周飞

宿迁市沭阳县人民医院普外科，江苏宿迁 223600

腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊合并胆总管结石的临床疗效

周飞

宿迁市沭阳县人民医院普外科，江苏宿迁 223600

目的 探究腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊合并胆总管结石的临床疗效 。方法 方便选取沭阳县人民医院普外科自2013年1月—2017年2月收治的38例腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊合并胆总管结石患者纳入实验组研究范围，筛选同期行传统开腹手术的30例患者将其纳入对照组，观察比较两组患者手术、术后恢复及及术后并发症情况。结果 实验组术中出血量为（85.86±13.51）mL，少于对照组的（189.35±13.86）mL；切口长度为（0.80±0.50）cm，小于对照组的（17.93±2.91）cm；术后镇痛药使用率为15.79%、低于对照组的90.00%；肛门排气时间为（1.39±0.88）d、离床时间为（40.01±18.71）h、术后住院时间为（8.04±1.09）d均较对照组的（3.17±1.36）d、（90.07±26.59）h、（14.78±0.91）d短；且实验组术后仅发生2例不良反应，其中1例胆漏，1例胰腺炎，发生率仅为5.26%，显著低于对照组的23.33%，以上对比均差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊合并胆总管结石的临床疗效显著，具出血量少、创口小、术后恢复快、并发症少等优势。

腹腔镜；胆道镜；胆囊合并胆总管结石

胆囊结石是常见的外科胆道疾病，当胆囊结石得不到及时有效治疗，其病情发展过程中小体积结石便可能进入胆总管，临床称之为继发性胆总管结石，有资料统计，胆囊结石后继发胆总管结石的发生率为高达16%[1]；而原发性胆总管结石则是直接在胆总管内形成发展的结石现象，极易引发胆道并发症级联反应，为机体带来更大威胁[2]。因此，该研究中作者对沭阳县人民医院普外科在2013年1月—2017年2月收治的38例胆囊合并胆总管结石患者采取腹腔镜联合胆道镜的治疗方案，并取得显著疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取在沭阳县人民医院普外科就诊的胆囊合并胆总管结石采用腹腔镜联合胆道镜治疗患者，并将其作为实验组，筛选往期行传统开腹手术的胆囊合并胆总管结石患者30例列为对照组。其中实验组男19例，女19例，年龄35～73岁，平均（54.17±16.33）岁，合并恶心呕吐3例，腹痛31例，发热12例，入院时黄疸13例，经CT或MRI明确胆总管结石直径为0.6～2.5 cm，平均（1.68±0.46）cm；对照组男17例，女13例，年龄38～75岁，平均（55.01±16.52）岁，合并恶心呕吐3例，腹痛24例，发热10例，入院时黄疸11例，经CT或MRI明确胆总管结石直径为0.5～2.6 cm，平均（1.70±0.42）cm，两组患者性别、年龄、入院体征、胆总管结石直径等基线资料具可比性（P＞0.05）。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：符合胆囊结石诊断条例及手术指征[3]，符合胆总管结石诊断条例及手术适应证[4]，该研究通过医院伦理委员会，所有患者知情研究内容并签署同意书。

