郑 晓， 孙 波 译， 胡 冰 审校

(第二军医大学附属东方肝胆外科医院 内镜科， 上海 200438)

《2017年亚太共识：良性胆道狭窄的内镜处理》摘译

郑 晓， 孙 波 译， 胡 冰 审校

(第二军医大学附属东方肝胆外科医院 内镜科， 上海 200438)

胆汁淤积； 胰胆管造影术， 内窥镜逆行； 共识

良性胆道狭窄(benign biliary stricture, BBS)的主要治疗目标是缓解胆道梗阻、保持长期胆管通畅及维护肝脏功能。内镜下治疗已成为大多数BBS的一线治疗方法，经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)扩张胆管狭窄段并联合胆道支架置入治疗可起到较好的胆道引流效果。内镜下干预的有效性、治疗成功率及后果与BBS的特异病因、是否选用了恰当的内镜治疗技术、附件和支架有关；一些新技术也被开发出来以进一步提高内镜治疗的疗效。为此，亚太ERCP联盟(APEC)制订了这一共识意见与指南(以下简称为“共识意见”)，旨在为BBS的内镜下处理提供更好的临床决策支持并规范相关的内镜诊疗技术。

1 研究方法

共识意见首先由中国的内镜专家经过详尽的文献收集与分析后撰写初稿，通过电子邮件的方式交由APEC中来自8个国家与地区(中国、美国、日本、韩国、泰国、印度、中国台湾及中国香港)，共20位ERCP领域专家进行首轮评议、讨论与修改，再通过召集几乎所有专家对这一共识意见进行“面对面”的现场讨论与修改，对共识意见中所有22条推荐意见进行了现场投票并最终定稿。共识意见采用了苏格兰校际指南网络分级审查小组制订的证据等级评分系统(表1)对每一条推荐意见的临床研究证据水平及专家推荐等级进行了评估，所有推荐意见均需得到超过80%的专家成员投票“完全支持”或“部分保留的支持”后方可确立。

表1 证据水平及推荐等级的定义

2 总则

2.1 病因学

(1)BBS的病因众多，最常见的是外科术后胆管损伤与慢性炎性狭窄(2++，B)。

BBS的病因不同，常由胆道外科术后损伤、慢性胰腺炎和慢性胆管病变(如原发性或继发性硬化性胆管炎等)所引起(表2)。胆囊切除术和肝移植是手术相关性胆道狭窄最常见的病因。肝移植术后胆道狭窄的发生率约为10%～40%，最常见的是胆道吻合口狭窄。胆囊切除术所引起的BBS主要是术中胆道的直接损伤所致，其发生率约为0.5%且不受腹腔镜胆囊切除技术的提高所影响。导致BBS的非手术相关病因中，慢性胰腺炎相关的胆道狭窄通常位于胆管远端，往往由于胰腺组织纤维化及胆管周围组织的钙化而较为顽固。由于病因各异，BBS的临床表现与胆管梗阻的程度及起病时间相关，治疗效果也因其病因、发病机制及其对治疗的反应不同而呈现多样化。

表2 BBS的病因

2.2 诊断

(2)BBS的诊断需慎重结合病史回顾、断层影像学及内镜检查结果进行综合判断，推荐行胆管细胞学检查或活组织检查并结合长期临床随访加以确诊(1+，A)。

胆道狭窄良恶性的鉴别诊断仍然具有挑战性，确诊需要结合病史回顾、实验室检查、腹部断层影像学检查及其他先进的胆管影像检查技术。详尽的病史回顾有助于对胆管狭窄的鉴别诊断。断层影像学检查与超声内镜是胆道狭窄首选的初诊检查方法，而ERCP下组织获取和超声内镜引导下细针抽吸活组织检查是唯一可提供细胞组织学诊断的途径。ERCP胆管细胞刷检和(或)经乳头胆管活组织检查诊断胆道狭窄的特异度较高，而敏感度却较低。因此，当刷检细胞学检查和经乳头胆管活组织检查结果不明确时，需应用其他技术(包括荧光原位杂交、超声内镜引导下细针抽吸活组织检查、胆管内超声、经口胆道镜和共聚焦显微内镜等)以提高诊断率。另外，还需要临床随访至少6个月以上且无恶性进展证据以支持良性狭窄的诊断。

