刘丽骏孙凯蒋伟文

阿司匹林对口腔NNIS 0级手术术后出血影响的Meta分析*

刘丽骏孙凯蒋伟文

目的：用循证医学的方法来评估单独口服阿司匹林的患者对口腔NNIS0级手术术后出血情况的影响。方法：检索Pubmed及万方数据库，收集并筛选2007年1月1日至2016年12月31日期间的关于阿司匹林对口腔NNIS 0级术后出血情况影响的临床试验，并进行Meta分析。结果：共检索出98篇文献,经过筛选对纳入的5项研究进行Meta分析发现，口腔NNIS 0级手术前不停用阿司匹林对患者术后30min的出血情况无显著影响(相对危险度(odds ratio,OR)=1.23,95%可信区间(confidence interval,CI):0.90-1.68,p=0.211)。结论：低剂量(≤150mg/d)口服阿司匹林患者在口腔NNIS 0级手术前不需要停用药物。

阿司匹林；循证医学；口腔NNIS 0级手术；术后出血

口腔NNIS 0级手术是指按照美国医院感染监测系统中的“手术风险分级标准”中的手术风险为0级的口腔手术,主要包括拔牙术、口腔小型肿瘤切除术、口腔颌面部活体组织检查术等口腔门诊手术，目前根据我国卫生部颁布的《医疗机构手术分级管理办法(试行)》的《手术分级目录(2011年版征求意见稿)》中的意见,口腔一级手术均属于口腔NNIS 0级手术。

阿司匹林是一种目前最常使用的抗血小板聚集药物，它能抑制血小板释放反应，抑制血小板聚集，已成为临床上预防脑卒中、心肌梗死等心脑血管疾病的主要药物之一。

国内外对于长期口服阿司匹林的患者在口腔NNIS 0级手术操作前是否需要停药未有明确的指南规范。虽然有些临床医生会在患者口腔NNIS 0级手术操作前停用口服阿司匹林，但也有研究显示低剂量口服阿司匹林(75-100mg/d)的患者若不停药并不会造成潜在出血，另外相比潜在出血情况，停用阿司匹林还易造成更多急性冠心病的不良事件[1]。目前，对于长期口服阿司匹林的患者在口腔NNIS 0级手术操作前是否需要停药以及具体的停药时间都尚存在争议。

我们通过对国内外的临床对照试验进行Meta分析，探讨以循证医学为基础口腔NNIS 0级手术操作前是否停用阿司匹林的必要性和影响。

1.材料与方法

1.1 检索策略检索Medline和万方数据库2007年1月1日至2016年12月31日的中、英文文献。英文检索式为“(aspirin OR acetylsalicylic acid OR anticoagulants)AND(tooth extraction OR oral surgical procedures OR operative OR dentistry OR NNIS0OR oralbiopsy)AND(thromboembolism OR thrombosis OR complication OR risk OR hemorrhage OR bleeding OR adverse event OR adversereaction)”。中文检索式对应为“(拔牙或口腔外科手术或NNIS 0或牙科或牙科手术或口腔活检)和(阿司匹林或乙酰水杨酸或抗凝剂或抗凝药)和(出血或危险或不良事件或并发症或安全性)”。同时采用手工检索相关参考文献。

1.2 文献纳入及排除标准纳入标准：①研究类型：临床对照试验(设有对照组)。②研究对象为口腔NNIS 0级手术患者的术后出血情况。③干预措施：观察组为术前不停用阿司匹林患者；对照组为从未使用抗凝药物患者，其他治疗措施与观察组一致。④观察指标：观察术后出血。排除标准：对照设置不当的试验；除阿司匹林外同时联用其他抗血小板或抗凝药物的试验；对术后出血事件未提及的试验；重复发表的文献。

1.3 文献质量评价对文献进行质量评价，文献选取流程见图1。提取文献中的基本资料包括研究分组情况，病例研究数量和干预措施以及出血时间指标和病例数。

图1 Meta分析流程图

1.4 统计学方法采用相对危险度(odds ratio, OR)来评价不停用阿司匹林对出血时间的影响，各效应量均以95%可信区间(confidence interval,CI)表示(检验水准α=0.05)。Stata SE11.0录入相关资料数据，进行分析。

