林锦信，赖水青，董豪坚，陈红梅，罗建方

（广东省心血管病研究所广东省人民医院（广东省医学科学院），广州510100）

·论著·

住院糖尿病患者周围动脉疾病危险因素及临床特点分析

林锦信，赖水青，董豪坚，陈红梅，罗建方

（广东省心血管病研究所广东省人民医院（广东省医学科学院），广州510100）

目的探讨住院糖尿病患者周围动脉疾病的主要危险因素及临床特点。方法选择609例糖尿病患者测定踝臂指数（ankle arm index，ABI）。ABI≤0.9的184例患者纳入糖尿病周围动脉疾病组，0.9＜ABI≤1.3的425例患者纳入糖尿病非周围动脉疾病组。比较两组患者年龄、性别、临床特点。对糖尿病周围动脉疾病危险因素进行非条件Logistic回归分析。结果病例组原发性高血压（高血压）、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、脑血管疾病、糖尿病肾病、糖尿病神经病变、足部溃疡、高尿酸血症的患病率及吸烟患者比例明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。184例糖尿病周围动脉疾病患者中79.89%无临床症状，3.26%间歇性跛行；14.67%足部溃疡，2.17%足部坏疽。单因素非条件Logistic回归分析提示年龄、病程、高血压、糖尿病周围神经病变、糖尿病肾病、冠心病、脑血管疾病、足部溃疡、尿酸、肌酐、纤维蛋白原、卵泡雌激素、黄体生成素、尿白蛋白肌酐比值和下肢动脉B超动脉粥样硬化为糖尿病周围动脉疾病的危险因素（P＜0.05）。多因素非条件Logistic回归分析提示，年龄、收缩压、足部溃疡以及纤维蛋白原等是糖尿病周围动脉疾病的危险因素（P＜0.05）。结论住院糖尿病周围动脉疾病患者大多无明显临床症状，易合并高血压、糖尿病肾病、糖尿病神经病变、冠心病、脑血管等疾病，临床上应重视糖尿病周围动脉疾病筛查及危险因素控制。

糖尿病；周围动脉疾病；危险因素；相关性

糖尿病周围动脉疾病（peripheral artery disease，PAD）狭义概念就是糖尿病下肢动脉疾病，疾病特征是动脉狭窄或阻塞逐渐引起肢体血液供应不足。在2010年完成的我国18岁以上成人流行病学调查表明，中国成人糖尿病估计患病率为9.7%［1］，PAD和糖尿病相关，大约有30%PAD患者是有糖尿病的。糖尿病患者约20%30%会出现PAD，其中伴糖尿病足的有40%，但诊断率很低。糖尿病PAD病程超过5年，大约4%患者需要截肢，20%患者出现非致命性心血管事件（心肌梗死或猝死），而且30%出现死亡。每年非外伤性截肢患者中，糖尿病患者约占50%，截肢患者5年生存率类似一些最致命癌症［2］。因此，识别糖尿病PAD的高危因素，控制高危因素尤为重要。目前国内、外PAD无创、快捷诊断方法是踝肱指数（ankle arm index，ABI）。同时，国际研究表明PAD高危因素为吸烟、原发性高血压（高血压）、血脂异常、肥胖、饮酒、种族、高半胱氨酸、C反应蛋白、纤维蛋白原、慢性肾脏病、性别、年龄等。但是，国内对PAD的研究明显缺乏，更是缺乏大规模的高危因素流行病学调查。本研究旨在筛选出住院糖尿病PAD主要危险，识别糖尿病PAD的高危人群，总结糖尿病PAD患者临床特点。

1资料和方法

1.1一般资料

纳入对象为2013年1月至2015年12月在广东省人民医院内分泌科住院治疗并行ABI检查的糖尿病患者。根据ABI结果分为两组。病例组糖尿病PAD患者184例，年龄（69.8±13.0）岁，男81例，女103例。对照组糖尿病非PAD患者425例，年龄（67.7±13.0）岁，男225例，女200例。糖尿病诊断标准按1999年世界卫生组织颁布的标准，依据中国2型糖尿病防治指南（2013年版）ABI≤0.9诊断为糖尿病PAD［糖尿病PAD诊断标准：（1）患者明确诊断为糖尿病；（2）查ABI检查≤0.90］，为避免假阴性，剔除ABI＞1.3的患者。排除标准：糖尿病急性并发症、感染，或合并其他严重原发性疾病的患者；下肢外伤、手术或水肿的患者；患有大动脉炎、血栓性脉管炎及雷诺病的患者。