(3)ERCP术前需行非侵入性影像学检查[如磁共振胰胆管造影(MRCP)和(或)多排螺旋CT]，其可在ERCP术前提供有用的诊疗路径及明确诊疗计划(1++，A)。

腹部影像学检查技术(如磁共振成像、计算机断层扫描和腹部超声)被广泛用于胆道梗阻的诊断中。MRCP作为一种非侵入性检查方法，能提供如同胆管造影一样的高质量胆管成像，已被越来越多地应用于胆道狭窄的ERCP术前评估。BBS在MRCP上通常表现为规则、对称的短节段性狭窄，而恶性狭窄通常表现为不规则、非对称的长节段性狭窄(尤其≥14 mm时)。荟萃分析表明MRCP评估肝移植术后胆道狭窄具有较高的敏感度和特异度。当非侵入性影像学检查无法辨明胆道狭窄的性质时，若条件允许，则可在ERCP术前同步行超声内镜检查，有助于提供更多的诊断信息。2.3 内镜治疗的作用

(4)对于大多数内镜可到达十二指肠主乳头的BBS患者而言，ERCP是首选的介入治疗方法(2++，B)。

BBS的治疗目标是通过手术或非手术[如经内镜和(或)经皮介入]的方法获得胆管的长期通畅。长期随访研究显示内镜治疗BBS安全、有效、微创且可重复进行，在大多数BBS中是缓解胆道梗阻的首选治疗方案。标准的内镜治疗技术包括采用气囊或探条扩张狭窄段胆管并继以置入多根塑料支架，但塑料支架需定期更换，疗程长达12个月以维持胆管通畅。全覆膜自膨胀式金属支架(fully covered self-expanding metal stent, FCSEMS)置入的安全性和成功率高、置入方便且内镜治疗次数较少，正成为一种可接受的治疗BBS的方法，可替代塑料支架治疗或作为多根塑料支架治疗失败后的补救方法。经皮胆道介入适用于手术后胃肠解剖结构改变或内镜无法到达十二指肠乳头(如Roux-en-Y胃旁路手术和胆肠吻合术史者)而无法行内镜治疗者，手术治疗则可用于胆管完全截断或内镜和经皮介入失败者。

2.4 术前准备

(5)术前预防性抗生素治疗应有选择的用于部分患者，如复杂的肝门部胆管狭窄、肝移植术后和原发性硬化性胆管炎(PSC)患者(1++，A)。

胆管炎和败血症是ERCP的常见并发症，胆道狭窄患者行ERCP术后菌血症的发生率较非胆道狭窄者高。传统认为，术前预防性应用抗生素能降低ERCP相关的感染性并发症的发生。然而，早期一篇纳入了5项RCT研究的荟萃分析显示,ERCP术前预防性抗生素治疗并不能显著降低胆管炎和菌血症的发生率。因此，在未经筛选的患者中不推荐于ERCP术前常规应用抗生素。胆管引流不完全与ERCP术后感染风险的增加相关，常见于存在复杂的、胆管多发性狭窄的情况下(如肝移植术后胆道狭窄和PSC)。由于长时间的器械交换操作(如刷检细胞学、活组织检查、气囊扩张、胆道镜和胆管内超声检查)，PSC患者较非PSC患者ERCP术后胆管炎的发生率更高。对胆道梗阻进行充分引流是降低ERCP术后胆管炎的根本。因而，对胆道梗阻且预期胆管引流不充分者推荐预防性抗生素治疗，抗菌谱应覆盖胆道菌群，如肠道革兰阴性菌、肠球菌和假单胞菌。

