X线计算机； 磁共振成像

肝吸虫病是我国目前最严重的食源性寄生虫病[1]，全国有24个省、市、自治区流行本病。随着生活水平的提高，人们的饮食逐渐多样化，肝吸虫的发病率呈增高趋势。广西民间历来喜食淡水生鱼、虾，是肝吸虫病的主要流行区，尤以横县、武鸣县、宾阳县等地为主，食生鱼片是当地居民的风俗习惯，当地人对肝吸虫病的防范意识不强，生、熟食材常共用刀具及砧板，导致肝吸虫病发病率较高，部分地区感染率达70%[2]。肝吸虫病临床主要表现为胆管炎、胆囊炎、胆石症等，也可引起多种并发症，如胆道梗阻、脓肿、胆管癌等[3-4]，少数可在肝实质形成肝吸虫肉芽肿。关于肝吸虫肉芽肿的影像学表现及临床特点国内外文献报道较少，常常误诊为肝脏肿瘤。本文回顾性分析肝吸虫肉芽肿的 CT、MRI 检查及临床资料，探讨其影像学表现及临床特点，以提高对本病的认识，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 肝吸虫肉芽肿诊断标准 (1)食生鱼、虾流行病学史；(2)CT或MRI提示肝脏占位,三期增强扫描呈延迟强化，无胆管及血管破坏征象；(3)肝吸虫酶标阳性；(4)病理检查见肝吸虫体或虫卵，嗜酸性细胞聚集，炎性细胞浸润，上皮细胞样增生，肉芽组织形成。同时符合(1)+(2)+(3)，且手术或肝穿刺病理显示，嗜酸性细胞及炎性细胞浸润，纤维组织及上皮细胞样增生，可确诊肝吸虫肉芽肿；同时符合(1)+(2)+(3)+(4)时亦可确诊。

1.2 一般资料 收集2010年1月-2015年9月于本院住院经病理确诊为肝吸虫肉芽肿患者5例，其中男3例，女2例，平均36岁。5例患者均有吃生鱼史，发现肝占位而入院。4例以右上腹痛为主要临床症状，2例伴发热，1例伴寒战，1例出现恶心、呕吐伴轻度黄疸。5例患者肝吸虫酶标均阳性。2例WBC、嗜酸性粒细胞计数(EOS)及ALP增高，2例大便找到肝吸虫卵，1例GGT增高，2例Alb降低(表1)。

表1 5例肝吸虫肉芽肿患者临床资料

2 结果

2.1 病理结果 4例切面灰白，1例灰黄色，最大径1.2～12.5 cm。镜下观察，5例均见嗜酸性细胞聚集，炎性细胞浸润，上皮细胞样细胞增生，肉芽组织形成(图1)；2例见肝吸虫卵(表2)。

2.2 影像学表现 4例进行了CT、MRI平扫及三期对比增强扫描，1例仅进行MRI平扫及增强扫描。表3所示，CT平扫病灶较周围正常肝实质表现为稍低密度(图2)。MRI平扫T1WI稍低信号，T2WI稍高信号(图3，4)。4例无肝硬化背景，1例伴肝硬化。4例单发病灶中3例位于肝左叶，1例位于肝右叶。另1例表现为肝内多发结节灶(图5)，经吡喹酮治疗后1个月，复查MRI显示肝内病灶较前减少(图6)。CT和MRI三期对比增强扫描示动脉期病灶轻度不均匀强化(图7，8)，门静脉期强化较动脉期明显，内见囊变坏死区，2例呈分隔改变(图9，10)，平衡期进一步强化，内见正常肝血管通过(图11，12)。病灶周围伴轻度扩张肝内胆管，无胆管和血管破坏征象。

图1 肿物病理检查结果(HE染色，×400) 病灶内见嗜酸性细胞聚集，上皮样细胞及纤维增生， 慢性炎性细胞浸润，局部见肝吸虫卵

图2 CT平扫 肝吸虫肉芽肿呈稍低密度(箭头)