1.2方法

采用美国Summit Doppler Systems，Inc公司生产的多普勒血流探测仪进行ABI测定。患者仰卧位保持安静休息15 min，测量上臂和踝部（胫后动脉或足背动脉）的收缩压，用患侧踝动脉收缩压的最高值除以双侧肱动脉收缩压中的最高值，即为患者左、右肢体的ABI，取低值为该研究对象的ABI。0.9＜ABI≤1.3患者为非 PAD 组，ABI≤0.9患者为PAD组，为避免假阴性，剔除ABI＞1.3的患者。记录研究对象年龄、性别、体质量指数（body mass index，BMI）、糖尿病病程、吸烟史、血压［高血压诊断标准为收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa］、糖化血红蛋白（hemoglobin A1C，HbA11C）、总胆固醇（total cholestrol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholestrol，LDLC）、高密度脂蛋白胆固醇（highdensity lipoprotein cholestrol，HDLC）、肌酐（creatinine，Cr）、甲状腺功能、睾酮、雌激素、黄体生成素、卵泡雌激素、尿白蛋白肌酐比值、是否足部溃疡及下肢动脉B超结果。

1.3统计学分析

运用SPSS 20.0统计软件对数据进行统计分析。所有计数资料以［n（%）］表示，采用χ2检验。计量资料以（）表示，采用t检验。对于危险因素分析，采用单因素及多因素非条件Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组基线资料比较

病例组和对照组年龄、体质量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组病程、身高和最高收缩压比较，差异有统计学意义（P＜0.05），相见表1。

2.2两组并发症发生率比较

病例组高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、脑血管疾病、糖尿病肾病、糖尿病神经病变、足部溃疡、高尿酸血症的患病率及吸烟患者比例明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；184例糖尿病PAD患者中无临床症状患者占79.89%，有临床症状37例，间歇性跛行占3.26%；足部溃疡占14.67%，足部坏疽占2.18%，详见表2。

表1 糖尿病PAD组与非糖尿病PAD组基线资料比较［±s］

表1 糖尿病PAD组与非糖尿病PAD组基线资料比较［±s］

注：与对照组比较，*P＜0.05

组别n年龄/岁病程/个月身高/cm体质量/kg最高收缩压/mmHg病例组184 69.8±13.0 146.3±107.9*159.3±9.0*61.8±13.1 168.3±25.3*对照组421 67.7±13.0 90.8±83.5 162.3±8.9 64.1±12.9 148.8±27.5

2.3糖尿病周围动脉疾病危险因素Logistic回归分析结果

单因素非条件Logistic回归分析提示年龄、病程、性别、高血压、糖尿病周围神经病变、糖尿病肾病、冠心病、脑血管疾病、足部溃疡、肌酐升高、尿酸、纤维蛋白原、尿白蛋白肌酐比值、卵泡雌激素、黄体生成素和下肢动脉B超结果提示动脉粥样硬化为糖尿病PAD的危险因素，见表3。多因素非条件Logistic逐步回归分析结果提示，年龄、收缩压、足部溃疡以及纤维蛋白原等是糖尿病PAD的危险因素（P＜0.05），见表4。

表2 两组并发症发生率比较 ［n（%）］

表3 单因素非条件Logistic回归分析结果

3讨论

糖尿病患者诊断PAD表明已经出现全身性动脉粥样硬化，意味着心血管事件风险和死亡风险增加，早期识别和治疗糖尿病PAD可以提高患者生活质量、避免残疾、降低死亡风险。ABI具有价廉、简单、可重复性高、无创性和特异性强的优点，常被用于下肢动脉疾病筛查。文献报道ABI敏感性达到95%，特异性达到99%。国内、外多部指南建议ABI≤0.90被定义为ABI异常诊断PAD可接受的截点［34］。

表4 多因素非条件Logistic回归分析结果

目前国外研究表明PAD可能危险因素有吸烟，糖尿病，高血压，高脂血症，肥胖，嗜酒，种族，高同型半胱氨酸，C反应蛋白，纤维蛋白原升高，慢性肾脏病，遗传因素，感染性疾病（如腮腺炎、肺炎、慢性支气管炎、消化道溃疡）和社会心理疾病等。与国外相比，国内人群情况如何尚未见有报道。本研究提示年龄、病程、高血压、糖尿病周围神经病变、糖尿病肾病、冠心病、脑血管疾病、足部溃疡、尿酸、肌酐、纤维蛋白原、卵泡雌激素、黄体生成素、尿白蛋白肌酐比值和下肢动脉B超动脉粥样硬化可能是糖尿病PAD的危险因素，但是剔除干扰因素后，只有年龄、收缩压、足部溃疡以及纤维蛋白原等是住院患者糖尿病PAD的危险因素。