2.5 胆管插管

(6)以导丝超选并通过胆管狭窄需要内镜操作医师及其助手具备一定的操作技巧并选用合适的导管及导丝(4，D)。

运用导丝成功地行胆管深插管对确保胆管入路极为重要，也是治疗性ERCP的先决条件。在困难胆管插管方面已经开发了许多不同的技术(如乳头开窗术、双导丝插管法、胰管内支架置入辅助导丝引导的胆管选择性插管以及胰管支架置入后预切开术)，这些技术有助于胆管的选择性插管。然而，尝试以导丝通过良性胆管狭窄段仍存在着挑战，这取决于梗阻的严重程度及部位。虽然缺乏对比性研究，在尝试以导丝通过狭窄段时最常用的仍然是标准的0.035英寸亲水导丝；对严重和复杂的胆管狭窄则可能需选用直径更细、操作性更佳(如0.025、0.021和0.018英寸)、先端部成角或直头的导丝。另外，当传统方法无法使导丝通过良性胆管狭窄时，可能需要采用一些其他技术(如球囊充盈后拖曳法、Spyglass胆道镜辅助的导丝插入法)，但应避免蛮力操作以防止形成假道或胆道穿孔。

2.6 狭窄扩张

(7)在处理严重的BBS时常需要以柱状气囊或探条逐级递增式扩张，但在胆管外科术后早期阶段行扩张时应极其谨慎(4，D)。

在处理存在严重纤维化改变的良性胆管狭窄时，往往需要对狭窄段行内镜下逐级递增式扩张并置入多根塑料支架。狭窄的扩张可选用气囊或者探条，对较紧的狭窄常需要行气囊扩张。扩张气囊在X线透视及导丝引导下置于狭窄段后，建议维持充分扩张30～60 s或直至X线透视下狭窄段的腰部消失。然而，对胆管外科术后早期(4周以内)出现的胆管狭窄应避免行强力扩张以减少胆管撕裂和继发胆漏的风险。此外，术后早期胆道狭窄处常伴有胆漏发生，亦应避免过度扩张该狭窄段。

(8)BBS单行柱状气囊扩张而不继以后续支架置入治疗与狭窄的高复发率相关(1++，A)。

气囊扩张后置入胆道支架对大多数BBS而言是一种广泛应用的治疗策略，取得了极好的长期疗效。肝移植术后吻合口狭窄单纯行气囊扩张的复发率较高，而气囊扩张后置入单根或多根支架可维持管腔的通畅性。在慢性胰腺炎所致胆管狭窄中，胆道扩张后置入多根10F的塑料支架并定期更换，疗程达到12个月，狭窄缓解率可高达90%。唯一不同的是，PSC相关性的狭窄只需单纯行狭窄扩张，扩张后支架置入并未发现有额外的益处。

2.7 支架置入

(9)并列放置多根塑料支架最长至1年、采用逐次递增置入的支架数量或一次性置入尽可能多数量的支架，已成为目前大多数BBS的标准治疗方案(1++，A)。

维持胆管长期通畅是BBS处理的主要目标，扩张狭窄段后并列置入多根大管径塑料支架是BBS的标准治疗方案，其长期疗效不亚于甚至优于手术，而致病率则更低。这一策略适用于非肝门部的肝外胆管良性狭窄、内镜能到达十二指肠乳头且愿意接受多次内镜治疗的患者。

(10)非覆膜自膨胀式金属支架不应被用于治疗BBS或不明性质的胆道狭窄(4，D)。

放置覆膜自膨胀式金属支架在技术上较为简单且能防止组织长入支架内部或包埋支架，治疗成功后也易于从胆管内取出。相较于FCSEMS而言，非覆膜或部分覆膜自膨胀式金属支架在放置一定时间后，活性组织可通过网眼长入支架腔内并可能导致支架被包埋，从而使其无法经内镜下拔除。虽然近期有文献报道在支架内叠放覆膜金属支架有助于取出非覆膜自膨胀式金属支架，但仍不推荐应用非覆膜自膨胀式金属支架治疗BBS或不明性质的胆道狭窄。

(11)在BBS(如肝移植术后胆管吻合口狭窄)的治疗中，置入FCSEMS与置入多根塑料支架相比，疗效相似，但所需的治疗次数更少，支架所需留置的时间更短(1++，A)。