排斥标准：休克患者；妊娠期妇女；神经意识障碍患者；重症胆管炎；药物过敏史；肝胆管结石；结石直径＜1 cm患者；合并其他严重心血管疾病患者。

1.3 手术方法

两组患者均行抗感染、补液等对症治疗，于病情缓解后再择期手术，无急诊手术病例，麻醉方式均为全麻，并行气管插管。对照组行开腹手术，于右肋缘下取手术切口，行顺行行胆囊切除，再行胆总管结石清除，确认无结石残留后放置T管引流[5]。实验组采用腹腔镜联合胆道镜治疗，依据“四孔法”建立气腹并置穿刺套管，而后将腹腔镜置入并对胆囊三角进行解剖，对胆囊与周围粘连组织进行分离，胆囊动脉分离后将其切断，再切断胆囊管，切除胆囊，充分暴露胆总管，于右锁骨中线处操作孔置入胆道镜并探查管内结石，发现结石后直接用钳夹将其夹出，大体积结石可采用气道高压碎石后用钳夹夹出，部分小体积碎石可冲洗排出，确认清石完毕后与胆总管切口处放置T管，并间断缝合，同时将T管自锁骨中线穿刺孔中引出，确认注水后无渗漏情况便可于胆囊三角后方小网膜开口处留置腹腔引流管[6]，并于术后 2～4 d拔出，同时两组患者均于术后4～6周行T管造影，若无结石残余便可拔出T管。

1.4 观察指标

观察两组患者手术相关情况（包括手术耗时、术中出血量、切口长度、镇痛药使用情况）、术后恢复期指标（包括肛门排气时间、离床时间、住院时间）及术后不了反应情况。

1.5 统计方法

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析，手术及术后恢复期相关指标采用(x±s)表示，行t检验，镇痛药使用率及不良反应发生率采用[n（%）]表示，行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较

实验组患者手术耗时间与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05），术中出血量、切口长度及术后镇痛药使用率均显著少于对照组，对比差异有统计学意义（P＜0.05），其中实验组镇痛药使用率为15.79%（6/38），对照组的为90.00%（27/30），差异有统计学意义（χ2=36.963，P＞0.05），见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较（x±s）

2.2 两组患者术后恢复期相关指标比较

实验组患者肛门排气时间、离床时间、术后住院时间具显示少于对照组，对比差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术后恢复期相关指标比较（x±s）

2.3 两组患者术后不良反应比较

该研究中，实验组术后共发生2例不良反应，发生率仅为5.26%，显著低于对照组的23.33%，对比差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术后不良反应比较[n（%）]

3 讨论

腹腔镜作为微创技术日益发达的产物，在临床手术中的使用率十分频繁，适应范围极其广泛，其优越性已十分明确。腹腔镜联合胆道镜是治疗胆囊合并胆总管结石的有效方式，但部分学者仍认为，腹腔镜并不能有效代替医者直接视觉感官，腹腔镜下的组织状态表达形态因受图像放大处理、图像摄取角度的影响，与传统开腹手术直视下的组织形态具差异性，其操作相对精密，医者的经验、操作水平能直接影响手术效果，在一定范围增加了手术的不稳定因素[7]；同时针对部分病例中，病变区域与周围组织进行分离时局限性较突出，部分粘连严重病例仅通过腹腔镜视角很难操作，手术视野相对狭窄[8]。

而该研究中，笔者通过将沭阳县人民医院普外科收治的38例胆囊合并胆总管结石患者行腹腔镜联合胆道镜治疗后发现，实验组患者手术耗时略长于对照组，但对比差异无统计学意义（P＞0.05），这可能与因为腹腔镜手术的操作难度相对较大有关；术中出血量、切口长度、术后镇痛药使用率、肛门排气时间、离床时间、术后住院时间均显著少于对照组，对比差异有统计学意义（P＜0.05），提示腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊合并胆总管结石安全性更高，疗效更佳，患者痛苦更少，笔者分析，这可能与腹腔镜手术创口小有关。手术创口小，不仅使出血量也相对减少，还可减少镇痛药物的使用，王晨等[9]在通过将中国人们解放军第102医院收治的164例胆总管患者分别进行腹腔镜联合胆道镜与开腹手术治疗后也取得与该研究下相似的结果，认为腹腔镜联合胆道镜手术安全性极佳，虽手术操作时间长于开腹手术，但因其创口较小，所有并不增加出血或感染风险，且术后并发症少，而传统开腹手术手术视野虽具一定优势，但术中器官组织暴露与外界接触面显著增加，其感染风险也直线上升。该研究中，实验组术后仅发生2例不良反应，发生率仅为5.26%，显著低于对照组的23.33%，以上对比差异有统计学意义（P＜0.05），且对照组中切口感染及胆道感染病例均多于实验组，进一步提示腹腔镜联合胆道镜安全性更佳，与赵冬雨等[10]的研究结果一致，其研究指出，通过双镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石不仅疗效良好，并发症也相对较少，且具临床推广意义。