众所周知，PAD发病率随着年龄升高而急剧增加，Allison等［9］从美国七个社区收集的数据估计PAD发病率的研究结果表明，男性50岁以前很少发病，80岁及以上发病率就高达20%；年龄、糖尿病持续时间都是PAD发病率升高的高危因素。证据表明人体血管内皮的结构及功能会随着年龄的增长而出现变化，结果导致血管内皮细胞受损，动脉弹性降低；人体血管内舒张血管的活性物质比如一氧化氮等可能合成逐渐下降及加快灭活，而增加缩血管物质的活性，导致血管舒张功能下降；血管内皮细胞的受损同样会加快平滑肌细胞在动脉内壁增生，血小板聚集增多，血管内壁处脂质堆积更明显；导致人体血管内膜变厚，逐渐出现斑块，最终形成血栓。

高血压可以升高血管的剪切力或侧压力，造成血管肥厚，使血管壁弹性下降。高血压使得血管内皮细胞功能受损，血管内皮细胞受损影响了它延缓血小板和单核细胞对血管壁黏附的屏障作用，造成动脉粥样硬化，同时血管内皮细胞受损使成长刺激因子分泌增多而生长抑制因子分泌减少，使得平滑肌细胞增殖和从血管中膜转移到血管内膜［10］。炎症可能是联接高血压和动脉粥样硬化的重要桥梁。当血压升高时，体内血管活性肽（血管紧张素和内皮素1等）可以通过炎症机制导致和加快动脉粥样硬化进程。在以人群为基础的大型研究中已经表明高血压或收缩压升高是PAD发生的独立危险因素［5］。同时，有研究表明收缩压与PAD有关系，舒张压却没有关系［11-12］。Emdin等［13］研究表明，血压中的收缩压每比正常升高20 mmHg，其PAD发生危险率升高60%（危险比值1.63，95%可信区间1.591.66）。

糖尿病患者体内血液处于高凝状态，表现为纤溶功能、凝血和血小板活性的异常。2型糖尿病患者血液里面纤维蛋白原升高，全血黏度中纤维蛋白原起着突出作用。纤维蛋白原可以和血小板上受体结合，导致血小板逐渐聚集，继而血黏度上升，结局是血栓容易形成。血管平滑肌细胞在纤维蛋白原的刺激下出现明显增殖和迁移，代谢产物可以在血管壁沉积，参与动脉粥样斑块的形成。血液纤维蛋白原升高是动脉粥样硬化的重要危险因素［6］。

足部溃疡是糖尿病PAD的高危险因素，所以要预防糖尿病PAD的发生，应尽量避免足部溃疡的发生。具体机制暂不清楚。

但本研究中吸烟和嗜酒不是糖尿病PAD的危险因素，考虑可能与患者为住院患者的局限性，同时可能与部分患者吸烟与嗜酒史不准确有关。

国外报道PAD容易合并冠心病、脑血管疾病、高血压，与本研究基本相同。但糖尿病PAD容易合并糖尿病神经病变和糖尿病肾病的报道比较少。

综上所述，住院糖尿病PAD患者大多无明显临床症状，易合并高血压、糖尿病肾病、糖尿病神经病变、冠心病、脑血管等疾病，临床上应重视糖尿病PAD筛查及危险因素控制。糖尿病PAD的危险因素包括年龄、收缩压、足部溃疡以及纤维蛋白原等，做好危险因素的预防，对减少糖尿病PAD发生和发展有一定的意义。本研究的不足之处：临床分析收集患者均为住院患者，有可能造成分析结果的偏差。使用的PAD诊断标准是ABI，而不是“金标准”下肢动脉造影。

［1］中国2型糖尿病防治指南（2013年版）［J］中国糖尿病杂志，2014，22（8）：242

［2］ARMSTRONG D G，WROBEL J，ROBBINS J MGuest editorial：are diabetesrelated wounds and amputations worse than cancer［J］Int Wound J，2007，4（4）：286287

［3］OLIN J W，ALLIE D E，BELKIN M，et alACCF/AHA/ACR/SCAI/SIR/SVM/SVN/SVS 2010 performance measures for adults with peripheral artery disease：a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Performance Measures，the American College of Radiology，theSocietyforCardiacAngiographyand Interventions，the Society for Interventional Radiology，the SocietyforVascularMedicine，theSocietyforVascular Nursing， andtheSocietyforVascularSurgery（Writing CommitteetoDevelopClinicalPerformanceMeasuresfor Peripheral Artery Disease）［J］J Am Coll Cardiol，2010，56（25）：21472181

［4］ROOKE T W，HIRSCH A T，MISRA S，et alManagement of patients with peripheral artery disease（compilation of 2005 and 2011 ACCF/AHA Guideline Recommendations）：a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines［J］J Am Coll Cardiol，2013，61（14）：15551570