在部分BBS患者中，放置覆膜自膨胀式金属支架可替代多根塑料支架置入术。RCT研究显示FCSEMS治疗的总费用较多根塑料支架更低而性价比更高，且具有相同的狭窄缓解率，而操作次数及其相关不良事件的发生更少。由于肝门部狭窄对内镜下支架治疗的反应相对较差，且覆膜自膨胀式金属支架越过肝门部胆管分叉时可能会妨碍未置入支架的对侧胆管的引流，故建议覆膜自膨胀式金属支架仅适用于非肝门部BBS。胆囊炎也是当采用FCSEMS治疗胆囊在位的BBS时所需要担心的另一个问题。对于BBS而言，覆膜自膨胀式金属支架最佳的留置时间仍未确定。最近发表的研究结果显示在肝移植术后胆管吻合口狭窄中置入FCSEMS约6个月可达到理想的疗效，而慢性胰腺炎或胆囊切除术后引起的胆管狭窄则支架需要留置的时间更长。

(12)为提高FCSEMS的疗效，应尽可能采取措施预防支架移位(2++，B)。

相对于非覆膜或部分覆膜自膨胀式金属支架而言，FCSEMS能有效防止组织长入支架腔内，但支架移位也经常发生，影响了其疗效甚至可能引发严重的不良事件。采用FCSEMS治疗的BBS患者中，足够的支架在位时间且无支架移位与狭窄缓解密切相关。研究显示FCSEMS内置入双猪尾塑料支架进行锚定,相对于单纯置入FCSEMS而言是一种简单、安全、有效的治疗策略，可显著降低支架移位率并延长支架在位时间。有文献报道了一种新型的、支架近端带有锚定侧翼的FCSEMS，其支架移位率与普通支架相比更低(0 vs 33%，P=0.004)。

2.8 经皮介入

(13)ERCP失败后需采用经皮胆管穿刺行“对接”技术或胃肠改道术后内镜无法到达十二指肠乳头时，经皮胆道引流可能是有用的方法(2++，B)。

ERCP是BBS的首选治疗方法。若存在胃流出道梗阻、十二指肠支架在位或手术解剖结构改变者(如Roux-en-Y肝空肠吻合术)，则内镜常无法到达主乳头。在此情况下，经皮经肝胆管引流术可替代ERCP，避免手术治疗。相较于手术而言，经皮经肝胆管引流术后行狭窄的气囊扩张是一种微创、安全、有效的治疗选择，患者术后恢复快且并发症少。经皮经肝放置可回收的覆膜金属支架是治疗BBS可行的方法且具有满意的短期或中期疗效。

2.9 外科手术

(14)在胆管完全截断或被结扎而ERCP治疗失败的部分病例中，外科手术是一种有效的治疗选择(2++，B)。

胆管完全截断或被结扎是肝胆手术的一种严重并发症。当胆道完全梗阻或被结扎时，内镜或经皮治疗不能有效地重建生理性胆汁引流，需采用手术进行修复。手术干预亦适用于内镜处理无效的或难治性BBS患者，尤其是慢性胰腺炎或肝移植术后非吻合口狭窄者。一项前瞻性的随访研究发现，慢性胰腺炎伴胰头实质钙化者采用标准内镜治疗的失败风险较其他慢性胰腺炎患者增加了17倍，该类患者可能最终需手术治疗以获得较好的长期疗效。相似的是，肝移植术后非胆管吻合口狭窄较吻合口狭窄患者的内镜引流成功率更低，部分患者最终需再次行肝移植。

2.10 创新技术

(15)一些新技术(如磁铁压迫胆管再通术、胆管射频消融术和胆管内生物可降解支架置入术)在部分经传统内镜或经皮介入治疗失败者中可能具有潜在的应用价值(3，D)。

严重的BBS中，传统的经内镜或经皮胆道介入治疗可能无法获得成功，一些新技术，例如磁铁压迫胆管吻合术，已被用于作为补救治疗方法，一些个案报道或病例系列报道显示了其治疗的安全性和有效性。有研究报道应用直径2.4 mm的小磁铁治疗肝移植术后胆管吻合口完全梗阻获得了较满意的疗效。Hu等应用胆管内双极射频消融术伴或不伴胆道支架置入，所有9例难治性BBS患者的胆道狭窄在治疗后短期内均有明显改善，且无显著并发症；随访12.6个月中仅有1例患者出现胆管再狭窄。Mauri等报道了应用生物可降解胆道支架治疗难治性术后胆道狭窄(中位随访16.5个月)，所有10例患者的胆道狭窄均得到缓解且无狭窄复发。上述新型技术在未来BBS的处理方面、尤其当传统非手术治疗失败时具有一定的应用前景。然而，仍需更多的大规模随机研究进一步证实这些新技术治疗的有效性、安全性及长期预后。