病例大体病理镜下病理1病灶切面灰白色,最大径12.5cm肝细胞灶性坏死,嗜酸性细胞聚集,上皮样细胞增生,肉芽组织形成,周围胆管扩张、增生,大量纤维增生及慢性炎性细胞浸润,局部见虫卵2病灶切面灰白色,最大径4.2cm肝细胞水肿,可见碎片状坏死,汇管区扩大,纤维组织增生,胆管增生、淤胆及慢性炎性细胞反应,嗜酸性细胞浸润,上皮细胞增生3病灶切面灰白色,最大径1.2cm胆管重度慢性炎症,有大量肝吸虫卵所致异物性肉芽肿,伴嗜酸性细胞、炎性细胞浸润4碎组织呈灰白灰红色,最大径1.2cm肝细胞水肿,可见坏死灶,中心有炎性细胞,周围有上皮样细胞构成的肉芽肿,嗜酸性粒细胞浸润5病灶切面灰黄色,最大径3.0cm肝细胞局灶性坏死,周围纤维组织增生,嗜酸性细胞聚集,上皮细胞增生,周围肝细胞脂肪变性

表3 5例肝吸虫肉芽肿患者CT、MRI表现

图3 MRI T1WI平扫 肝吸虫肉芽肿呈稍低信号(箭头)

图4 MRI T2WI平扫 病灶呈稍高信号，伴肝内胆管轻度扩张(箭头)

图5 MRI T1WI增强扫描 肝内多发肝吸虫肉芽肿

图6 MRI T1WI增强扫描吡喹酮治疗后1个月复查，肝内病灶减少

图7 CT增强扫描动脉期 病灶轻度不均匀强化(箭头)

图8 MRI T1WI增强扫描动脉期 病灶轻度不均匀强化(箭头)

图9 CT增强扫描门静脉期 病灶强化较动脉期明显，内见分隔(箭头)

图10 MRI T1WI增强扫描门静脉期 病灶较动脉期进一步强化，内见分隔(箭头)

图11 CT增强扫描平衡期病灶强化较门静脉期进一步增强，表现为延迟强化，病灶内见正常门静脉左支穿过(箭头)

图12 MRI T1WI增强扫描平衡期 病灶强化较门静脉期进一步增强，表现为延迟强化，病灶内见分隔及正常门静脉左支穿过(箭头)

3 讨论

肝吸虫卵主要经肠道排出体外,也可进入肝实质内，引起炎症反应及肉芽组织增生[5]。本组部分患者伴发热、寒战，出现恶心、呕吐伴轻度黄疸，WBC、EOS、ALP增高，以及GGT增高，考虑均与肝吸虫合并化脓性感染及导致胆道阻塞相关。部分患者Alb降低，与发热导致消耗增加有关。大便找到肝吸虫卵阳性率不高(40%)，但肝吸虫酶标阳性率高(100%)，与文献[6]报道相符。