［5］HOOI J D，KESTER A D，STOFFERS H E，et alIncidence of and risk factors for asymptomatic peripheral arterial occlusive disease：a longitudinal study［J］Am J Epidemiol，2001，153（7）：666672

［6］GOSKBIERSKA I，ADAMIEC R，ALEXEWICZ P，et al Coagulation in diabetic and nondiabetic claudicants［J］Int Angiol，2002，21（2）：128133

［7］NGUYEN M T，PHAM I，CHEMLA D，et alDecreased stroke volume brachial pulse pressure ratio in patients with type 2 diabetes over 50 years：the role of peripheral neuropathy［J］Nutr Metab Cardiovasc Dis，2013，23（11）：10931100.

［8］杨彩娴，黄启亚，钟国权，等血清胱抑素C、B型利钠肽、尿微量白蛋白/肌酐比值联合测定在2型糖尿病并糖尿病肾病的应用［J］中国临床研究，2013，26（6）：541542

［9］ALLISON M A，HO E，DENENBERG J O，et alEthnic specific prevalence of peripheral arterial disease in the United States［J］Am J Prev Med，2007，32（4）：328333

［10］ DZAU V J.Atherosclerosis and hypertension：mechanisms and interrelationships［J］J Cardiovasc Pharmacol， 1990， 15（Suppl 5）：S59-S64

［11］ MEIJER W T，GROBBEE D E，HUNINK M G，et al Determinants of peripheral arterial disease in the elderly：the Rotterdam study［J］Arch Intern Med，2000，160（19）：29342938

［12］ SMITH I，FRANKS P J，GREENHALGH R M，et alThe influence of smoking cessation and hypertriglyceridaemia on the progression of peripheral arterial disease and the onset of critical ischaemia［J］Eur J Vasc Endovasc Surg，1996，11（4）：402408

［13］ EMDIN C A，ANDERSON S G，CALLENDER T，et alUsual blood pressure，peripheral arterial disease，and vascular risk：cohort study of 4.2 million adults［J］BMJ，2015，351：h4865

Risk factors and clinical features of hospitalized patients with diabetic peripheral arterial disease

LIN Jinxin，LAI Shuiqing，DONG Hao-jian，CHEN Hong-mei，LUO Jianfang
（Department of Cardiology，Guangdong Cardiovascular Institute，Guangdong General Hospital，Guangdong Academy of Medical Sciences，Guangzhou 510100，China）

objectivesTo investigate the major risk factors for diabetic peripheral artery disease and the clinical characteristics of diabetes patients with peripheral arterial diseaseMethodsWe chosed 609 diabetic patients to determine ankle arm index（ABI），among them，184 patients with ABI≤0.9 were in diabetic peripheral artery disease group，425 cases with 0.9＜ABI≤1.3 were in control groupAge，gender，clinical characteristics were compared between the two groupsRisk factors of diabetic peripheral artery disease were analyzed by unconditioned Logistic regression analysis.ResultsPatients in diabetic peripheral artery disease group had significantly higher prevelances of hypertension，coronary heart disease，cerebrovascular disease，diabetic nephropathy，diabetic neuropathy，foot ulcers，hyperuricemia and smoking rate than patients in control group79.89%patients in diabetic peripheral artery disease group had no clinical symptoms，3.26%patients sufferred from intermittent claudication，14.67%patients had foot ulcer and 2.17%patients had foot gangrene.Single factor unconditioned Logistic regression analysis suggested that age，course of the disease，hypertension，diabetic peripheral neuropathy，diabetic nephropathy，coronary heart disease，cerebrovascular disease，foot ulcers，uric acid，creatinine，fibrinogen，estrogen，luteinizing hormone，follicle urinary albumin creatinine ratio and lower limb artery ultrasound indicating atherosclerosis were risk factors for diabetic peripheral artery disease（P＜0.05）Multi-factor unconditioned Logistic regression analysis indicated that age，systolic blood pressure，foot ulcers and fibrinogen were risk factors for diabetic peripheral artery disease（P＜0.05）Conclusions Most of hospitalized diabetic patients with peripheral arterial disease had no obvious clinical symptoms，but complicatedwith hypertension，diabetes，kidney disease，diabetic neuropathy，coronary heart disease and cerebrovascular disease frequently.We should pay attention to diabetic peripheral artery disease screening and clinical risk factors controlling.

diabetes；peripheral arterial disease；risk factors；correlation

R587.1

A

10079688（2017）04042404

20170417）

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.04.16

林锦信（1982），男，主治医生，研究方向为心血管内科疾病诊治。

罗建方，Email：Luohenry@qq.com