3 特殊病因导致的BBS

3.1 肝移植术后

(16)ERCP治疗是胆管吻合口狭窄和局灶性非吻合口胆管狭窄患者的一线治疗方法，尽早采取内镜下治疗效果更佳(1+，A)。

肝移植术后胆道狭窄的发生率为4%～43%。内镜治疗是胆管吻合口狭窄的一线治疗方法。近年来，覆膜自膨胀式金属支架逐渐被应用于胆管吻合口狭窄的治疗。然而，肝移植术后超过6个月发生的胆管吻合口狭窄较6个月内发生者需更长时间的ERCP治疗。局灶性非吻合口胆管狭窄位于吻合口近端至少5 mm以上，特征性地表现为肝内外胆管多发性狭窄，常反复形成胆泥或胆栓。相对于较早期发生的局灶性非吻合口胆管狭窄(肝移植术后1年内发生)，迟发性局灶性非吻合口胆管狭窄(肝移植术后超过1年发生的)更多见于外周胆管分支。不同于胆道吻合口狭窄，局灶性非吻合口胆管狭窄常与缺血事件相关，对内镜治疗的反应相对较差，常需要反复行内镜下胆管狭窄扩张、长期留置支架，成功率较低(40%～81.8%)，且狭窄复发率较高。

3.2 外科手术损伤

(17)内镜下胆道支架置入是治疗外科术后胆管狭窄的有效方法，远期疗效满意且与外科修复的疗效具有可比性(2+，C)。

胆囊切除术导致胆道损伤的发生率为0.5%，手术是胆囊切除术后胆管狭窄的治疗选择，尤其对于胆管完全梗阻者。内镜下行胆管狭窄扩张、继以置入多根大管径塑料支架(每3个月更换1次直至1年)已成为一种手术的替代疗法。回顾性研究显示手术和内镜治疗胆囊切除术后胆管狭窄的成功率相似。

3.3 慢性胰腺炎

(18)采用FCSEMS治疗慢性胰腺炎相关性BBS可获得较好的狭窄缓解率(1++，A)。

由于内镜治疗较手术而言创伤性更小，在除外恶性肿瘤的情况下，内镜治疗是慢性胰腺炎相关性胆总管狭窄的首选初步处理方法。然而，内镜下治疗慢性胰腺炎相关性胆总管狭窄较治疗其他类型的BBS更为困难，尤其当存在慢性胰腺炎合并胰腺组织钙化时。胆管内多根塑料支架置入被推荐用于解除胆道梗阻，而覆膜自膨胀式金属支架由于其直径较大，治疗所需次数更少而越来越多地被应用于治疗慢性胰腺炎相关性远端胆管狭窄。

3.4 原发性硬化性胆管炎(PSC)

(19)在PSC患者中，对良性狭窄与胆管癌进行鉴别诊断极为重要但具有挑战性(2++，B)。

PSC是胆管癌的危险因素之一。荟萃分析显示，在PSC患者中内镜下胆管细胞刷检发现胆管癌的特异度高达97%，但敏感度仅为43%。因此，一些新技术，如胆道镜下活组织检查、刷检细胞学的原位荧光杂交检测和探头式的共聚焦激光显微内镜已被应用于临床，可能会提高胆管恶性病变的诊断敏感度。目前，经乳头胆管组织取检结合原位荧光杂交检测被推荐用于良恶性胆道狭窄的鉴别，尤其适用于细胞学诊断不明确者。胆道镜可直视下观察胆管上皮的病变，引导对胆道狭窄进行活组织检查；若结合窄带成像技术可增加对可疑病变的诊断率。另外，胆道镜也可结合探头式的共聚焦激光显微内镜对胆管上皮进行观察。有限的研究资料提示在PSC患者中，探头式的共聚焦激光显微内镜诊断肿瘤的阴性预测值较高。