肝吸虫病的影像学表现以胆道改变为主，常表现为肝内胆管轻度扩张、管壁增厚，肝外胆管扩张不明显，且以靠近肝周的小胆管扩张为主，这是由于肝吸虫易寄生于末梢胆管，引起末梢胆管梗阻所致[7]。近年的相关研究[8]表明MRI在观察肝吸虫性肝硬化及其并发症方面具有较高的诊断价值，但关于肝吸虫引起肝内肉芽肿的影像学表现文献报道较少，以个案报道为主，有待进一步研究。纪祥等[9]观察65例肝华支睾吸虫患者的CT表现，发现仅有3例(占4.6%)在肝内形成脓肿，CT平扫表现为肝内斑片状低密度灶，增强扫描表现为周边“环形”强化，中心囊变坏死，推测上述征象是由于肝吸虫成虫、虫卵的化学毒性作用及机械性刺激,引起胆管周围肉芽肿反应及肝细胞脂肪变性、坏死所致。Fica等[10]报道了4例肝吸虫致肝实质受累的患者，CT表现为肝内不规则低密度灶，内见“轨道或隧道样”征象，可伴腹腔淋巴淋巴结增大及门静脉血栓形成。目前尚缺乏肝吸虫性肉芽肿大宗病例的临床报道，特别是肝吸虫性肉芽肿的CT、MRI三期对比增强表现亦未见相关报道。本组5例肝吸虫肉芽肿(单发病灶4例，多发病灶1例)均为手术病理确诊，有较完整的CT、MRI资料，影像学表现具有一定的特点及共性。因肝吸虫肉芽肿组织含水量较周围正常肝实质稍多，故而病灶在CT平扫时为低密度改变，MRI平扫T1WI表现为稍低信号，T2WI稍高信号，边界模糊。灶周均可见轻度扩张肝内胆管，提示胆道轻度梗阻，胆管无截断、破坏征象。CT及MRI三期增强扫描显示肝吸虫肉芽肿呈延迟强化，这与肝吸虫肉芽肿内纤维组织增生及血管较丰富有关。病灶内常见小囊变坏死区，2例因灶内坏死囊变区较大及纤维组织增生，而形成“分隔”改变。肝吸虫肉芽肿对周围组织无破坏性，故病灶内能显示正常血管通过，而无血管侵犯、破坏征象。本组病例CT、MRI表现提示，肝内肿块伴轻度周围细小胆管扩张，无胆管破坏、灶内出现囊变或“分隔”、正常血管穿过病变区、三期增强扫描显示病灶延迟强化等，是提示肝吸虫肉芽肿诊断的影像学依据。

肝吸虫肉芽肿的鉴别诊断：(1)原发性肝癌。原发性肝癌在CT或MRI三期增强扫描表现为动脉期明显强化，内见肿瘤血管，静脉期及平衡期强化减低，呈“早显早退”表现。与本病在三期增强扫描呈延迟强化不同,鉴别不太困难。(2)胆管细胞癌。其三期增强扫描主要表现为动脉期边缘“环状”强化, 内见不规则轻度强化, 静脉期及延迟期病变呈周边向中心逐步填充强化表现，伴肿瘤血管穿行、肝内胆管扩张并局部截断、肝包膜凹陷征、肝叶萎缩等间接征象[11]。其CT及MRI表现与肝吸虫肉芽肿的表现有一定的相似之处。但本病所表现的延迟强化无周边逐渐向中心填充的特点，且穿行血管为正常血管，与形态不规则的肿瘤血管不同，同时结合患者食生鱼史、肝吸虫酶标实验、大便找肝吸虫卵等检查结果，应能与胆管细胞癌鉴别。

本研究的不足之处在于病例数少，且为回顾性分析，所得结果仍需大宗病例的临床综合研究进一步证实。但在平时的临床工作中如遇到有食生鱼史的肝占位患者，其CT或MRI三期对比增强扫描呈延迟强化、病灶内有正常血管通过时，应考虑肝吸虫肉芽肿可能。

[1] CHEN TJ, HUANG Y, YU XB. Serious challenges and thinking of countermeasures of clonorchiasis[J]. Chin J Dis Control Prev, 2016, 20(1): 1-4. (in Chinese) 陈庭金, 黄艳, 余新炳. 肝吸虫病： 严峻挑战与防治对策的思考[J]. 中华疾病控制杂志, 2016, 20(1): 1-4.

[2] LUO JX, LI J. Explore on the high prevalence epidemic characteristics of clonorchiasis in Guangxi Zhuang Autonomous Region and the ultrasound diagnostic value[J]. China Med Herald, 2014, 11(5): 109-111. (in Chinese) 罗静霞, 李坚. 广西壮族自治区肝吸虫病的高发流行特点及其超声诊断价值探讨[J]. 中国医药导报, 2014, 11(5): 109-111.

[3] QI WL, ZHANG RY, CHAI WG, et al. Diagnosis of clonorchiasis during and after biliary tract surgery： a clinical analysis of 15 cases[J]. J Clin Hepatol, 2016, 32(11): 2134-2137. (in Chinese) 亓文磊, 张若岩, 柴文刚, 等.胆道外科手术中及术后发现肝吸虫病15例临床分析[J]. 临床肝胆病杂志, 2016, 32(11): 2134-2137.

