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基于焦点小组访谈法建立自动化外科电子特护记录单的研究

陆欣欣，王晓杰，王杜渐，郭明华

[目的]探讨基于临床需求建立的电子特护记录单自动化功能临床应用效果。[方法]对9名从事临床护理工作的资深护士进行焦点访谈，根据访谈结果设计自动化外科电子特护记录单，并在临床推广使用，比较自动化外科电子特护记录单与手工记录特护记录单书写时间、病历整洁度、内容质控结果。[结果]根据2轮焦点小组访谈结果设计的自动化电子特护记录单在护士记录时间、病历整洁度及内容质控方面优于手工记录(P<0.05)。[结论]电子特护记录单的自动化功能设计节约了护士的记录时间，减少了转抄发生的错误。

随着医院信息化建设的飞速发展，护理记录电子化成为医院信息化发展的重点。护理记录单是医疗文件的重要组成部分，是重要的法律文件，护士手工书写特护记录费事、费力且不能保证数据的准确性和完整性。目前,国内虽报道有应用电子护理病历或电子护理记录的文献，但仍处于点选或简单的计算功能应用[1-3]。为在外科普通病房实现电子特护记录并最大自动化，进一步节省护士时间，减少录入错误，进行电子特护记录功能自动化的相关研究显得尤为重要。焦点小组访谈法目前被广泛运用于临床各个领域[4-8]，能够对研究问题进行深度挖掘。本研究旨在通过焦点小组访谈方法对电子特护记录的自动化功能进行探讨，与医院信息管理系统的工程师共同进行软件开发，最终实现特护记录整个过程的最大自动化，包括表头记录、液体记录、生命体征记录、出入量计算、体温单引流名称和量的记录等，大大节约时间，降低记录错误，从而最大化保障护理安全。……