2.结果

2.1 文献检索结果通过检索Medline和万方数据库共初筛到98篇文献，通过阅读摘要，剔除87篇文献。进一步阅读全文后，纳入文献为6篇[2-7]。但由于其中1篇文献[2]其研究术后出血时间节点无法与其它文献统一,故剔除。最终符合纳入标准进行Meta分析的文献5篇，包括1篇英文文献和4篇中文文献。

2.2 统计分析结果纳入Meta分析的文献观察组(不停用阿司匹林)共涉及896例和对照组(从未服用阿司匹林)共涉及1648例，详见表1。报道术后30分钟时出血的观察组中共有94人，对照组共113人。通过森林图分析显示,观察组和对照组术后30min时出血情况无显著差异，其中OR=1.23, CI:0.90-1.68,p=0.221(图2)。

另外，4篇文献[3-6]报道了术后24小时出血情况，其中3篇文献中的观察组和对照组在术后24小时均无出血，仅其中1篇文献[3]结果显示术后24小时后有出血情况，观察组和对照组的出血人数分别为1/310和4/575。

表1 纳入研究的基本情况

图2 阿司匹林对口腔NNIS0级手术术后30min出血情况影响的Meta分析

3.讨论

应用Meta分析的方法，通过对口腔NNIS0级手术患者术后出血的临床试验报道的文献进行分析后，得出的结论是长期低剂量(≤150mg/d)服用阿司匹林的患者无需在口腔NNIS 0级手术前停药。

Meta分析是指用统计学方法对收集多个研究资料进行分析和概括，以提供量化的平均效果来回答研究的问题。其优点是通过增大样本含量来增加结论的可信度，是文献的量化总数[8]。我们全面收集了近10年的国内外相关文献，得到Meta分析的结果。但仅有5篇非随机对照试验被纳入Meta分析，试验对于手术内容及术后出血的时间节点选择也有一定偏差。今后研究中如能有更多的随机对照试验，则能得到可信度更高的meta分析结果。另外如能统一评价标准，也将利于研究间的横向与纵向比较分析。

多数研究显示口服阿司匹林的患者和从不服用阿司匹林患者在口腔拔牙术后的出血概率没有差异[2][9]。另外有研究提示小剂量的阿司匹林有利于骨代谢、促进骨整合作用，并不是种植牙的禁忌症[10]。若停用常规使用的阿司匹林，将可能反而造成心血管意外的概率升高[11]。有指南支持在皮肤手术前可以继续使用有治疗必要的阿司匹林[12]。当然也有其他领域研究提示需要在术前停用阿司匹林，有泌尿科医师提出建议在术前5-10天停用阿司匹林[13]。

美国胸科医师协会为正在接受抗凝或抗血小板治疗的择期手术患者的抗栓治疗管理提供了推荐，协会提出对于正在接受阿司匹林治疗且伴有血栓栓塞中危或高危因素的患者，若拟行非心脏手术，建议手术期间继续服用阿司匹林，而不需要在术前7-10天停药(推荐级别：2C级)[14]。目前循证医学的证据分类和推荐级别应用最广的是牛津大学循证医学分级系统，推荐等级最高的为1A，为随机对照的系统评价，根据该分级系统，当口服剂量≤150mg/d的患者在进行NNIS 0级手术前无需停用阿司匹林，该结论的推荐级别为2A。

[1]Al-Harkan AM,Al-Ayoub GA.Should antiplatelet and anticoagulant medications be discontinued before minor oral surgery procedures?[J].Journal,2012,78(1):1-4

[2]Brennan MT,Valerin MA,Noll JL,et al.Aspirin use and post-operative bleeding from dental extractions[J].J Dent Res,2008,87(8):740-744

[3]Girotra C,Padhye M,Mandlik G.Assessment of the risk of haemorrhage and its control following minor oral surgical procedures in patients on anti-platelet therapy:a prospective study[J].Int J Oral Maxillofac Surg,2014,43:99-106