[4] ZHANG H, ZHU L, WANG L, et al. Clinical analysis of 22 patients with hepatobiliary disease caused by liver fluke[J]. J Clin Hepatol, 2013, 29(7): 538-540. (in Chinese) 张会, 朱磊, 王璐, 等. 肝吸虫性肝胆疾病22例分析[J]. 临床肝胆病杂志, 2013, 29(7): 538-540.

[5] DUSAK A, ONUR MR, CICEK M, et al. Radiological imaging features of fasciola hepatica infection-a pictorial review[J]. Clin Imaging Sci, 2012, 2: 2.

[6] XIA J, JIANG SC, PENG HJ. Association between liver fluke infection and hepatobiliary pathological changes: a systematic review[J]. PLoS One, 2015, 10(7): e0132673.

[7] SHEN XB, HUANG YS. Clinical value analysis of CT in the clinical diagnosis of liver fluke disease[J]. Chin Foreign Med Res, 2014, 12(28): 59-60. (in Chinese) 沈小斌, 黄永穗. CT在肝吸虫病临床诊断中的价值分析[J]. 中外医学研究, 2014, 12(28): 59-60.

[8] ZHANG H, MENG LP. The progress of MRI application in hepatic schistosomiasis[J]. Int J Med Radiol, 2015, 38(5): 438-441. (in Chinese) 张洪, 孟令平. 血吸虫肝病MRI研究进展[J]. 国际医学放射学杂志, 2015, 38(5): 438-441.

[9] JI X, LUO J, XU CF, et al. The study of multi-slice spiral CT manifestations of hepatic clonorchiasis[J]. J Med Imaging, 2014, 24(6): 977-979. (in Chinese) 纪祥, 罗军, 徐翠芳, 等. 肝华支睾吸虫病多层螺旋CT表现的研究[J]. 医学影像学杂志, 2014, 24(6): 977-979.

[10] FICA A, DABANCH J, FARIAS C, et al. Acute fascioliasis-clinical and epidemiological features of four patients in Chile[J]. Clin Microbiol Infect, 2012, 18(1): 91-96.

[11] WANG AH. CT characteristics and differential diagnosis of mass-forming intrahepatic cholangiocarcinoma and liver abscess[J]. J Pract Radiol, 2016, 32(10): 1549-1555. (in Chinese) 王爱华. 肿块型肝内胆管细胞癌与肝脓肿的CT特征及鉴别诊断[J]. 实用放射学杂志, 2016, 32(10): 1549-1555.

引证本文：HUANG LU, LU LJ. CT and MRI manifestations of liver fluke granuloma[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(8): 1548-1551. (in Chinese) 黄璐， 陆力坚. 肝吸虫肉芽肿的CT和MRI表现[J]. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(8): 1548-1551.

(本文编辑：朱 晶)

CT and MRI manifestations of liver fluke granuloma

HUANGLu,LULijian.

(DepartmentofInfectiousDiseases,TheFirstAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,Nanning530021,China)

Objective To investigate the CT and MRI manifestations and clinical features of liver fluke granuloma. Methods A retrospective analysis was performed for the clinical and imaging data of 5 patients with pathologically confirmed liver fluke granuloma who were hospitalized in The First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University from January 2010 to September 2015. Results Liver fluke granuloma had slightly low density on CT plain scan, as well as a slightly low signal on T1 weighted images and a slightly higher signal on T2 weighted images of MRI plain scan. Three-phase contrast-enhanced CT scan showed delayed enhancement with mild dilatation of the intrahepatic bile duct, and normal vessels ran through the lesion. Conclusion Liver fluke granuloma is a rare disease in clinical practice. A history of eating raw fish, delayed enhancement on three-phase contrast-enhanced CT scan, and normal vessels running through the lesion all contribute to the diagnosis of liver fluke granulomas.

fasciola hepatica； granuloma; tomography, X-ray computed； magnetic resonance imaging

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.08.028

2017-02-10；

2017-04-05。

黄璐(1980-)，女，主治医师，主要从事慢性肝病的临床研究。

陆力坚，电子信箱：lulijiannet@163.com。

R532.23

A

1001-5256(2017)08-1548-04