综上所述，腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石具安全性佳、术后恢复快、不良反应少等特点，在治疗的基础上最大程度减少对机体解剖结果及生理功能的损伤，值得临床推广，但此中手术方式对术者要求较高，临床中还需不停积累经验，提高术者操作水平。

[1]王会斌.双镜联合微创保胆取石术与腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石的临床疗效比较[J].医学临床研究,2014, 31(10):1967-1969.

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[3]叶军锋,吴新民,张柏茁,等.《2016年欧洲肝病学会临床实践指南:胆石病的预防、诊断和治疗》推荐意见[J].临床肝胆病杂志,2016,32(8):1446-1449.

[4]欧洲内镜外科协会.欧洲内镜外科协会关于胆总管结石诊断和治疗的临床应用指南[J].腹腔镜外科杂志,2008,13 (3):270.

[5]于江涛,黄强,王军,等.腹腔镜胆道探查术与传统开腹手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床价值比较[J].安徽医科大学学报,2012,47(5):615-616.

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[7]章志军,王波,黄俊伟,等.腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石52例临床疗效观察[J].中国医药导刊, 2012,14(8):1321-1322.

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[9]王晨,陶文雅,徐韦,等.腹腔镜联合胆道镜与开腹手术治疗胆总管结石临床对比研究[J].中国普通外科杂志,2013, 22(2):230-232.

[10]赵冬雨,成丽娅,沈宏,等.腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床应用研究[J].中国普外基础与临床杂志,2013,8(7):126.

Clinical Curative Effect of Laparoscope Combined Choledochoscope in Treatment of Gallbladder and Choledocholithiasis

ZHOU Fei

Department of General Surgery,Shuyang People’s Hospital,Suqian,Jiangsu Province,223600 China

ObjectiveTo study the clinical curative effect of laparoscope combined choledochoscope in treatment of gallbladder and choledocholithiasis.MethodsConvenientselection 38 cases of patients with gallbladder and choledocholithiasis admitted and treated in our hospital from January 2013 to February 2017 were selected as the experimental group,while 30 cases of patients with traditional laparotomy surgery at the same period were selected as the control group,and the operation and postoperative recovery and postoperative complications were compared between the two groups.ResultsThe intraoperative bleeding amountin the experimentalgroup was less than thatin the controlgroup[（85.86±13.51）mL vs(189.35±13.86）mL, and the cut length was shorter than that in the control group,[（0.80±0.50）cm vs（17.93±2.91）cm],and the use rate of postoperative analgesic drugs was lower than that in the control group (15.79%vs 90.00%),and the anus exhaust time,time to leave bed and length of stay after surgery were shorter than those in the control group,[（1.39±0.88）d, （40.01±18.71）h,（8.04±1.09）d vs （3.17±1.36）d,（90.07±26.59）h,（14.78±0.91）d],and there were 2 cases with adverse reactions after surgery in the experimental group,including 1 case with biliary leakage and 1 case with pancreatitis,and the incidence rate was only 5.26%,which was obviously lower than thatin the control group,(23.33%),and the difference was statistically significant（P< 0.05）.ConclusionThe clinical curative effect of laparoscope combined choledochoscope in treatment of gallbladder and choledocholithiasis is obvious with less bleeding amount,small wound,rapid recovery after surgery and few complications.

Laparoscope;Choledochoscope;Gallbladder and choledocholithiasis

R657

A

1674-0742（2017）06（c）－0070-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.18.070

2017-03-30）

周飞（1980-），男，江苏沭阳人，本科，主治医师，研究方向:肝胆，胃肠。