[4]王文英,崔念辉,王恩博.阿司匹林对老年人拔牙术后出血影响的临床观察[J].中华口腔医学杂志,2013,48(5):262-265

[5]马赫,刘桂红.120例长期小剂量应用抗血栓药物患者拔牙术后出血的临床观察[J].北京医学,2016,38(3):280-281

[6]刘逢佳,区跃坚.阿司匹林对老年人拔牙术后凝血影响临床观察[J].浙江中西医结合杂志,2015,25(3):298-300

[7]陈全,姜霞.长期应用阿司匹林患者不停药拔牙术后局部止血情况观察[J].中华口腔医学杂志,2013,48(s1):50-52

[8]段春波,高超,姚慧卿,等.我国主要老年医学期刊发表的Meta分析文献质量评价[J].中华老年医学杂志,2014,33(3): 321-324

[9]Krishnan B,Shenoy NA,Alexander M.Exodontia and an-tiplatelet therapy[J].Oral Maxillofac Surg,2008,66(10): 2063-2066

[10]张冉冉,吕亚林.抗栓药物对骨整合的影响[J].口腔颌面修复学杂志,2016,17(3):184-187

[11]Jeske AH,Suchko GD;ADA Council on Scientific Affairs and Division of Science;Journal of the American Dental Association.Lack of a scientific basis for routine discontinuation of oral anticoagulation therapy before dental treatment [J].J Am Dent Assoc,2003,134(11):1492-1497

[12]Sporbeck B,Georges Bechara F,H fner HM,et al.S3 guidelines for the management of anticoagulation in cutaneous surgery[J].J Dtsch Dermatol Ges,2015,13(4):346-356

[13]Ellis G,John Camm A,Datta SN.Novel anticoagulants and antiplatelet agents;a guide for the urologist[J].BJU Int, 2015,116(5):687-696

[14]Douketis JD,Spyropoulos AC,Spencer FA,et al.Perioperative management of antithrombotic therapy:Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis,9th ed:American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice [J].Chest,2012,141(2 Suppl):e326S-350S

The effect of aspirin on postoperative bleeding in patients undergoing oral NNIS 0 stage surgery A Meta-Analysis

LIU Li-Jun,SUN Kai,JIANG Wei-Wen(Department of Oral Mucosal Diseases,Ninth People’s Hospital,Shanghai Jiao TongUniversitySchoolofMedicine,ShanghaiKeyLaboratoryofStomatology&ShanghaiResearchInstituteofStomatology; National Clinical Research Center of Stomatology,Shanghai 200011,China)

Objective:To evaluate bleeding status of oral surgery with National Nosocomial Infection Surveillance risk index of 0(NNIS 0)in patients on oral anticoagulated aspirin therapy using meta-analysis system.Methods:The PubMed and Wanfang databases were searched.Eligible studies were randomized controlled trials(RCTs)and controlled clinical trials on postoperative hemorrhage of continuation of aspirin before oral NNIS 0 surgery published from January 1,2007 to December 31,2016.Results:A total of 98 articles were retrieved and five studies were included in meta-analysis.The results showed no significant difference between patients on aspirin therapy and no oral anticoagulated therapy when postoperative bleeding were observed at 30 minutes(OR=1.23,95%CI:0.90-1.68,p=0.221).Conclusions:We recommend not stopping use aspirin(≤150mg/d)before oral NNIS 0 surgery.

aspirin;evidence-based medicine;oral NNIS 0 surgery;postoperative hemorrhage

R782.05

A

1672-2973(2017)04-0228-04

2017-02-17)

上海市科学技术委员会基金资助(项目编号：15ZR1424700)国家自然科学基金(项目编号：81671036)

刘丽骏上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔黏膜科·上海市口腔医学重点实验室单位/上海市口腔医学研究所，国家口腔疾病临床研究中心主治医师上海200011

孙凯上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔黏膜科·上海市口腔医学重点实验室单位/上海市口腔医学研究所，国家口腔疾病临床研究中心住院医师上海200011

蒋伟文通讯作者上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔黏膜科·上海市口腔医学重点实验室单位/上海市口腔医学研究所，国家口腔疾病临床研究中心主任医师上海200011