(20)对有症状的且存在胆管主要节段狭窄的PSC患者，建议行ERCP胆管狭窄柱状气囊或探条扩张治疗，也可同时行短期支架置入治疗(2++，B)。

PSC特征性地表现为胆管进行性纤维化改变伴胆管多发性狭窄，可导致黄疸、胆管炎、肝功能恶化和长期生存率降低。由于缺乏随机对照研究，胆管节段性狭窄的最佳治疗方案尚不明确，但越来越多的证据支持对有症状的PSC患者行内镜治疗可有效解除梗阻并维护肝功能。有限的研究数据提示，PSC患者经内镜下对胆管主要节段狭窄行重复治疗后其生存期要长于预期。其他的长期随访研究亦表明对胆管狭窄反复行内镜下气囊扩张和(或)支架植入是安全的，不良事件发生率可以接受(1%～4.3%)。

3.5 IgG4相关硬化性胆管炎

(21)对IgG4相关性胆管狭窄患者而言，ERCP胆道支架置入术可能是非必须的，除非出现严重的梗阻性黄疸或急性胆管炎(2+，C)。

IgG4相关性胆管病变与自身免疫性胰腺炎和其他多系统疾病相关；与其他良恶性胆管狭窄(如PSC和胆管癌)的鉴别较为困难。若对疑诊的患者行激素试验治疗有效，则支持IgG4相关硬化性胆管炎的诊断。一项包括了29例IgG4相关硬化性胆管炎患者的队列研究结果显示，50%以上的患者在治疗后1～2周内即可通过生化检测、MRCP或ERCP评估其对治疗的反应，但肝门部或肝内胆管病变对治疗的反应性较差。对已确诊或高度怀疑IgG4相关硬化性胆管炎的患者而言，皮质类固醇是目前主要的治疗用药且在多数患者中达到了较好的疗效，免疫调节剂和生物治疗亦被报道有效。胆管引流仅适用于存在严重的梗阻性黄疸或急性胆管炎等部分患者，作为皮质类固醇治疗起效前的一种过渡治疗。

3.6 胆肠吻合口狭窄

(22)在有经验的医生中，采用气囊小肠镜辅助行ERCP在治疗外科胃肠改道术后的良性胆管狭窄方面具有可接受的治疗成功率和并发症发生率(1++，A)。

内镜下治疗手术后胃肠结构改变(如Roux-en-Y胃旁路手术、胆管空肠吻合术和胰-十二指肠切除术)的BBS无疑是一个挑战。过去的10年间，单气囊和双气囊小肠镜的应用克服了胆管与胃肠吻合口之间距离所带来的问题。缩短型双气囊小肠镜的工作长度仅为152 cm且与多数ERCP导管兼容，从而更适用于治疗这类患者。

[本文首次发表于Gastrointest Endosc, 2017， 86(1): 44-58]

引证本文：ZHENG X, SUN B, HU B. An excerpt of Asia-Pacific consensus guidelines for endoscopic management of benign biliary strictures (2017)[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(8): 1448-1453. (in Chinese) 郑晓， 孙波, 胡冰. 《2017年亚太共识： 良性胆道狭窄的内镜处理》摘译[J]. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(8): 1448-1453.

(本文编辑：朱 晶)

An excerpt of Asia-Pacific consensus guidelines for endoscopic management of benign biliary strictures (2017)

ZHENGXiao,SUNBo,HUBing.

(DepartmentofEndoscopy,EasternHepatobiliarySurgeryHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200438,China)

cholestasis; cholangiopancreatography, endoscopic retrograde; consensus

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.08.007

2017-04-17；

2017-04-17。

郑晓(1992-)，女，主要从事胆道疾病的内科及内镜诊疗研究。

胡冰，电子信箱：drhubing@aliyun.com。

R657.46

B

1001-5256(2017)08-1448-06